Trastorno depresivo de la personalidad

Psiquiatría Biológica

Por M Hernández Viadel a, C Leal Cercós b, JF Pérez Prieto b

a Servicio de Psiquiatría. Hospital de Sagunto (Valencia).
b Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España.

 

INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo de la personalidad (TDP) tiene una rica tradición histórica y clínica, y ha sido denominado bajo distintos nombres. Descrito por investigadores diferentes desde perspectivas teóricas distintas, se ha se&nti ...

Psiquiatr Biol . 2002;09:200-6.

INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo de la personalidad (TDP) tiene una rica tradición histórica y clínica, y ha sido denominado bajo distintos nombres. Descrito por investigadores diferentes desde perspectivas teóricas distintas, se ha señalado como un constructo clínicamente útil y ha sido utilizado por los clínicos durante décadas. A pesar de su reconocimiento por la psiquiatría europea (Kraepelin, Kretschmer, Schneider, autores psicoanalistas, CIE-9) y su uso por clínicos americanos, este diagnóstico nunca había sido incluido en el DSM1.

La cuestión sobre si el TDP debía ser incluido en el DSM-IV ha sido objeto de un considerable debate. Una revisión de las pruebas disponibles, incluyendo datos empíricos sobre la fiabilidad y la validez del TDP, ha llevado a su inclusión en el apéndice B del DSM-IV, donde se incluyen criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Curiosamente, en la última edición de la CIE (CIE-10) la personalidad depresiva ha desaparecido como entidad independiente y se ha incluido dentro de las distimias. La adición del TDP en el apéndice B del DSM-IV refleja conjuntamente la incertidumbre y la promesa que enmarca este diagnóstico.

En este trabajo se presenta una revisión de la personalidad depresiva, así como aquellos aspectos más importantes relacionados con el concepto del TDP propuesto en el apéndice B del DSM-IV.

AUTORES CLÁSICOS

El concepto de "temperamento melancólico" fue descrito por primera vez por Hipócrates (s. v a.C.) y formalizado más tarde por Galeno (s. ii d.C.) como un exceso de humor frío (bilis negra).

Andrés Velázquez2 (1585), médico gaditano, citando la doctrina de Galeno, publica en 1585 su Libro de la Melancolía, "en el cual se trata de la naturaleza desta enfermedad, así llamada Melancolía, y de sus causas y síntomas". Señala el miedo y la tristeza como características propias de esta enfermedad y describe el tipo de persona predispuesto a padecerla: "Son los hombres magros o delgados, negros y vellosos, y que tienen las venas anchas y espaciosas, son aparejadísimos para que se amontone en ellos, y engendre muchedumbre de este humor melancólico".

Robert Burton3 (1621) escribió Anatomía de la melancolía, que sirvió como guía para el entendimiento de la melancolía en los dos siglos siguientes.

AUTORES ALEMANES

Kraepelin4-5 (1896) considera que hay ciertos temperamentos que son formas atenuadas o rudimentos del estado o forma clínica de la enfermedad, a la que denomina psicosis maníaco depresiva. En la octava edición de su Psichiatrie (1909-1915) comienza a formular un número de personalidades subafectivas, comparables a los criterios actuales de personalidad depresiva. Para Kraepelin todos los trastornos con evidencia de alteración del estado de ánimo ­cualquiera que sea el afecto predominante, irritabilidad, depresión o manía­ son una variante del mismo deterioro básico, y el denominador común de estos trastornos es una disfunción metabólica endógena, en gran medida independiente de influencias externas.

Kretschmer continúa la línea de Kraepelin y denomina personalidad cicloide a un patrón del temperamento que combina cualidades maníacas y depresivas. Para Kretschmer, tanto los trastornos afectivos como la personalidad cicloide están asociados con el morfotipo pícnico.

Schneider6 (1946) acuñó para estas personas el término de "psicópata depresivo" y la característica esencial era un sentido persistente de tristeza. A diferencia de Kraepelin y Kretschmer, este autor considera la personalidad depresiva como una variante extrema de rasgos de personalidad normal, antes que un trastorno afectivo primario. Sin embargo, en línea con la tradición psiquiátrica alemana consideraba central una disposición constitucional innata, y los factores ambientales desempeñan un papel modificador.

AUTORES PSICOANALISTAS

Abraham7 (1924), desde un modelo psicoanalítico, propone que la depresión es el resultado de dirigir los impulsos agresivos contra uno mismo. Las frustraciones en épocas tempranas del desarrollo darían lugar a una forma o "prototipo infantil" de depresión que predispondría a un patrón persistente de experimentar las pérdidas con ansiedad, desesperanza e inseguridad, similar al estado psicológico en que la pérdida fue experimentada por primera vez. De este modo, la personalidad depresiva es establecida y mantenida.

Chodoff8 afirma que la personalidad "predepresiva" se caracteriza por una mezcla de rasgos obsesivos, dependientes y narcisistas, que si se interrumpen provocan un descenso de la autoestima que predispondrá a la depresión.

Kernberg1 describe la personalidad masoquista-depresiva caracterizada por un superego persistente (son callados, sombríos, agobiados, responsables, concienzudos y muy críticos consigo mismos y con los demás), son dependientes (del apoyo, amor y aceptación de los demás) y reflejan una dificultad en la expresión de la agresión. Kernberg destaca varios caminos por los que personas con personalidad depresiva tienen tendencia hacia la depresión: a) cuando su superego persistente fracasa en conseguir las altas metas propuestas; b) porque son dependientes del cariño y el apoyo de los demás, pueden deprimirse cuando son rechazados, y c) porque tienen dificultad en expresar agresividad, pueden introyectar su rabia y llevarles a la depresión.

Simons9, a diferencia de Kernberg, argumenta que la personalidad masoquista y la depresiva son distintas. Los pacientes con trastorno de la personalidad masoquista (no sexual) inconscientemente torturan y chantajean a los demás, provocando su rechazo. Su "rabia interna es externalizada al mundo exterior". En contraste, los pacientes con personalidad depresiva internalizan su conflicto, lo cual les lleva a la autocrítica y el abatimiento en ausencia de provocación de rechazo a los demás.

FORMULACIONES CONTEMPORÁNEAS

A continuación se exponen las propuestas de los autores de la segunda mitad del siglo xx hasta el momento actual.

Tellenbach10 (1961) describe un tipo de personalidad predepresiva que denomina typus melancholicus, y que sería proclive a hacer depresiones monopolares. Esta personalidad se caracteriza por un afán del orden del que deriva "la fijación y el mantenimiento de la vida entre límites rígidos" que difícilmente pueden ser trascendidos. Las relaciones interpersonales se caracterizan por la fidelidad al otro y la evitación de conflictos. Existe un alto desarrollo de la conciencia moral y, por tanto, una gran sensibilidad a la culpa, incluso a la sola posibilidad de ser culpable (Dörr Zegers, 1995).

Watson y Tellegen11,12 describen el temperamento sobre la base de dos dimensiones independientes (modelo de los dos factores). Por un lado, la dimensión del afecto negativo (neuroticismo), que se caracteriza por experimentar un mundo amenazador, un estilo cognitivo negativista, centrándose selectivamente en los problemas, el autoconcepto negativo y la insatisfacción. La otra dimensión es el afecto positivo (extroversión): la persona es entusiasta y confiada, disfruta de la compañía de los demás. El temperamento melancólico se caracterizaría por una puntuación elevada en el afecto negativo y baja en el afecto positivo.

Millon5 desarrolla un modelo de polaridad para la descripción de los trastornos de la personalidad, basado en tres dimensiones: dolor/placer, activo/pasivo, autonomía/dependencia. El prototipo de personalidad depresiva presenta una fuerte representación en los polos de dolor (preservación) y pasividad (acomodación); esto significa, en primer lugar, una sobreimplicación con el dolor y la angustia y, en segundo lugar, que la persona se da por vencida; esencialmente, sucumbe a lo que juzga como inevitable de continuar sufriendo. No intenta evitar la angustia o la desesperación de la vida, las acepta como insuperables.

Millon distingue cinco subtipos de personalidad depresiva en el adulto ya descritos por Kraepelin y Schneider: el depresivo malhumorado, el depresivo narcisista, el depresivo autodespectivo, el depresivo mórbido y el depresivo impaciente

Cloninger14-16 describe a las personas melancólicas como egoístas, inmaduras, reactivas emocionalmente, que perciben la vida como una competición difícil con adversarios hostiles, cargándose de un sufrimiento inevitable. Con frecuencia experimentan emociones negativas de vergüenza, odio y tristeza, y raramente emociones positivas, incluso cuando sucede algo deseable. Considera que este carácter melancólico, también denominado personalidad depresiva, es el más frecuente en depresivos unipolares y distimias.

Akiskal17,18 estudia a pacientes con depresión caracterológica "pura", definida como enfermedad crónica leve de inicio temprano e insidioso. Excluye a aquellos pacientes con depresión de inicio tardío secundaria a una enfermedad afectiva unipolar o no. En función a la respuesta farmacológica, encuentra 2 subtipos, que denominará "distimia subafectiva" y "trastorno del espectro del carácter".

La distimia subafectiva se caracteriza por los siguientes aspectos: respuesta favorable a antidepresivos, latencia REM acortada, historia familiar de trastorno afectivo bipolar o unipolar, historia del desarrollo normal y buen nivel de funcionamiento social. Akiskal19 (1983) concluye que las características de personalidad depresiva observadas en estos pacientes corresponden a una forma atenuada de trastorno afectivo primario. Los rasgos de personalidad asociados a la distimia subafectiva conforman el concepto tradicional de personalidad depresiva.

A diferencia de los rasgos de personalidad depresiva de los pacientes con distimia subafectiva, aquellos con trastorno del espectro del carácter tienen una "mezcla" de rasgos caracteriales "inestables" con características pasivo dependientes, histriónicos, antisociales, borderline o esquizoides1.

Gunderson et al20 (1994) hacen una revisión sistemática de la bibliografía existente acerca del TDP, tanto de la esfera de la psiquiatría descriptiva (alemana fundamentalmente), como psicoanalítica y cognitivo-conductual. Hacen un esfuerzo por incluir características relacionadas con las diferentes áreas en que la personalidad debe ser valorada (estilo cognitivo, autoimagen, actitudes, relaciones interpersonales, conducta), seleccionando 30 características atribuidas a la personalidad depresiva (tabla 1) y desarrollando una entrevista para el diagnóstico de la personalidad depresiva: Diagnostic Interview for Depressive Personality (DID). Esta entrevista servirá de herramienta al grupo de trabajo de los trastornos de la personalidad del DSM-IV para el estudio de campo de la personalidad depresiva. Los componentes de la entrevista están agrupados en cuatro secciones (depresivo/negativista, introvertido/tenso, no asertivo/pasivo, abnegación/masoquismo) como resultado de un análisis factorial de los componentes principales.

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Y CIE

En la novena revisión de la CIE (CIE-9) el carácter depresivo aparece como una entidad diagnóstica independiente, incluida dentro de los trastornos de la personalidad como un subtipo de la personalidad afectiva y está separada de las depresiones neuróticas incluidas en los trastornos neuróticos.

La CIE-10 (1992)21 sigue los principios marcados por los DSM americanos, adscribiéndose a criterios puramente descriptivos y omitiendo implicaciones etiológicas. Términos tales "depresión neurótica" y "depresión endógena" dejan de utilizarse. Así, la neurosis depresiva y la depresión neurótica desaparecen y quedan recogidas dentro de la distimia en el capítulo de los trastornos de humor (afectivos) persistentes. Igualmente notable ha sido la decisión del comité de la CIE-10 de no incluir el carácter depresivo en la lista de los trastornos de la personalidad, incluyendo las personalidades afectivas en una sección dentro de los trastornos del humor (distimia).

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Y DSM

El TDP, aunque nunca ha sido reconocido oficialmente, se ha presentado de diferentes maneras en las sucesivas ediciones de los DSM. En la tabla 2 se presenta de modo esquemático la evolución de las categorías diagnósticas relacionadas con la personalidad depresiva, descrita con más detalle en el texto1.

Las primeras versiones del DSM llevan la marca del pensamiento psicoanalítico. Aunque el DSM-I y el DSM-II no tienen un claro equivalente de la personalidad depresiva, ambos clasifican la depresión no psicótica bajo las neurosis y los trastornos de la personalidad. El DSM-I, publicado en 1952, clasifica la reacción depresiva dentro de las psiconeurosis y la personalidad ciclotímica ­con un subgrupo depresivo­ dentro de los trastornos de la personalidad (tabla 2).

El DSM-II, en 1968, sustituye la reacción depresiva por la neurosis depresiva, y el trastorno de la personalidad ciclotímica fue ahora seguida en paréntesis por la personalidad afectiva. El subtipo depresivo de la personalidad ciclotímica se relaciona con la personalidad depresiva; sin embargo el prototipo ciclotímico tiene implicaciones krestmerianas de continuidad con rasgos hipomaníacos, y el subtipo depresivo fue raramente diagnosticado o incluso discutido en la bibliografía. En la práctica real, fue la neurosis depresiva del DSM-II la que incorporó todas las formas de depresión leve, incluyendo el equivalente de personalidad depresiva.

En el DSM-III la neurosis depresiva fue incluida en el eje I, donde fue denominada trastorno distímico (con neurosis depresiva entre paréntesis) (tabla 2). Este trastorno del eje I incluye todas las depresiones crónicas leves, mezclando variantes afectivas con el propuesto tipo caracterológico. Igualmente significativa fue la pérdida de aquellas categorías del DSM-II que tenían relación con la esencia de la personalidad depresiva de la bibliografía europea. Así, el subtipo depresivo de la personalidad ciclotímica fue retirado, y la personalidad ciclotímica quedó incluida en los trastornos afectivos del eje I, con el nombre de ciclotimia o trastorno ciclotímico.

Los más críticos con el trastorno distímico han sido los mismos que criticaron a su predecesor, la neurosis depresiva, argumentando que es un diagnóstico sobreinclusivo y de extrema heterogeneidad, lo cual fue parcialmente corregido por el DSM-III-R. La distimia presenta una superposición difusa con los trastornos de la personalidad y una inclusión tácita de las depresiones crónicas leves con rasgos caracterológicos. Consecuentemente, varios autores han sugerido que un TDP debe ser separado del trastorno distímico y situado en el eje II del DSM-IV, aunque también se ha reconocido que es necesaria más información empírica para apoyar esta propuesta.

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD EN EL APÉNDICE B DEL DSM-IV

Este apéndice contiene una serie de categorías nuevas y ejes diagnósticos propuestos para estudios posteriores, ya que se considera que todavía no se dispone de la suficiente información como para avalar la inclusión de estas propuestas como categorías oficiales o ejes del DSM-IV.

El TDP es una de esas nuevas categorías diagnósticas que ha sido incluida en el apéndice B del DSM-IV, a la espera de futuros estudios que aporten la información suficiente para avalar o no su inclusión en las categorías diagnósticas oficiales del DSM. Recoge la propuesta formulada por el grupo de trabajo para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (Gunderson, Hirschfeld, Shea, Phillips). En la tabla 3 se presentan los criterios diagnósticos para la investigación de este trastorno, publicados en el DSM-IV23.

RELACIONES ENTRE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEPRESIÓN

Clarificar la relación entre trastornos de la personalidad y síndromes clínicos es importante, ya que del conocimiento de la comorbilidad entre trastornos del eje I y II se pueden derivar notables implicaciones teóricas, clínicas y terapéuticas.

Varios autores, entre ellos Akiskal24, Millon5 y Vallejo22, han enumerado diferentes formas de relación entre trastornos de la personalidad y trastornos afectivos.

La conceptualización de la personalidad depresiva como trastorno afecta a la nosología de los trastornos afectivos y los trastornos de la personalidad, pero cómo puede relacionarse con estos trastornos es una cuestión compleja. Para encontrar un lugar en el esquema diagnóstico estándar, el TDP debería ser relativamente distinto de otros trastornos existentes y llevar información clínicamente útil que, de otro modo, pasaría inadvertida.

Phillips1, en su revisión sobre la personalidad depresiva, describe 6 aspectos de la relación entre depresión y personalidad que considera distintos de un tipo de personalidad depresiva:

1. Rasgos de personalidad premórbida. Se refiere a rasgos comunes de personalidad (como introversión y dependencia) que existen antes y pueden predisponer al desarrollo de un episodio depresivo subsecuente.

2. Rasgos de personalidad posdepresiva (posmórbida). Son considerados secuelas de la enfermedad depresiva (p. ej., resignación e inseguridad).

3. Trastorno de personalidad coexistente con depresión. Desde el DSM-III-R, muchos estudios empíricos han documentado la existencia de trastornos de personalidad entre la población deprimida. La mayoría de estos estudios no explica esta comorbilidad (p. ej., si los trastornos de personalidad predisponen o son el resultado de una depresión).

4. Rasgos de personalidad coexistentes con depresión. Los rasgos de personalidad (opuesto a trastorno) se asocian con la depresión. Tales rasgos (p. ej., aislamiento social, egocentrismo) son también descritos, sin implicar causalidad.

5. Personalidad como modificador de los episodios depresivos (visión patoplástica).

6. Rasgos depresivos normales. Rasgos de personalidad duraderos que conllevan el humor depresivo (p. ej., ser autocrítico o tristeza persistente) son considerados variantes de la normalidad más que formas atenuadas de trastorno afectivo o trastorno de personalidad. Tales rasgos pueden o no predisponer a la depresión.

El TDP difiere de estos 6 conceptos en que es considerado un tipo duradero del carácter o temperamento. Si además existe como trastorno, debería tener las características que definen otros trastornos de personalidad. Éstas incluyen: inicio temprano, disfunción asociada o malestar subjetivo, rasgos estables a través de diferentes situaciones y largos períodos, independientemente del estado sintomático.

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Y DISTIMIA ¿SON TRASTORNOS DIFERENTES?

La posibilidad de que el TDP pueda superponerse excesivamente con otros trastornos fue parte del argumento en contra de incluir este trastorno en el DSM-IV.

El diagnóstico diferencial con la distimia es, sin duda, el punto más polémico a la hora de proponer el TDP como categoría diagnóstica independiente. Mientras para unos autores existen argumentos conceptuales y empíricos que defienden la existencia de ambos diagnósticos, para otros se trataría de conceptos redundantes que describen un mismo fenómeno desde puntos de vista distintos.

McLean y Woody25 consideran que el fenómeno del humor depresivo crónico se describe mejor en un formato rasgo-estado, donde el estado corresponde a la depresión mayor y el rasgo a un humor deprimido crónico y de baja intensidad (distimia). Según Frances26, el TDP es muy fácil de distinguir de la depresión episódica de inicio tardío, pero imposible de separar, en términos descriptivos, del trastorno distímico que también puede iniciarse a una edad temprana, seguir un curso persistente y ejercer un impacto generalizado en la vida de la persona. Para este autor sólo se trata de dos perspectivas del mismo fenómeno.

Ryder y Bagby27 revisan la bibliografía acerca de la comorbilidad entre el TDP y la distimia. Encuentran un promedio del 49% de personas con TDP que también cumplen criterios diagnósticos de distimia (rango que oscila entre el 35 y el 80%). Para estos autores, y otros como Clark y Watson28, una superposición alrededor del 50% es una prueba de no distinción entre el TDP y la distimia.

Phillips et al29,30 defienden una postura diferente de la de los autores anteriores y consideran que la distimia y el TDP son dos categorías diagnósticas diferentes. Proponen que ambas entidades se caracterizan por tristeza e infelicidad; sin embargo, la distimia es una forma leve de trastorno de ánimo y no un trastorno de personalidad. Por tanto, la patología central implica primariamente síntomas afectivos y somáticos. Esto contrasta con el concepto del TDP, que resalta una constelación particular de rasgos de personalidad de la esfera cognitiva, interpersonal e intrapsíquica; además, tiene un inicio temprano (comienzo de la vida adulta) y es crónico, mientras que la distimia puede empezar en cualquier edad y puede remitir. Además, como manifiesta Klein31, hay al menos dos formas por las cuales una persona puede reunir criterios de TDP pero no para distimia: a) no experimenta o no refiere tener un humor deprimido la mayor parte del día, ni de los días durante al menos dos años, y/o b) la ausencia de un número suficiente de síntomas distímicos.

Klein32,33 encuentra en dos estudios que los pacientes con TDP reúnen criterios para distimia con mayor frecuencia que aquellos sin TDP; sin embargo, el TDP y la distimia parecen ser distintos.

Gunderson34 encuentra igualmente, en una muestra clínica de 54 sujetos, que sólo el 35% de las personas con TDP también reúne criterios para distimia según criterios DSM-III, y sólo 16% reúne criterios para la distimia primaria de inicio temprano. Hirschfeld35, en el estudio de campo de los trastornos del ánimo del DSM-IV, obtiene que el 49% de 214 personas con TDP no asocia criterios de distimia. Irastorza36, utilizando la entrevista DID de Gunderson, encuentra que sólo el 44% de las personas con TDP también presenta una distimia.

Estos estudios sugieren que aunque hay una significativa asociación entre distimia y TDP, el grado de superposición es modesto, y la mayoría de las personas con TDP no reúne criterios de distimia. Como afirma Widiger37, una superposición del 50% sugiere que no es excesivamente difícil identificar casos de TDP que fallan en cumplir los casos de distimia.

Por otro lado, Ryder38 y Bagby39, investigadores que se oponen a la diferenciación del TDP como categoría diagnóstica independiente, reconocen en sus últimas publicaciones que los resultados derivados del análisis factorial de los rasgos del TDP y los síntomas de la distimia apoyan la idea que TDP y distimia no son conceptos sinónimos.

ESTABILIDAD DIAGNÓSTICA DEL TDP

El TDP propuesto por el DSM-IV debería tener las características que definen otros trastornos de la personalidad. Una de estas características es que debe ser un tipo duradero del carácter o temperamento, es decir, el TDP debe caracterizarse por rasgos estables a través del tiempo y, por tanto, ser un diagnóstico estable. Tras una revisión de la bibliografía encontramos que Phillips40, con un período de seguimiento de la muestra de un año, Klein y Shih41, con un período de seguimiento de 30 meses, y Kwon42, con un seguimiento de 3 años, encuentran que el diagnóstico del TDP es moderadamente estable (K 0,66 e ICC 0,72) y comparable a la estabilidad diagnóstica de otros trastornos de la personalidad.

En resumen, la información disponible sugiere que el TDP es desde el punto de vista teórico y empírico distinto de otros trastornos del DSM. Con la inclusión del TDP en el DSM-IV se espera que estimule futuros estudios dirigidos hacia cuestiones no contestadas acerca del diagnóstico, como, por ejemplo, su relación con los trastornos del ánimo del eje I y con otros trastornos de la personalidad, si predispone a los trastornos del estado de ánimo o si se trata de un temperamento constitucional "normal" más que un trastorno de la personalidad, e incluso qué tratamientos son efectivos para el TDP.

Con el objetivo de contribuir a la delimitación nosológica empírica del TDP, nuestro grupo de trabajo se plantea realizar una investigación propia para determinar las características del TDP de acuerdo con los criterios del DSM-IV y la comorbilidad con los trastornos del eje I y II. Nos planteamos, igualmente, si se trata de un trastorno que debe ser considerado como una categoría diagnóstica independiente y, si es así, el lugar donde debe ser incluido dentro de los actuales sistemas de clasificación (eje I o II).

 

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