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El trastorno bipolar



¿Qué es el trastorno bipolar?

 

La enfermedad bipolar (también llamada maníaco-depresiva) consiste en una alteración de los mecanismos que regulan el estado de ánimo, de modo que los cambios habituales que experimenta cualquier persona en su tono vital, se acentúan hasta un punto que puede llegar a requerir hospitalización.

Las personas que sufren este problema presentan, durante días, semanas o meses, períodos de pérdida de interés en sus actividades habituales, falta de concentración, intensa apatía (cualquier pequeña tarea o contrariedad se convierte en un escollo insalvable) y alteraciones del sueño y del apetito (tanto en el sentido de aumento como de disminución).

Estos síntomas son comunes a las diversas formas de depresión. Sin embargo, estos pacientes sufren también episodios inversos, en los que se sienten capaces de cualquier cosa, se embarcan en numerosos proyectos, hablan en exceso, gastan el dinero con profusión y se molestan fácilmente cuando se les lleva la contraria. Estas fases reciben el nombre de “manía” o “hipomanía”, según su intensidad.

Algunos pacientes, finalmente, presentan fases mixtas, en las que se entremezclan síntomas de depresión y síntomas de euforia.

Extracto de la página 7del libro ¿Qué es el trastorno bipolar? de Eduard Vieta, Francesc Colom, Anabel Martínez-Arán del Hospital Clinic, Universidad de Barcelona.


00....Sobre el trastorno bipolar

Nursing

...Sobre el trastorno bipolar

Por BECKY LIEN MUNSON a

a Washington School for the Deaf en Vancouver, Wash

 

 

Nursing. 2004;22:42.

MITO:
El trastorno bipolar (TB), también llamado desordenmaníaco-depresivo, es un trastorno mental poco común.

REALIDAD:
El TB es una enfermedad psiquiátrica común que afecta a un número importante de personas. El trastorno se caracteriza por estados emocionales alternos que van desde la manía debilitante hasta la depresión suicida. No obstante, entre los cambios de humor, los pacientes pueden pasar meses o incluso años actuando con normalidad.

 

 

MITO:
La aparición del TB suele llegar a edad tardía.

REALIDAD:
El TB aparece con más frecuencia en los adultos jóvenes (edades comprendidas entre los 20 y los 30 años), aunque puede iniciarse en la infancia o adolescencia.

 

 

MITO:
Los antidepresivos son el tratamiento de elección para el TB.

REALIDAD:
El litio, un fármaco estabilizador del estado anímico, es el fármaco de elección en el tratamiento del TB. El ácido valproico se utiliza como tratamiento alternativo en pacientes que no toleran el litio o presentan una respuesta pobre a éste. Los antidepresivos pueden ser necesarios para tratar brotes depresivos agudos pero deberían evitarse durante la terapia de mantenimiento debido a que pueden desencadenar episodios maníacos. Todos los pacientes que presentan TB deberían someterse a psicoterapia para aprender a controlar la aparición de cambios en el estado emocional; también se recomienda asesoramiento o "councelling" a los familiares.

 

 

MITO:
El TB clásico también se denomina ciclotimia.

REALIDAD:
El TB se clasifica en 3 categorías. El bipolar I (depresión maníaca clásica) es la forma más grave y se caracteriza por episodios maníacos extremos que suelen preceder a períodos de depresión.
El bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos acompañados de, al menos, un episodio hipomaníaco
(un episodio maníaco menos grave). La ciclotimia se caracteriza por un humor fluctuante crónico que implica períodos de hipomanía
y depresión. Estos períodos suelen ser más cortos, menos graves y menos regulares que los que ocurren en el bipolar I y II.

 

 

MITO:
El tratamiento del TB es necesario sólo durante los episodios agudos y graves de depresión o manía.

REALIDAD:
Debido a que se trata de una enfermedad recurrente, el TB debe tratarse con medicación diaria de mantenimiento. Tratar el TB sólo durante las fases agudas puede provocar ciclos más frecuentes de cambios de humor.

 

01.Clasificación de los trastornos bipolares

 

 

Clasificación de los trastornos bipolares


FUENTE: INTERPSIQUIS. 2001; (2)

Pilar Benavent Rodríguez.

Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario La Fe
Valencia (España).

Resumen

          En primer lugar, vamos a realizar una breve reseña histórica sobre el concepto de trastorno bipolar. Posteriormente se hará una exposición de algunas de las clasificaciones existentes en relación con el trastorno bipolar:

 

  •  Emil Kraepelin desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes.

  • ; Clasificación de Klerman, que diferencia seis grupos dentro de los trastornos bipolares. 

  •  El grupo de St. Louis divide los trastornos afectivos en dos grupos: Primarios y secundarios. El objetivo de la creación de esta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación.

  •  Clasificación de Andreasen y Winokur, que separa los trastornos afectivos en primarios y secundarios.

  •  Criterios diagnósticos para la investigación RDC y la versión revisada, creados por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos.

  •  Clasificación Internacional de enfermedades CIE-10: Incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor y los divide en tres grupos, trastorno bipolar, episodios maníacos aislados y la CICLOTIMIA(ésta última dentro del grupo de trastorno del humor persistente.

  •  DSM-IV, divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, depresivos y otros trastornos del estado de ánimo. Los trastornos bipolares, a su vez se clasifican en bipolar I, bipolar II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados.


INTRODUCCIÓN: RESEÑA HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES

          Desde los principios del conocimiento médico se ha utilizado el concepto de manía aunque inicialmente no describiendo una entidad nosológica, sino que servía para describir un estado de agitación y delirio.
Es en el siglo XIX cuando Falret y Baillarger realizan la primera descripción de la enfermedad desarrollando su historia natural. Falret, habla de el trastorno circular, en el que se suceden episodios de manía y de depresión. Baillarger describe su trastorno de doble forma, que se caracteriza por dos periodos, uno de depresión y otro de excitación.


          Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes o demencia precoz. Dentro de las psicosis maniaco-depresivas, señaló el carácter episódico con recuperación intermedia, así como, la historia familiar del trastorno. Kraepelin engloba dentro del mismo grupo las formas unipolares de las bipolares. Establece los criterios para el diagnóstico de:


          Estados maníacos: Los síntomas más representativos son la fuga de ideas, elevación del humor y aumento de la actividad.


          Formas mixtas: Se establecen rasgos de manía y de melancolía, de forma que en los cuadros se suceden rasgos que corresponden a ambas enfermedades, sin que puedan clasificarse en ninguna de ellas.


          Bleuler, concibe la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia como un mismo trastorno, de modo que un enfermo, presenta características predominantemente cercanas a uno o a otro, y un mismo paciente puede estar en diferentes puntos según el momento evolutivo.


          Leonhard en 1957, realiza una gran aportación al diferenciar dentro de los trastornos afectivos las formas bipolares de las formas monopolares. Esta separación aporta importantes ventajas, tanto desde el punto de vista clínico como experimental. Angst y Perris, posteriormente, en diversos trabajos, aportan carasterísticas diferenciales de estos dos grupos, en cuanto a datos evolutivos, epidemiológicos, genéticos, etc.


CLASIFICACIÓN

          La observación y la descripción de los síntomas, evolución y otras características de las enfermedades, nos permite obtener clasificaciones de éstas. La importancia de establecer una clasificación, se debe a la necesidad de ordenar un grupo de enfermedades heterogéneo de modo que esto nos permita un mejor conocimiento del trastorno. El desarrollo de la actividad científica necesita de las clasificaciones para formulación de hipótesis y diseño de experimentos, además, estas clasificaciones requieren también ser confirmadas o no desde un punto de vista científico.


          La obtención de una clasificación aceptada por todos es difícil, pero en el caso de los trastornos afectivos y dentro de ellos los trastornos bipolares ha sido, si cabe, más controvertido. Por ello, a pesar de las múltiples propuestas que se han realizado, todavía no se ha llegado a un consenso y las clasificaciones existentes en la actualidad están en continuo cambio.

Clasificación de Klerman

Divide los trastornos bipolares en seis grupos:


I. Episodios de manía y episodios de depresión.
II. Hipomanía-depresión.
III. Origen farmacológico.
IV. Ciclotímia.
V. Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar.
VI. Manía monopolar.

Clasificación de St. Louis

          Esta clasificación propuesta por un grupo de la Universidad de Washington (1972), divide los trastornos afectivos en dos grupos:

  • Primarios: Son aquellos que no tienen antecedentes de enfermedades psiquiátricas o somáticas.

  • Secundarios: El grupo de trastornos secundarios está formado por los pacientes con antecedentes de algún trastorno físico o psíquico o acontecimientos estresantes psicosociales.


          El objetivo de la creación de ésta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación. Además establecen unos criterios diagnósticos de manía:
A. Euforia o irritabilidad.
B. Al menos tres de los siguientes síntomas:

  • Hiperactividad.

  • Verborrea.

  • Fuga de ideas.

  • Grandiosidad.

  • Disminución del sueño.

  • Distraibilidad.


C. Duración de al menos dos semanas y sin la coexistencia de trastornos psiquiátricos previos.
Feighner, en 1981, propone la siguiente clasificación:

  • Bipolar I con manía.

  • Bipolar II con hipomanía.

  • Manía unipolar.

  • Depresión unipolar con historia familiar de manía.

  • Depresión unipolar con historia familiar de manía.

 

Andreasen y Winokur

          Andersen y Winokur, en1979, clasifican los trastornos afectivos en primarios y secundarios. Los primarios los clasifican en bipolares y unipolares, y éstos últimos en unipolares puros (historia familiar de depresión), no familiares y del espectro depresivo (este último haciendo referencia a pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo, toxicomanías, personalidad antisocial...).

Criterios Diagnósticos para la Investigación (RDC)

          Los RDC (Criterios Diagnósticos y de Investigación), promovidos por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, se describen como una elaboración y una modificación de los criterios de Feighner. Posteriormente, se publica una revisión (RDC-R) muy similares a los de la edición previa. A continuación vamos a exponer los criterios de la edición revisada.
Criterios:


Para la catalogación del trastorno maníaco se deben cumplir los criterios A, B, C, D y E:


          
A. Uno o más periodos distintos de un humor predominantemente elevado, expansivo o irritable. El timismo elevado, expansivo o irritable debería ser parte prominente de la enfermedad, y relativamente persistente, si bien puede alternarse con humor depresivo. No debería ser incluido aquí si aparentemente es debido a uso de drogas o alcohol.


          
B. Si el humor es elevado o expansivo deben hallarse claramente un mínimo de tres de los siguientes ítems; si el humor es únicamente irritable deben hallarse cuatro:

1. Mayor actividad de lo habitual, o bien inquietud física.
2. Más hablador de lo habitual.
3. Fuga de ideas o sensación subjetiva de pensamiento acelerado.
4. Exagerada autoestima y grandiosidad que puede ser delirante.
5. Disminución de la necesidad de dormir.
6. Distraibilidad.
7. Participación en actividades sin valorar las consecuencias que de ellas pueden derivarse.


          
C. El trastorno global es tan intenso que por lo menos se da uno de los siguientes apartados:


1. Es imposible mantener una conversación coherente.
2. Grave incapacidad social, laboral, escolar o familiar.
3. Requiere hospitalización.

          D. los cambios maníacos se mantienen durante una semana o cualquier duración si requiere hospitalización.


          
E. No hay ninguno de los rasgos siguientes que sugieren esquizofrenia, aunque no deben ser valorados si son secundarios al abuso de alcohol y drogas:


1. Ideas delirantes de control o influencia, difusión inserción o robo del pensamiento.
2. Alucinaciones no afectivas de cualquier tipo a lo largo de uno o varios días o intermitentemente a lo largo de una semana.
3. Alucinaciones auditivas, en las que una voz hace comentarios sobre la conducta o pensamiento del sujeto, o bien varias voces hablan entre ellas.
4. Durante más de una semana no ha presentado síntomas maníacos o depresivos pero sí ideas delirantes o alucinaciones.
5. Durante más de una semana el paciente ha estado sin síntomas maníacos prominentes pero con trastornos formales de pensamiento, afecto plano o inapropiado, o conducta gravemente desorganizada.


          Para el diagnóstico del trastorno hipomaníaco, según los RDC,
deben cumplirse los siguientes cuatro criterios:


A. Haber existido un periodo con humor elevado, expansivo o irritable, que debe ser persistente o presentarse con frecuencia, pudiendo alternar con estado de ánimo depresivo, no incluyendo los cambios del humor debidos a alcohol o drogas.
B. Presentar al menos dos síntomas del apartado B para trastornos maníacos, si el humor es expansivo o tres síntomas si el humor es irritable.
C. Estado de ánimo alterado al menos dos días. El diagnóstico es probable si dura de dos a seis días y seguro si dura una semana.
D. No se deben cumplir criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo ni trastorno maníaco.


          Podemos diagnosticar trastorno depresivo bipolar con manía bipolar I si el sujeto ha cumplido alguna vez criterios diagnósticos para trastorno maníaco y para trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.
El trastorno depresivo con hipomanía bipolar II es aquel que cumple criterios de trastorno hipomaníaco y trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)

          Las clasificaciones actuales sobre el trastorno bipolar utilizadas más frecuentemente en clínica son la CIE-10 de la OMS y la clasificación americana DSM-IV cuyo contenido vamos a desarrollar a continuación.

CIE-10


          La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente).


          El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad, bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad. Incluye los conceptos: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva y Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados.


Dentro del apartado F31, esta clasificación diferencia:

  • F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco:Para su diagnóstico es necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.

  • F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.

  • F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

  • F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.

  • F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.

  • F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas picóticos.

  • F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto: Sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la maor parte de la enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.

          El episodio maníaco aislado (F30), caracterizado por la exaltación del humor y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental del individuo es contemplado en un apartado distinto del trastorno bipolar. Si existen episodios anteriores depresivos o maníacos, se debe recurrir al diagnostico de trastorno bipolar. Se clasifica según tres niveles de gravedad en:

  • F30.0 Hipomanía: Exaltación leve y persistente del ánimo (durante varios días seguidos), aumento de la vitalidad y, por lo general, sentimientos de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. EL individuo se vuelve más sociable, hablador, familiaridad excesiva, mayor vigor sexual y una disminución de las necesidades de sueño, sin interferir de forma grave con la actividad laboral o provocar rechazo social. Puede alterarse la capacidad de concentración y atención. No se acompaña de alucinaciones o de ideas delirantes. Debe durar al menos varios días seguidos.

  • F30.1 Manía sin síntomas psicóticos: Exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, acompañado de aumento de la vitalidad y varios de los siguientes síntomas: logorrea, disminución de las necesidades del sueño, optimismo excesivo y en algunos casos proyectos extravagantes, gastar dinero de forma excesiva, etc. En algunos episodios el humor es irritable y receloso más que exaltado. Debe durar al menos una semana y debe ser lo suficientemente grave como para alterar la vida laboral y social de forma más o menos completa.

  • F30.2 Manía con síntomas psicóticos: Es una forma de manía más grave, donde aparecen ideas delirantes con fuga de ideas y logorrea que pueden hacer incomprensible el lenguaje. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden clasificarse de congruentes y no congruentes con el estado de ánimo. La excitación y la actividad física intensas pueden dar lugar a agresiones o violencias.


          La ciclotimia (F34.0), previamente considerada dentro de los trastornos de la personalidad, se incluye en esta clasificación dentro de los trastornos del humor persistentes. Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo con periodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales satisface los criterios diagnósticos de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente. Tiene un curso crónico y no se relaciona con acontecimientos vitales.


          Esta clasificación es más práctica y realista que la edición previa. Se diferencia de ésta por:


1. Diferenciar los episodios únicos de los trastornos bipolares de otros trastornos que presentan múltiples episodios.

2. Considerar la gravedad: en el episodio depresivo y también en el episodio maníaco distingue una forma leve-moderada y otra grave.

3. Incluye la ciclotimia como trastorno del humor persistente, en lugar de como trastorno de la personalidad, ya que estudios familiares han demostrado que existe una relación genética con los trastornos del humor y por que a veces responden a los mismos tratamientos que éstos.

4. Crea una nueva categoría para la hipomanía, que en la CIE-9, estaba incluida dentro de la psicosis maníaco-depresiva, tipo maníaco.

5. La CIE-10 acepta que el inicio de cada episodio pueda estar en relación con situaciones estresantes, mientras en la CIE-9 se excluyen los tipos desencadenados por alguna situación de éste tipo.

6. En el anexo I define los criterios provisionales para el trastorno bipolar II que son idénticos a los del DSM-IV.

DSM-IV
          La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo.

          En los trastornos bipolares de han dividido en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como categorías a parte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el trastorno del humor debido a enfermedad médica.

          Dentro del trastorno bipolar I se diferencia el episodio maníaco único de los recurrentes y dentro de éstos últimos de especifica cómo fue el episodio más reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más episodios depresivos mayores.

          El trastorno bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar I y II tiene gran importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico, genético, evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad. De este modo, en estudios recientes (Schurhoff, F. en 2000; Benazzi, F., en 1999; y Tondo, L., en1998), se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos, así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos afectivos en la familia.
La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacos
Sobre ésta clasificación se añaden unas especificaciones que caracterizan con mayor exactitud el trastorno:

  • Según gravedad: leve, moderado, grave.
    con/sin síntomas psicóticos.

  • Sintomatología acompañante: síntomas catatónicos.

  • Según el curso longitudinal en los trastornos recidivantes:

  • Con/sin recuperación interepisódica.

  • Con patrón estacional.

  • Con ciclos rápidos.

  • Inicio en el postparto.


Criterios diagnósticos

Criterios para el episodio maníaco:


          
A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesario la hospitalización).


          
B. Durante la alteración de estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas ( cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):


1. Autoestima exagerada o grandiosidad.


2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc )


          
C. Los síntomas no cumplen criterios para el episodio mixto


          
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.


          
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento), ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo).


Criterios para el episodio hipomaníaco


          
A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable al menos cuatro días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.


          
B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de lo siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable).


1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc )


          
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.


          
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.


          
E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.


          
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento, u otro tratamiento) o enfermedad médica).

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio maníaco único:


          
A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.


          
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante y un trastorno psicótico no especificado.


Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco:


          
A. Actualmente (o el más reciente) un episodio hipomaníaco.

 

          B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o episodio mixto.


          
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.


          
D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.


Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco


          
A. Actualmente (o el más reciente) un episodio maníaco.


          
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto.


          
C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.


Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar II


          
A. Presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores.


          
B. Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco.


          
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.


          
D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.


          
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/ laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.


Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclitímico

 

          A. Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.


          
B. Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar síntomas del criterio A durante un tiempo superior a dos meses.


          
C. Durante los primeros años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.


          
D. Los síntomas de criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

          E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

          F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Algunas características que presenta la clasificación DSM-IV respecto a su antecesora, el DSM-III-R son:

  • Establece criterios para el diagnóstico de hipomanía, que son, duración de cuatro días, debe ser observable por los demás y no debe causar perjuicio importante o necesitar hospitalización.

  • Introduce los episodios mixtos como una categoría diferente.

  • La separación comentada anteriormente del trastorno bipolar en tipo I y tipo II.


          La clasificación DSM-III-R es una revisión del DSM-III y presenta algunas características diferenciales como son:

  • Realiza un cambio de terminología y sustituye la denominación de t. afectivo por t. del estado de ánimo.

  • Elimina el criterio diagnostico temporal de dos semanas para el diagnóstico.

          A continuación vamos a comparar la última clasificación de la OMS (CIE-10) con la última de la APA (DSM-IV):

  • La CIE-10 utiliza el término trastornos del humor, en cambio el DSM-IV emplea trastornos del estado de ánimo.

  • La CIE-10 considera para la definición de episodio maníaco dos criterios diagnósticos más que el DSM-IV. Éstos dos criterios son relativos a impulsos sexuales, indiscreciones y pérdida de las inhibiciones sociales.

  • En la definición de hipomanía, la CIE-10 incluye como síntomas para el diagnóstico el aumento de energía sexual y el aumento de la sociabilización. El DSM-IV, sin embargo, recoge como síntomas el aumento de la autoestima y la fuga de ideas, además el DSM-IV requiere que el cambio de estado de ánimo sea percibido por los demás.

  • Para el diagnóstico del episodio mixto se establece un criterio temporal en el que difieren las dos clasificaciones: mientras la CIE-10 exige dos semanas de duración, el DSM-IV establece una duración de una semana.

 

 

02. El origen

¿Qué sabemos del origen de los trastornos afectivos bipolares?

El origen del trastorno es del todo orgánico. No sabemos a ciencia cierta todos los componentes biológicos del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones genéticos de herencia.

Las exploraciones de neuroimagen (TAC, Resonancia Magnética) no muestran alteraciones. En cambio sí aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografía por Emisión de Positrones), si bien los hallazgos no añaden información para el tratamiento. Solamente se emplea con fines de investigación

Las características más importantes del trastorno afectivo bipolar son las siguientes:

Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende de alteraciones biológicas del cerebro.
Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un episodio de manía o de hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios.
Requiere tratamiento biológico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con tendencia a las recaídas constantes.

03. Síntomas

Síntomas: La fase maníaca puede durar de días a meses e incluye los siguientes síntomas: Elevación del estado de ánimo pensamientos apresurados hiperactividad incremento de la energía falta de autocontrol Autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales) Compromiso exagerado en las actividades Comportamientos precipitados hacer gastos exagerados incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas promiscuidad sexual Deterioro del juicio Tendencia a distraerse fácilmente Poca necesidad de sueño Se irrita o agita fácilmente Control deficiente del temperamento Estos síntomas de manía se observan con el trastorno bipolar I. En las personas con trastorno bipolar II, los episodios hipomaníacos implican síntomas similares que son menos intensos. La fase depresiva de ambos tipos de trastorno bipolar involucra síntomas muy graves de depresión mayor como: Tristeza permanente Sentimiento de desesperanza, culpa y falta de valor Apatía por las actividades que alguna vez fueron placenteras Trastornos del sueño somnolencia excesiva incapacidad para dormir Trastornos en la alimentación pérdida del apetito y pérdida de peso consumo exagerado de alimentos y aumento de peso Pensamientos frecuentes acerca de la muerte Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones Aislamiento de los amigos Fatiga y desgano Pérdida de la autoestima Existe un alto riesgo de suicidio con el trastorno bipolar y en cualquiera de las dos fases el paciente puede abusar del alcohol u otras sustancias, lo cual puede empeorar los síntomas. Algunas veces, se presenta una superposición entre las dos fases. Los síntomas maníacos y depresivos se pueden presentar simultáneamente o en una sucesión rápida conocida como estado mixto. Signos y exámenes: El diagnóstico del trastorno bipolar implica la consideración de muchos factores y el médico puede efectuar todas o algunas de las siguientes recomendaciones: Observar el comportamiento y el estado de ánimo Elaborar la historia clín

ica, incluyendo cualquier problema médico que se tenga y cualquier medicamento que se esté tomando Preguntarle al paciente acerca de las fluctuaciones del estado de ánimo recientes y el tiempo durante el cual las ha experimentado Preguntarle al paciente acerca de los antecedentes familiares, en particular si alguien de la familia tiene o ha experimentado el trastorno bipolar Llevar a cabo un examen complet

o para identificar o descartar causas físicas de los síntomas Solicitar pruebas de laboratorio para verificar problemas de tiroides o niveles de drogas Hablar con los miembros de la familia para discutir sus observaciones acerca del comportamiento del paciente Nota: el consumo de sustancias psicoactivas puede ser responsable de algunos síntomas, aunque esto no descarta el trastorno bipolar afectivo. La drogadicción también puede ser en sí un síntoma del trastorno bipolar. Fuente: University of Maryland Medical Center

enlace interesante dentro de la web: http://robinsonesurbanos.org/node/985

04. El tratamiento

ATENCION: LA FINALIDAD DE ESTE APARTADO ES EXCLUSIVAMENTE INFORMATIVA. NUNCA TE AUTOMEDIQUES. HAY QUE SEGUIR SIEMPRE LAS RECOMENDACIONES DE UN PROFESIONAL,

Actualmente la enfermedad se puede controlar muy bien con el uso de los fármacos de que se dispone y, en algunos casos, con breves periodos de otros estabilizadores del estado de ánimo, que se tienen que monitoritzar periódicamente.

Es evidente que cada persona es un mundo, y que se han llegado a hacer muchas clasificaciones respecto al Trastorno Bipolar: I, II, Mixto...
Aquí intentaremos dar cuatro pinzeladas a los distintos fármacos que hoy en dia se utilizan para el tratamiento del Trastrono Bipolar.

¿Cuáles són las pautas para tratar el Trastorno Bipolar?

PAUTAS GENERALES

Los objetivos primordiales del tratamiento son: reducir la frecuencia, la severidad y las consecuencias sociales y psicológicas de los episodios bipolares y ayudar al paciente a funcionar de la manera más efectiva posible entre los episodios. En primer lugar, el médico intentará determinar las patologías que pueden haber acelerado el ataque y los problemas médicos o emocionales adyacentes que puedan complicar o interferir en el tratamiento.

Los medicamentos que estabilizan el estado de ánimo reducen la manía y compensan la depresión; son el pilar de la medicación para el trastorno bipolar. Los más comunes son el litio y el valproato. El litio es el mejor medicamento para la manía clásica (caracterizada por la euforia), pero el valproato resulta mejor para la manía depresiva. De hecho, algunos expertos ahora recomiendan un programa que combine litio y valproato como tratamiento para los episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar. Ambas sustancias estimulan la liberación del neurotransmisor glutaminérgico, aunque parece que utilizan mecanismos distintos. Otros medicamentos, como la Carbamacepina (similar al Valproato), los antipsicóticos y las sustancias atípicas, se utilizan solos o combinados de diferentes maneras, dependiendo de la respuesta del paciente a las medicin

as convencionales y el carácter de los episodios (p.e.: si son ciclos rápidos o mezclados). Hay medicamentos adicionales como los antidepresivos, los ansiolíticos y las sustancias experimentales, que se utilizan cuando es necesario. Debe señalarse que los antidepresivos pueden inducir un súbito cambio hacia la manía, y las personas con esta historia terapéutica pueden estar predispuestos al ciclado ráp

ido y requerir un tratamiento más agresivo con combinaciones estabilizadoras del estado de ánimo.

Además de los tratamientos médicos, otros componentes extremamente importantes del tratamiento para los trastornos bipolares y para ayudar al paciente a superar e incluso prevenir la recaída, son las terapias psicológicas y el tratamiento del sueño. Los tratamientos estabilizadores del estado de ánimo para niños y ancianos no han sido definidos con claridad, debido a que estos dos grupos no han sido estudiados en profundidad. Los niños tienen a menudo otras enfermedades, especialmente trastorno de déficit de atención con hiperactividad, que es medicada con estimulantes y puede complicar el tratamiento. Los pacientes deben asumir que, incluso con terapias agresivas, tanto la manía como la depresión son recurrentes en ¾ partes de los casos.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE FASES BIPOLARES CONCRETAS:
Tratamiento de los episodios maníacos:
Los pacientes suelen necesitar hospitalización en los ataques maníacos agudos. Esta necesidad depende de una serie de factores, como el riesgo de suicidio o de dañar a otras personas, y del apoyo social y emocional disponible en casa. Una vez que el paciente está sufriendo un ataque maníaco severo, se debe proceder a medicarle o empezar una terapia electroconvulsiva antes de que se pueda hacer una evaluación completa. Los estabilizadores del ánimo tardan semanas en hacer efecto, por lo que se suelen utilizar otros procedimientos para tratar síntomas agudos como la psicosis, el insomnio y la agitación. Para sedar y calmar al paciente, y para controlar la psicosis o comportamientos violentos, el médico administra un medicamento antipsicótico (también llamado neuroléptico), como el Haloperidol, o los ansiolíticos conocidos como benzodiacepinas, normalmente el Clonazepam (Rivotril) o el Lorazepam (Idalprem). Los neurolépticos pueden provocar numerosos efectos secundarios, especialmente de tipo extrapiramidal, que deterioran el control motriz. Muchos expertos creen que las benzodiacepinas se deberían probar primero. Se pueden combinar con estabilizantes del ánimo, normalmente litio.

Cuando se pasa la fase aguda de los episodios maníacos, se deja progresivamente el neuroléptico o la benzodiacepina, y se continua el tratamiento con estabilizantes. Se están investigando medicamentos alternativos, conocidos como medicamentos atípicos y que ya se usan para la esquizofrenia, para tratar los trastornos bipolares. La Risperidona y la Olanzapina, medicamentos atípicos, están demostrando ser muy eficaces. Un estudio indicaba que la Risperidona era tan eficaz como el litio o el Haloperidol para tratar los síntomas maníacos. Entre estas sustancias, el Haloperidol es el que origina más efectos extra-piramidales. Durante un breve estudio, se añadió el estimulante Metilfenidato (Rubifén) o Dextroanfetamina (Dexedrina) al tratamiento bipolar estándar. Estos medicamentos, que normalmente se prescriben para trastornos de déficit de atención con hiperactividad, resultaron aparentemente eficaces en la disminución de pensamientos fugaces, irritabilidad e ideas de grandeza (aunque no de la psicosis) en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el estudio no fue extenso.

TRATAMIENTO PARA LOS EPISODIOS DEPRESIVOS:
Se suele recomendar para la depresión una combinación de psicoterapia y medicación. Algunos profesionales creen que alrededor de la mitad de los pacientes con episodios depresivos responden al litio en pequeñas dosis. Si no se experimentan mejoras en un plazo de dos a cuatro semanas, se deben añadir antidepresivos al tratamiento; hay que tomarlos con precaución, porque pueden provocar reacciones maníacas y aumentar el riesgo de ciclos rápidos. Los pacientes con riesgo de ciclos rápidos o respuestas maníacas por la toma de antidepresivos deben continuar con los estabilizadores del ánimo, normalmente litio, e intensificar el tratamiento psiquiátrico. Los antidepresivos paroxetina (Seroxat) y bupropión parecen representar un menor riesgo de desencadenamiento de manía que otros antidepresivos, en especial los tricíclicos, que tienen una riesgo más alto de desencadenarla. Cualquier antidepresivo debe ser suspendido gradualmente cuando el estado de ánimo se haya estabilizado durante un mes, y el paciente debe abandonar los antidepresivos si se desarrolla la hipomanía, que es con frecuencia un signo de manía.

Es de cierto interés un estudio que describió una respuesta paradójica en la que se desarrollaron síntomas de manía en algunos pacientes cuando dejaban el tratamiento antidepresivo, aunque también estaban siendo tratados con estabilizantes del estado de ánimo convencionales. El antiepiléptico lamotrigina podría ser útil para los episodios de depresión sin desencadenar manía. El tratamiento anticonvulsivante es de ayuda para los pacientes que no responden a la medicación, y puede salvar la vida alos ancianos con manía grave de inicio tardío. Algunos pacientes desarrollan una profunda depresión, y necesitan mediación antipsicótica. Breves estudios indican que un subgrupo de pacientes responden a la hormona liberadora de Tirotropina, sustancia que regula las hormonas tiroideas.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS MIXTOS Y CICLOS RÁPIDOS:
Hubo un tiempo en que se trataba a los pacientes con ciclos rápidos con un sólo medicamento, pero ahora se suelen combinar tres o cuatro. Los estados mixtos y los cicladores rápidos tienden a ser más resistentes al litio, y por ello el valproato en combinación con otros fármacos es una opción razonable. Otro procedimiento es utilizar primero valproato, seguido de carbamacepina, y después combinar ésta con litio. La nueva sustancia antiepiléptica, la lamotrigina, puede ser efectiva para los pacientes de ciclos rápidos con depresión severa. La Clozapina y otros fármacos atípicos también son útiles para algunos pacientes de ciclos rápidos.

Un mecanismo biológico que toma parte en los ciclos rápidos, es un flujo excesivo de calcio al interior de las células cerebrales; los bloqueadores del canal del calcio, como la nimodipina, ayudan a frenarlo. Se ha demostrado que la nimodipina reduce la hipomanía y que es especialmente efectiva cuando se administra junto a carbamacepamina. También se han utilizado antidepresivos para tratar los ciclos rápidos de polos maníacos y depresivos, pero los expertos han llegado a la convicción de que deberían evitarse o utilizarse con precaución. En algunos casos, el uso de Levotiroxina, derivado sintético de T4 (tiroxina) que es una hormona tiroidea, ha ayudado a estabilizar a los pacientes con ciclos rápidos. La tolerancia a esta hormona está aumentando. La terapia electroconvulsiva puede ser útil en situaciones de emergencia. Se han de evitar las benzodiacepinas, el alcohol, la cafeína, los estimulantes y la exposición a la luz intensa, y se debe intentar que el paciente duerma con normalidad.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
En la mayoría de los pacientes, se produce una recaída tras el tratamiento de ataques agudos, y los pacientes con alto riesgo de recurrencia deberían plantearse someterse a una terapia de por vida. El litio es la medicación principal, aunque muchos pacientes toman valproato, carbamacepina o combinaciones. Por ejemplo, el litio no es tan beneficioso como el valproato para los pacientes que sufren múltiples episodios de manía. De hecho, un estudio del 2000 concluyó que el valproato conseguía un mejor pronóstico que el litio, aunque el estudio tenía limitaciones. La terapia de mantenimiento a base de litio, sin embargo, es todavía la estándar. Cuanto antes se empieza con el litio, mayor es su eficacia. Se está demostrando que las tasas de supervivencia en los pacientes bajo terapia de larga duración a base de litio son comparables a las de la población general, pero, en aquellos que no son constantes en la terapia, las tasas son menores. Afortunadamente, el litio sigue siendo efectivo en los pacientes que interrumpen el tratamiento para después retomarlo, aunque se indicó en un estudio que, para estos casos, es mejor recurrir a combinaciones de medicamentos. También, los pacientes que interrumpen la toma de litio y la retoman más tarde, necesitan hospitalización con más frecuencia que los que son constantes en el tratamiento. Para aquellos que desean dejarlo, se recomienda hacerlo gradualmente (15-30 días) para retrasar la recurrencia.

Las sustancias atípicas Clozapina (Leponex), Olanzapina (Zyprexa) y Risperidona (Risperidal) son eficaces, tanto solas como con litio, como terapias de mantenimiento. Se está comprobando que la terapia electroconvulsiva (TEC) de mantenimento es eficaz para aquellos que no responden a la medicación. En un estudio, se sometió a los pacientes bipolares con episodios recurrentes intratables, a TEC de mantenimiento mensuales durante más de un año y medio. Sin TEC, estas personas pasaban un promedio de medio año en el hospital, sufriendo al menos tres episodios al año; después del TEC, todos los pacientes de ciclos rápidos conseguían una remisión absoluta o parcial.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO:
La información sobre el tratamiento en las mujeres embarazadas con trastorno bipolar sigue siendo muy limitado. En las mujeres que dejan de tomar el litio durante el embarazo, la recurrencia del trastorno bipolar tiene lugar en la mitad, la misma incidencia que en las no embarazadas. Sin embargo, las mujeres con trastorno bipolar corren un riesgo especialmente alto de recurrencia durante el período de postparto; en un estudio, los síntomas recurrían en el 74% de las mujeres tras el parto, y otro 20% fueron hospitalizadas en los 90 días posteriores al parto. El riesgo de estados depresivos o mixtos es particularmente alto. Se ha comprobado que la toma de estabilizadores del ánimo en el momento del parto disminuye este riesgo significativamente, pero estas sustancias acarrean otros peligros.

La toma de medicamentos antiepilépticos como el valproato durante el embarazo, aumenta el riesgo de malformaciones, retrasos en el desarrollo y espina bífida en los niños. Se ha observado una mayor incidencia de defectos cardíacos y otras anomalías de nacimiento en los niños cuyas madres tomaron litio durante los tres primeros meses de embarazo, aunque se está demostrando en estudios recientes que es más seguro para el feto de lo que se creía hasta ahora. Hoy en día, los médicos están casi seguros de poder prescribir litio en el momento del parto sin que esto perjudique a la madre ni al bebé; sin embargo, todavía se recomienda precaución. Las mujeres que están tomando litio no deben amamantar al niño, ya que el litio se acumula en la leche materna.
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Nuevas opciones de tratamiento para los trastornos bipolares.
(New medication treatment options for bipolar disorders.)
FUENTE: ACTA PSYCHOLOGICA. 2004 SEP;110(422):18-33.
T. A. Ketter; P. W. Wang; C. Nowakowska; W. K. Marsh.

Se determinan las nuevas opciones de tratamiento para los trastornos bipolares. Se identificaron los estudios controlados de los nuevos tratamientos para los trastornos bipolares por medio de búsquedas y revisiones automatizadas de los procedimientos científicos conocidos, y se compilaron por categorías farmacológicas.

Principalmente dos categorías de medicaciones, los anticonvulsivos más nuevos y los antipsicóticos más nuevos, están ofreciendo las nuevas opciones de tratamiento para los trastornos bipolares. Los anticonvulsivos más nuevos tienen perfiles psicotrópicos diversos, y aunque no son generalmente eficaces para la manía aguda, pueden tener utilidad para otros aspectos de los trastornos bipolares (e.j. lamotrigina para el mantenimiento o la depresión bipolar aguda), o para las condiciones comórbidas (e.j. gabapentina para la ansiedad o dolor, topiramata para la obesidad, bulimia, dependencia al alcohol, o jaqueca, y zonisamida para la obesidad). En contraste, los antipsicóticos más nuevos aparecen generalmente eficaces para la manía aguda, y algunos pueden probar en última instancia su eficacia en la depresión aguda (e.j. olanzapina combinada con fluoxetina, quetiapina) y el mantenimiento (e.j. olanzapina).

Las investigaciones emergentes se están rindiendo a las nuevas opciones de tratamiento para los trastornos bipolares y las condiciones de comorbilidad.

Para acceder al texto completo es necesario suscribirse en la revista: www.blackwellpublishing.com/journals/acp/

05. Efectos adversos de los antipsicóticos

Los pacientes deben recibir información sobre los efectos adversos antes de comenzar un tratamiento antipsicótico.

Dres. Hamer S y Haddad PM
SIIC
British Journal of Psychiatry 191(Supl. 50):64-70, Ago 2007

Introducción y objetivos

Conocer la variación de la prevalencia y gravedad de los efectos adversos de los diferentes antipsicóticos permite disminuir su incidencia; esto se debe a que los antipsicóticos causan efectos adversos que pueden afectar al paciente de diferentes formas. Una vez que el paciente reconoce la asociación entre la droga y el efecto adverso, es probable que se olvide de tomarla o la abandone totalmente. Muchos pacientes no refieren a sus médicos la falta de adhesión al tratamiento, lo que es desfavorable, ya que puede provocar síntomas crónicos y aumentar el riesgo de recaídas. Esto tiene consecuencias negativas graves que pueden llegar a la hospitalización. En cambio, si el paciente y el médico son conscientes de los efectos del tratamiento pueden implementarse estrategias para minimizarlos. En el presente estudio se evaluaron los efectos adversos asociados con la administración de antipsicóticos y sus consecuencias clínicas.

Métodos

Los datos para la realización del presente estudio se obtuvieron de diferentes fuentes, como estudios clínicos controlados y aleatorizados, naturalísticos y abiertos no aleatorizados. También se incluyó la información obtenida en programas de farmacovigilancia. En todos los casos se tuvieron en cuenta las ventajas y desventajas de cada fuente de información. No obstante, los datos se reunieron para obtener un panorama completo de la tolerabilidad de las drogas antipsicóticas. Por ejemplo, los estudios clínicos controlados y aleatorizados tienen la ventaja de constituir el nivel de referencia para la obtención de información. Sin embargo, en la mayoría se incluye una cantidad de pacientes relativamente baja, su duración es breve y en general se aplican criterios de inclusión y exclusión que limitan la

generalización de los resultados. En cuanto a los estudios naturalísticos, tienen la ventaja de evaluar a los pacientes atendidos en la práctica cotidiana, aunque la recolección de datos no es sistemática, lo que no permite descartar factores de confusión y limita la atribución de causalidades. La farmacovigilancia permite descubrir efectos adversos raros o infrecuentes observados en pacientes con características determinadas. El abandono del tratamiento por razones de seguridad indica que la autorización para su comercialización no garantiza su seguridad y que es necesaria una evaluación continua. No obstante, la farmacovigilancia tiene limitaciones, dado que depende de la participación voluntaria y los efectos adversos son informados en menor medida en comparación con su prevalencia real. Asimismo, la información obtenida puede ser insuficiente y tiene capacidad limitada para confirmar la relación causal entre la droga y el efecto adverso.

Problemas al interpretar datos sobre la tolerabilidad de los antipsicóticos

En muchos estudios controlados y aleatorizados se brinda información escasa sobre los efectos adversos de los fármacos y se destaca más la eficacia de la droga. Además, en general, se evalúan pacientes con psicosis crónica que debieron interrumpir un tratamiento antipsicótico previo, lo que limita la atribución de los efectos adversos a un compuesto determinado. Este problema puede resolverse al incluir pacientes que no recibieron antipsicóticos con anterioridad, pero esto es dificultoso. Otro problema se asocia con los sesgos, dado que en los estudios financiados por la industria farmacéutica pueden informarse los resultados que favorezcan al ente patrocinador. Asimismo, puede observarse sesgo de publicación y de diseño de los estudios; por ejemplo, la inclusión de haloperidol como

comparador activo probablemente se asociará con incidencia de síntomas extrapiramidales significativamente superior a la de la droga evaluada. Esto se debe a que el haloperidol es un agente típico asociado con muy elevada incidencia de extrapiramidalismo. La comparación de los datos obtenidos en diferentes estudios también plantea un problema, ya que las metodologías empleadas con frecuencia son diferentes. En muchos estudios se informan los datos sobre los efectos adversos en términos de cambio medio del valor de un parámetro; por ejemplo, se informa el cambio medio del nivel de prolactina, aunque el valor de estos datos es inferior en comparación con la utilidad de los estudios en los que se comunica la prevalencia de un determinado efecto adverso en una población. Por último, al aplicar los datos obtenidos en un estudio, debe asegurarse que las características de los participantes y de la droga evaluada coincidan con las características del paciente en cuestión y de la droga a administrar.

Perspectiva del paciente

En muchos estudios se enfatiza la cuantificación de un determinado síntoma en lugar de evaluar su efecto sobre el paciente. No obstante, recientemente se verificó el aumento del interés sobre el punto de vista de los pacientes. Al respecto, existen diferentes dominios a evaluar: por ejemplo, la satisfacción del paciente con el tratamiento se encuentra influenciada por diversos factores y no reside sólo en la disminución de los síntomas. La insatisfacción con un tratamiento puede relacionarse con el desempleo, la gravedad de la enfermedad y el índice elevado de readmisiones hospitalarias. Los efectos adversos más molestos para los pacientes abarcan el aumento ponderal, la depresión, el insomnio, la dificultad en la concentración, la sedación y la disfunción sexual. No obstante, en muchos casos, los efectos adversos de los antipsicóticos no se detectan y no son tratados adecuadamente, y los psiquiatras subestiman el malestar que pueden ocasionar. En cuanto a la calidad de vida, existen muchos factores que influyen: los síntomas positivos y negativos, la depresión, los trastornos cognitivos y la hospitalización. En muchos estudios se informó que la calidad de vida de los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos es superior a la de aquellos que reciben agentes típicos. Sin embargo, en el Clinical Antipsychotics Trials of Intervention Effectiveness, el estudio aleatorizado, a doble ciego, independiente y de mayor magnitud sobre la esquizofrenia, no se verificaron diferencias significativas del funcionamiento psicosocial entre los pacientes tratados con agentes típicos y atípicos. Este resultado también coincide con lo informado por el CUtLAAS study, recientemente efectuado. Por último, debe estimarse la opinión subjetiva del paciente sobre la respuesta al tratamiento. Entre los factores que influyen en la respuesta subjetiva se incluye la autocrítica, la experiencia previa con la medicación, las creencias respecto de la salud y la calidad de la relación terapéutica. El Drug Attitude Inventory permite evaluar la aceptación y la tolerabilidad subjetiva de una droga, es decir, la respuesta subjetiva; ésta se correlaciona fuertemente con la adhesión al tratamiento, aunque está afectada por otros factores. Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar la perspectiva del paciente respecto del tratamiento antipsicótico.

Abandono del tratamiento antipsicótico debido a falta de tolerabilidad

En general, al interpretar los estudios se consideran efectos adversos individuales. En general, los pacientes experimentan diferentes efectos adversos, cada uno de los cuales puede ser leve. No obstante, la sumatoria resulta en una carga significativa. Para medir la tolerabilidad general de una droga puede estimarse la proporción de pacientes que abandonan el tratamiento debido a sus efectos adversos. Si bien la tolerabilidad es importante, la mayoría de las interrupciones se debe a la falta de eficacia. Es decir, en comparación con el punto de vista de los pacientes y de sus cuidadores, los profesionales sobreestiman la importancia de los efectos adversos respecto de la adhesión y subestiman la importancia de la eficacia.

Indices totales de interrupción: medición total de eficacia

En el momento de evaluar el empleo de una droga para tratar una enfermedad psiquiátrica, los profesionales y los pacientes deben tener en cuenta la incidencia de efectos adversos y la eficacia del tratamiento. La obtención de un beneficio terapéutico significativo debe evaluarse frente a la aparición de efectos adversos considerables, como sucede al administrar clozapina. Los efectos adversos de esta droga son frecuentes, lo que requiere una evaluación minuciosa del paciente. De todos modos, en general, los pacientes aceptan los efectos adversos debido al nivel alcanzado de control sintomático. Es decir, es útil obtener una medición total de la efectividad de una droga, que debe incluir la medición de la tolerabilidad y de la eficacia del tratamiento. Esto puede lograrse mediante el registro del índice de interrupción total y su comparación frente al abandono por una causa determinada.

Conclusión

Los datos sobre los efectos adversos de los antipsicóticos pueden obtenerse a partir de diferentes fuentes, como los estudios controlados y aleatorizados, la farmacovigilancia y los ensayos naturalísticos. Cada fuente de información tiene sus ventajas y desventajas. La mejor forma de evaluar los efectos adversos proviene de la consideración conjunta de toda esa información. En el futuro, será de utilidad estandarizar el registro de efectos adversos y estudiar el punto de vista subjetivo de los pacientes. Si bien los efectos adversos son importantes, revelan menos interrupciones en comparación con la falta de eficacia. Los índices totales de abandono brindan un parámetro total útil, que incorpora la tolerabilidad y la eficacia y el punto de vista del paciente y del profesional. En la práctica clínica, los pacientes deben recibir información sobre los efectos adversos antes de comenzar un tratamiento antipsicótico y también es necesario evaluar su aparición durante el tratamiento.

07. El impacto emocional de saber que se tiene trastorno bipolar y de admitir la realidad

Cuesta aceptar el diagnóstico.

Miedo, ira,tristeza, culpa, decepción,desesperación... es lo que experimentamos en mayoría cuando nos diagnostican. Tenemos que pasar por el proceso de formarnos una nueva idea de quienes somos, una nueva imagen de nosotros mismos que incluye padecer un trastorno biológico que afecta a nuestro estado de ánimo.

¿Por qué es tan doloroso el período de aceptación?

Aceptar que se tiene trastorno bipolar implica muchas cosas, puede que desde tener que cambiar el rol de la relación con la familia hasta en el trabajo o las relaciones sociales. En muchos casos debemos tomar decisiones para restructurar nuestras  vidas y prioridades, con los consiguientes cambios de imagen que tenemos de nosotros mismos. Conozco a gente que después de haber sido hospitalizada dejó el piso en el que vivía y ha vuelto a casa con sus padres, esto implica afrontar la constante vigilancia y los intentos de controlar su conducta, estas actitudes les hacen sentirse otra vez como a un niño. También se de alguien que había tenido mucho éxito en su trabajo, pero se filtró la noticia de que padecía el trastorno y sus compañeros adoptaron una actitud distinta hacia él. Hay muchos casos en los que, al comunicar lo que les ocurre a los amigos, dejan a alguno por el camino porque éstos argumentan que ya tienen bastante con sus problemas.

Desde luego que las consecuencias de reconocer el TB son infinitamente dolorosas y crean confusión en la mayoría de los casos.

08. Trastorno bipolar y personalidad/opinión

Gran dilema sobre la personalidad y el trastorno bipolar: saber si uno o mas episodios maniacos pueden cambiar la personalidad o el carácter de la persona afectada.

Esta es una cuestión muy complicada. Ciertos estudios parecen indicar que los sucesos muy dolorosos pueden llegar a cambiar radicalmente el carácter de una persona ( “hipótesis de la cicatriz”). Muchas personas con TB sobre todo si han sufrido muchos episodios, sienten que el trastorno,medicación y sicoterapia y los sucesos dolorosos de la vida, han alterado de manera radical su manera de ser. Cuando nos acaban de diagnosticar el trastorno no solemos preocuparnos tanto por los cambios que ello pueda ocasionar en nuestra personalidad, en general nos preocupa más el hecho de cómo actúe la gente y la relación que podamos tener con ella.

Cuando un trastorno como este que afecta al estado de ánimo se arrastra desde hace tiempo (y más cuando no se ha tratado) influye en las actitudes, los hábitos y las relaciones con los demás y exige cambios en la manera de vivir puede que estos sean muy parecidos a cambios de personalidad. Mi pregunta es : si una persona se libera de los síntomas del trastorno durante un largo período de tiempo ¿ volvería a ser cómo antes de que empezara la enfermedad?

Al parecer nadie sabe si el carácter de una persona sufre unos cambios radicales como resultado de un trastorno bipolar muy prolongado. Es posible que lo que parecen cambios de personalidad después de repetidos episodios (como menos sociabilidad o mas agresividad) en realidad sean síntomas depresivos o maníacos que no han desaparecido totalmente después del último episodio importante. Pero de lo que creo que no hay duda es de que la experiencia de estas oscilaciones del estado de ánimo es muy profunda y que puede cambiar la imagen que la persona tiene de si misma y de los demás.

Nur

09. La medicación/opinión

 

Me gustaría abordar con muchísimo respeto el tema del abandono de la medicación. Las cifras varían, pero he leído que en general se acepta que mas de la mitad de las personas que padecen TB dejan de tomar su medicación en algún momento.

Sinceramente, creo que estamos ante un tema muy serio y que no debemos obviarlo.

Hay un porcentaje elevado de afectados que no toman la medicación con constancia y hay otros que dejan de tomarla.

No demos la espalda al tema. Recordemos a todos que la principal razón que nos lleva a desaconsejar el abandono de la medicación es que aumenta el riesgo de recaídas y por supuesto, aumenta el riesgo de suicidio.

En realidad, no seguir una medicación de la manera en que se ha pautado es el factor que mas contribuye por sí solo a que aparezcan nuevos episodios.

Cuando la medicación se suspende de manera radical ,como parece ser que es lo normal, las probabilidades de recaída o de suicidio son mas elevadas que cuando la medicación se abandona gradualmente. Tomemos conciencia de que hay muchas personas que se toman unas vacancioncillas de pastillas, pensando que si empeoran bastará con reanudar la medicación y dejar las cosas como estaban, lo ven así de fácil y sencillo. Y claro, como las consecuencias de suspender la medicación no siempre son inmediatas, la persona puede creerse fuera de peligro y seguir viviendo sin la medicación. Por desgracia, estas buenas sensaciones suelen estar asociadas a una hipomanía que aparece poco después de suspender la ingesta de las pastillitas.

oNormal">Esto lo explica muy bien Chio en el video de presentación de robinsones.

Lo que está claro es que si una persona deja por su cuenta y riesgo de tomar una medicación y después sufre una recaída existe la posibilidad muy real de que luego no responda bien ante ese fármaco al reanudar su toma.

En realidad suspender y reanudar la medicación puede conducir a un patrón de oscilaciones generando episodio tras episodio y los períodos de bienestar entre ellos serán cada vez mas cortos.

Creo que es normal tener dudas y preguntas especialmente acuciantes, y sé que en muchos casos cuando uno se siente bien se plantea el hecho de por qué tiene que medicarse. También se que en otros muchos casos se deja porque la estabilidad significa renunciar a la intensidad de los altibajos que proporciona esta enfermedad. Otros porque no quieren convivir con los efectos secundarios o porque no les hace efecto la medicación YA.

Seamos serios, los estabilizadores no podemos concebirlos como analgésicos que tomamos única y exclusivamente cuando estamos mal y que dejamos de tomar en cuanto nos desaparece el dolor.

Es la misma lógica que aplica mucha gente a un regimen de adelgazamiento, alcanzan la meta, bajan diez kilos y se olvidan de ella, ya no ven razon alguna para seguir la dieta, y no se dan cuenta de que la clave para mantenerse en el peso conseguido es precisamente seguir con ella.

Las personas que padecen trastorno bipolar tienen una predisposición bioquímica que les exige tomar fármacos de una manera constante con fines preventivos en la inmensa mayoría de las ocasiones.

Me gustaría aludir al hecho de que no hay ninguna garantía de que se sufran mas episodios aunque se tomen estabilizadores, antipsicóticos o antidepresivos, o todos juntos o combinados, pero por favor, no olvidemos que las probabilidades de que uno se sienta bien durante períodos mas prolongados y de que las crisis , de tenerlas, sean menos graves son muchísimo mas elevadas. 

 

10.La autoestima


¿Qué es la autoestima?

La percepción valorativa de mi ser, de mi manera de ser, de quien soy yo, del conjunto de rasgos corporales, mentales y espirituales que configuran mi personalidad.

La autoestima se aprende, fluctúa y la podemos mejorar. Es a partir de los 5-6 años cuando empezamos a formarnos un concepto de como nos ven nuestros padres, maestros, compañeros y las experiencias que vamos adquiriendo.

El nivel de autoestima es el responsable de muchos éxitos y fracasos escolares.

Una elevada autoestima, vinculada a un concepto positivo de sí mismo, potenciará la capacidad de la persona para desarrollar sus habilidades y aumentara el nivel de seguridad personal, mientras que un bajo nivel de autoestima enfocará a la persona hacia la derrota y el fracaso.

La autoestima es importante porque nuestra manera de percibirnos y valorarnos moldea nuestras vidas.

En la Adolescencia los mensajes se superponen.

Las personas que valoro me influyen en mí autoconcepto.

Si el concepto personal y social son fuertes no nos interesa tanto el Yo Material y Corporal (los adornos).

En la actual cultura, hay un culto a la belleza, el yo Corporal esta Hipertrofiado.

El yo material es muy importante en la sociedad industrial.
ej. el coche es un signo de poder.

La identidad hay que renegociarla en varios momentos de la vida principalmente en la Adolescencia .

El Autoconcepto no se consolida para siempre se cambia en las diferentes etapas de la vida de una persona.

Etapas de la Vida de una persona:

Cuanto más POSITIVA sea nuestra autoestima:


- más preparados estamos para afrontar las adversidades.

- más posibilidades tendremos de ser creativos en nuestro trabajo

- más oportunidades encontraremos de entablar relaciones enriquecedoras.

- más inclinados a tratar a los demás con respeto.

- más contentos estaremos por el mero hecho de vivir.


Branden, N. Afirma que: " Aparte de los problemas biologicos no existe una sola dificultad psicológica que no esté ligada a una Autoestima Deficiente:


Depresión Angustia Miedo a la intimidad
Miedo al exito Abuso de alcohol Drogadicción
Bajo rendimiento escolar Inmadurez emocional Suicidio etc.

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Actitudes o posturas habituales que indican Autoestima Deficiente

La persona que se desestima suele manifestar alguno de los síntomas siguientes:


Autocrítica rigorista y desmesurada que la mantiene en un estado de insatisfacción consigo misma.

Hipersensibilidad a la crítica, por la que se siente exageradamente atacada, herida; echa la culpa de sus fracasos a los demás o a la situación; cultiva resentimientos pertinaces contra sus críticos.

Indecisión crónica, no por falta de información, sino por miedo exagerado a equivocarse.

Deseo innecesario de complacer, por el que no se atreve a decir NO, por miedo a desagradar y a perder la benevolencia o buena opinión del peticionario.

Perfeccionismo, autoexigencia esclavizadora de hacer "perfectamente" todo lo que intenta, que conduce a un desmoronamiento interior cuando las cosas no salen con la perfección exigida.

Culpabilidad neurótica ,por la que se acusa y se condena por conductas que no siempre son objetivamente malas, exagera la magnitud de sus errores y delitos y/o los lamenta indefinidamente, sin llegar nunca a perdonarse por completo.

Hostilidad flotante, irritibilidad a flor de piel, siempre a punto de estallar aún por cosas de poca monta, propia del supercrítico a quién todo le sienta mal, todo le disgusta, todo le decepciona, nada le satisface.

Tendencias depresivas, un negativismo generalizado (todo lo ve negro: su vida, su futuro y, sobre todo, su sí mismo ) y una inapetencia generalizada del gozo de vivir y de la vida misma.


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Características de la autoestima positiva

1. Cree firmemente en ciertos valores y principios, está dispuesto a defenderlos aún cuando encuentre fuerte oposición colectiva, y se siente lo suficientemente segura como para modificar esos valores y principios si nuevas experiencias indican que estaba equivocada.

2. Es capaz de obrar según crea más acertado, confiando en su propio juicio, y sin sentirse culpable cuando a otros le parece mal lo que haya hecho.

3. No emplea demasiado tiempo preocupándose por lo que haya ocurrido en el pasado, ni por lo que pueda ocurrir en el futuro.

4. Tiene confianza en su capacidad para resolver sus propios problemas, sin dejarse acobardar por los fracasos y dificultades que experimente.

5. Se considera y realmente se siente igual, como persona, a cualquier otra persona aunque reconoce diferencias en talentos específicos, prestigio profesional o posición económica.

6. Da por supuesto que es una persona interesante y valiosa para otros, por lo menos para aquellos con quienes se asocia.

7. No se deja manipular por los demás, aunque está dispuesta a colaborar si le parece apropiado y conveniente.

8. Reconoce y acepta en sí misma una variedad de sentimientos e inclinaciones tanto positivas como negativas y está dispuesta a revelarlas a otra persona si le parece que vale la pena.

9. Es capaz de disfrutar diversas actividades como trabajar, jugar, holgazanear, caminar, estar con amigos, etc.

10. Es sensible a las necesidades de los otros, respeta las normas de convivencia generalmente aceptadas, reconoce sinceramente que no tiene derecho a medrar o divertirse a costa de los demás.

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Prevención

Si se aprende autoestima desde pequeños es una defensa para las malas relaciones.

1. Reforzar lo positivo de la otra persona. Dar a los niños la oportunidad que exprese sus cualidades.
2. Escucha cálida y activa. Sin distracciones. Aceptación incondicional.
3. Feedback. Informaciones positivas de lo que percibo de tí.
4. Evitar los elogios embivalentes ej. Casi estás al nivel de tu hermano.
5. Fomentar un espacio de autonomía y libertad.
6. Dar responsabilidad, me fío de cómo lo hace.
7. Estimular la autoestima de los estudiantes, evitar las repsimendas en clase, el trato humillante, minimizar el estrés en la escuela.

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Autoevaluación. Ejercicios prácticos

A continuación le proponemos un ejercicio para valorar el nivel de autoestima de sus alumnos.

La autoevaluación consta de un cuestionario de actitudes (Anexo I) que el alumno deberá responder y corregir una vez finalizado con la clave de correción adjunta en el anexo II.

El profesor deberá comentar los resultados según la escala de Cooersmith.

Ejercicio escala Autoestima: "Baremo"
0-10 Destaca signitivamente Baja.
10-15 Media- Baja.
15-16 Media.
16-22 Media alta.
22-25 Destaca Signiticativamente Alta.

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Anexo I: Cuestionario de Actitudes

De las frases que van a continuación, algunas describen probablemente situaciones o estados que a usted le ocurren con frecuencia, otras, por el contrario situaciones que nada tienen que ver con usted. Señale a continuación cuáles de ellas "le describen a usted" con una cierta aproximación, y cuáles "no tienen nada que ver con usted". Conteste a todas las preguntas, y, por favor, hágalo con cierta rapidez.

Me describe 
aproximadamente
Nada tiene que ver conmigo o muy poco.
1. Más de una vez he deseado
ser otra persona.

_

_

2. Me cuesta mucho 
hablar ante un grupo.

_

_

3. Hay muchas cosas en mí mismo
que cambiaría si pudiera.

_

_

4. Tomar decisiones no es algo
que me cueste.

_

_

5. Conmigo se divierte uno mucho.

_

_

6. En casa me enfado a menudo.

_

_

7. Me cuesta mucho acostumbrarme
a algo nuevo.

_

_

8. Soy una persona popular 
entre la gente de mi edad.

_

_

9. Mi familia espera demasiado de mí.

_

_

10. En casa se respetan bastante 
mis sentimientos.

_

_

11. Suelo ceder con bastante facilidad.

_

_

12. No es nada fácil ser yo.

_

_

13. En mi vida todo está muy embarullado.

_

_

14. La gente suele secundar mis ideas.

_

_

15 No tengo muy buena opinión de mi mismo.

_

_

16. Hay muchas ocasiones en las que me gustaría dejar mi casa.

_

_

17. A menudo me siento harto del trabajo que realizo.

_

_

18. Soy más feo que el común de los mortales.

_

_

19. Si tengo algo que decir, normalmente lo digo.

_

_

20. Mi familia me comprende.

_

_

21. Casi todo el mundo que conozco cae mejor que yo a los demás.

_

_

22. Me siento presionado por mi familia.

_

_

23. Cuando hago algo, frecuentemente me desanimo.

_

_

24. Las cosas no suelen preocuparme mucho.

_

_

25. No soy una persona muy de fiar.


Anexo II: Clave de corrección de la Escala de Autoestima de Cooersmith

La máxima puntuación que una persona podría alcanzar sería de 25 puntos y la mínima de 0 puntos.

Puntuan con 1 punto las siguientes respuestas:


Item nº Puntúa si ha respondido:
1 No me describe
2 No me describe
3 No me describe
4 Me describe
5 Me describe
6 No me describe
7 No me describe
8 Me describe
9 No me describe
10 Me describe
11 No me describe
12 No me describe
13 No me describe
14 Me describe
15 No me describe
16 No me describe
17 No me describe
18 No me describe
19 Me describe
20 Me describe
21 No me describe
22 No me describe
23 No me describe
24 Me describe
25 No me describe

 

11. La psicoterapia/opinión

 

Creo que la psicoterapia es importante para aquellas personas afectadas que no aceptan el TB y que necesitan consejo para afrontar su trastorno y explorar , entre otras cosas, el papel de los sucesos estresantes en su estado de ánimo, para hacerles analizar las causas que les hacen estallar por ejemplo en las relaciones e interacciones con sus familiares, para aceptar como digo la enfermedad o el estigma que conlleva, o sus dudas sobre la conveniencia de la medicación. También en algunos casos permite examinar el impacto que tiene la enfermedad en la vida laboral, social y familiar de la persona o encontrar la mejor manera de hablar de ella con los demás. Creo que en muchos casos, no todos, la sicoterapia es un medio excelente para afrontar y controlar el trastorno.

También en muchas ocasiones es conveniente recurrir a ella para afrontar problemas personales que se arrastran desde hace tiempo y que pueden carecer de relación con el trastorno o que siguen presentes independientemente del estado de ánimo. Digo esto porque a menudo me parece que hay personas que por ejemplo no han tenido nunca una buena relación sentimental, o que han sido víctimas de malos tratos o abusos en la infancia y necesitan hablar de estas situaciones traumáticas. Algunas piensan constantemente en el suicidio aunque no sufran un episodio depresivo, otras necesitan resolver sus sentimientos de abandono y rechazo etc, y aunque estas cuestiones de carácter psicológico no sean causas directas del TB, pueden pasar a un primer plano cuando cambia el estado de ánimo.

Me parece fundamental comprender en cierta medida la naturaleza de estos conflictos y encontrar maneras de afrontarlos porque esto ha

ce que la persona sea menos vulnerable a nuevos cambios del estado de ánimo. Y si esto no se puede hacer solo es bueno recurrir a un profesional.

Los problemas que podemos tener externamente no surgen directamente de nuestro trastorno pero contribuyen a los cambios de estado de ánimo. Lo básico es conseguir combinar la comprensión de la situación por la que se está pasando con el aprendizaje de las aptitudes necesarias para cambiar nuestros patrones de pensamiento o conducta.

 

robinsona Nur

 

12. La vivencia depresiva

La vivencia depresiva es indefinible. Es una mezcla de tristeza, amargura, remordimiento, angustia, desolación, pena, congoja, desesperanza, apatía, conciencia de incapacidad, sentimientos de culpa... con alguna de estas sensaciones en grado de máxima intensidad. Es un desgarro del alma, a lo que mas se parece es a la pérdida de un ser querido pero es mucho más intensa. Es la vivencia de un duelo sin que nadie haya fallecido. Es como la desolación de la ruina súbita, como la que habrán sentido los que han contemplado sus casas arrasadas por un huracán con todas sus pertenencias, la que sufren todos los que tras una nueva calamidad ven derrumbarse las últimas esperanzas. A esto hay que añadir el remordimiento, que llega cuando comprobamos que hemos traído consecuencias impensadas con daño irreparable para nosotros y todos aquellos a los que más queremos. Cuando no se ha pasado por ella uno no repara en que el enfermo no está así por su gusto, no depende de su voluntad salir del infierno en el que se haya inmerso. Ni a rastras. Es más, cuando uno está inmerso en la depresión los comentarios que frecuentemente hacemos de “levanta ese ánimo” son tan improcedentes como decirle a una persona que tiene fiebre y vómitos “no seas tonto, baja esa fiebre, deja de tener nauseas!”. Qué mas hubiera querido yo. Recuerdo mi desesperación y el aumento de culpa y de indignidad ante este tipo de comentarios. Por eso recuerdo a los familiares una vez más que no se enfaden o nos acorralen. Si uno no tiene ganas ni de levantarse, ni de vestirse, ni de ducharse ¿cómo va a tener ganas de ir al cine o ir a trabajar?

13.Un tipo de depresión en el adolescente o adulto joven


Trastorno bipolar



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Lo reportado en España nos dice que alrededor de un 2% de la población sufre esta enfermedad crónica, de origen genético y que suele aparecer durante la adolescencia 

Todas las personas pasan por diferentes estados de ánimo a lo largo de la vida sin tener que alarmarse por ello, pero en el caso de los enfermos bipolares esos cambios de su tono vital pueden llevarles a situaciones extremas como regalar todas sus propiedades sin ningún control o suicidarse. La enfermedad bipolar, también conocida como maníaco-depresiva, consiste en una alteración de los mecanismos que regulan el estado de ánimo, que provoca en el enfermo episodios de euforia, ánimo excesivo, hiperactividad, trastornos del sueño y del apetito, además de fases de fuerte depr

esión que pueden prolongarse durante varios meses. Durante estos períodos el enfermo puede sufrir además delirios y alucinaciones que hagan necesario su hospitalización para evitar males mayores. Aunque no tiene cura, una medicación controlada permite llevar una vida normal a un alto porcentaje de los pacientes.



 El primer episodio del trastorno bipolar suele aparecer durante la adolescencia, aunque también puede darse en niños o no presentarse (o más bien detectarse) hasta la edad adulta, que es cuando llega a su máximo auge. La edad más común es alrededor de los 18 años, de ahí la importancia de conseguir retrasar su aparición para evitar que el paciente no termine los estudios o no pueda incorporarse al mercado laboral.


Alrededor de un 2% de los adultos sufre trastorno bipolar en Europa. En adolescentes la prevalencia es del 1% y sólo 0,3% en niños. En Estados Unidos la cifra es algo mayor ya que las estadísticas varían en función de dónde se ponga la barrera diagnóstica. “Hay personas que lo tienen en un grado que se determina claramente como enfermedad y otras en las que existen dudas”, apunta el doctor Vieta. Lo mismo ocurre a la hora de hablar de un ligero predominio femenino del trastorno. El psiquiatra catalán señala que hay 1,2 mujeres por cada hombre, pero añade que si se admiten los casos de depresiones con pequeñas euforias, todavía hay muchas más mujeres. Aunque se trata de una enfermedad hereditaria, las probabilidades de que el hijo de una persona afectada lo sufra son reducidas, y sólo se incrementan un 10% más que en cualquier otra persona.

 

Afortunadamente los enfermos de trastorno bipolar no pasan toda su vida de una fase a otra. Tras superar una crisis de cualquier tipo, existen períodos en los que el estado de ánimo se va normalizando y los síntomas de la enfermedad desaparecen prácticamente por completo. Estas fases se denominan ‘eutimia’ o ‘estado de ánimo correcto’. La psiquiatra Ana González Pinto, que dirige uno de los dos Centros Stanley de Investigación del Trastorno Bipolar que existen en España, considera que la duración de cada fase depende mucho de la forma de ser de cada paciente, aunque los últimos estudios demuestran que el tiempo que los pacientes graves pasan enfermos es aproximadamente entre un tercio y un 40% de su vida si se medican de forma adecuada.

Duración de las fases y tratamiento

En condiciones normales una fase depresiva suele durar entre 6 y 9 meses y la fase maníaca entre 2 y 4 meses, aunque el doctor Eduard Vieta asegura que si se sigue un tratamiento farmacológico la duración puede acortarse bastante. “Dependiendo de cuando se inicie el tratamiento, la fase maníaca puede reducirse a una cuarta parte, mientras que la fase depresiva se acorta alrededor de un 30%. Es decir, que somos más eficaces tratando las fases maníacas que las depresivas. El problema es que durante el episodio de manía los pacientes no son tan conscientes de que están enfermos y no suelen acudir por sí solos en busca de ayuda”.

 

En opinión de los expertos consultados el trastorno bipolar es una de las enfermedades psiquiátricas que cuenta con mayores recursos para su tratamiento, ya que se dispone de medicación que frena las fases de euforia y ayuda a superar la depresión, además de reducir la frecuencia de las recaídas y su intensidad. La doctora González Pinto insiste en que hay fármacos muy eficaces tanto en la prevención como en el tratamiento. “Entre los estabilizadores, el litio es el que más se usa, aunque también hay antipsicóticos muy eficaces. Además hay mucha investigación en marcha. Lo importante en esta enfermedad es que hay que medicarse de por vida para tenerla controlada. El paciente debe planteárselo como si tuviera cualquier otro problema crónico. Lo que no debe hacer es ponerse una venda en los ojos y no asumir lo que le ocurre. Es fundamental tomar bien la medicación y no saltarse ninguna toma porque tiene una gran repercusión en el enfermo”, advierte.

Según un estudio de seguimiento de diez años realizado con pacientes en tratamiento con sales de litio, las personas que tenían olvidos a la hora de tomar las pastillas recaían entre dos y cuatro veces más que las que tomaban correctamente la medicación. Estos resultados demuestran la importancia de seguir correctamente el tratamiento, una idea que corrobora Pilar García, presidenta de la Asociación Bipolar de Madrid, y afectada por este trastorno. “Para nosotros es básico tomar conciencia de la enfermedad y una correcta medicación para poder llevar una vida más o menos normal y estar más estabilizados. También es muy importante conocerse bien a uno mismo para saber qué cosas te ponen nervioso o te pueden acelerar, para reconocer pronto los síntomas e ir al médico lo antes posible”.

Las asociaciones de afectados por esta enfermedad realizan una gran labor organizando grupos de autoayuda que son muy útiles para el enfermo y sus familiares. Pilar García recomienda tener información y formación para enfrentarse al trastorno, e intentar huir de procesos destructivos o de la marginación social. “Hay que dar habilidades al enfermo para que vuelva a socializarse. La asociación es un foro estupendo para ello porque conoces gente como tú y desdramatizas la enfermedad”, explica.

El tratamiento no sólo consiste en medicación.

 

A juicio del doctor Vieta más que una terapia es un ‘entrenamiento’, porque considera que la enfermedad “es como un caballo salvaje al que hay que aprender a domesticar, y para eso hay que aprender primero a montar a caballo. Nosotros les enseñamos a reconocer los síntomas de recaída a tiempo para que acudan al psiquiatra antes de que la crisis les supere. También les enseñamos el manejo del estrés, que se consigue siguiendo ciertas rutinas. Por ejemplo es muy importante que duerman lo suficiente y que no alteren los horarios de sueño. Las personas que trabajan a turnos tienen más problemas porque altera la biología del ‘animostato”.

Diagnóstico tardío. Papel de la familia

El gran problema del trastorno bipolar es que aún se tarda mucho en diagnosticar: una media de siete años en Europa y diez en países como Estados Unidos, lo que perjudica enormemente a los enfermos, ya que los expertos aseguran que el 80% del daño y complicaciones que provoca la enfermedad se produce durante los primeros cinco años. “Hay aspectos sociales que no se entienden cuando empieza la enfermedad. Suele coincidir con los años de estudio de la persona o cuando empieza a trabajar. También es una época en la que se suelen iniciar las relaciones sentimentales y un diagnóstico tardío puede dejarles fuera de juego para siempre en muchos aspectos de su vida”, comenta Eduard Vieta.

Pero además de la parte social, hay que tener en cuenta la parte biológica de la enfermedad, porque al principio la aparición de los episodios está más relacionada con factores externos, pero con el paso del tiempo se independiza y se hace espontánea, y por tanto menos controlable y previsible. “Los primeros años son decisivos para evitar que la enfermedad se malignice y vaya por su cuenta con independencia de que la situación del paciente sea estresante o no”, puntualiza el psiquiatra.

¿A qué se debe el retraso en el diagnóstico? Por un lado este psiquiatra lo achaca al desconocimiento de la enfermedad entre los médicos de cabecera, que a menudo confunden los síntomas con una depresión, y se limitan a recetar antidepresivos. “Esto lo único que hace es favorecer que el paciente se ponga maníaco otra vez. Los antidepresivos se pueden usar, pero siempre hay que recetar antes un estabilizador”. Otra razón del diagnóstico tardío es que los pacientes no son tan conscientes de que están enfermos durante la etapa maníaca y no van al psiquiatra, porque siempre encuentran explicaciones alternativas para las cosas inusuales que hacen.

Las consecuencias que acarrea un trastorno bipolar sin tratamiento pueden ser muy graves. La peor es el suicidio, que ocurre generalmente durante la fase de depresión profunda. Ana González Pinto señala que hay alrededor de un 10% de suicidios consumados, aunque recuerda que esta cifra se podría reducir mucho si los pacientes se trataran. El abuso de drogas y los problemas familiares (parejas rotas, separaciones y conflictos) son también consecuencias habituales de esta enfermedad. Asimismo los casos graves pueden suponer la pérdida del puesto de trabajo, ya que la euforia puede llevar a contraer riesgos excesivos y gastar más de lo que se tiene, mientras que la depresión comporta bajas laborales y un evidente descenso de la productividad.

La familia juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad, puesto que puede convertirse en una gran ayuda o en un perjuicio, si es un factor estresante para el paciente. En general los psiquiatras observan dos tipos de errores en los familiares: una sobreprotección, sobre todo cuando el paciente es joven, o una negación de la enfermedad, más común entre los cónyuges. Para ellos también existen programas de psicoeducación, que tratan de corregir aspectos específicos de la relación entre paciente y familia.

Pilar García, de la Asociación Bipolar de Madrid, reconoce que la familia lleva mejor la fase depresiva que la maníaca: “en la depresiva estás más controlado aunque sufres más. En la maníaca se pueden hacer muchas tonterías, pero no se tiene tanta conciencia de la enfermedad y por eso lo primero que suele hacer el enfermo es dejar la medicación, porque muchas veces tiene la sensación de sentirse mejor que nunca. Tienes mucha energía y para la familia es difícil convencerte de que no es real y que necesitas un ingreso forzoso. Normalmente esto lleva a situaciones muy desagradables”.

El trastorno bipolar no se cura, pero la medicación permite compensarlo para que un porcentaje razonable de enfermos lleven una vida normal. Según un estudio europeo, coordinado por Vieta y realizado entre más de 3.500 pacientes, un tercio de los bipolares no puede trabajar porque está incapacitado, otro tercio está trabajando pero por debajo de sus posibilidades o en condiciones de precariedad a causa del trastorno, y otro tercio lleva una vida prácticamente normal.

 

 

14. La promiscuidad y la inhibición sexual son propias del trastorno bipolar

Valencia, 28 ene (EFE).-

Las conductas sexuales promiscuas, la hipersexualidad y el deseo sexual inhibido forman parte del cuadro clínico en algunos episodios maníacos o depresivos, propios del Trastorno bipolar, enfermedad mental marcada por cambios bruscos en el estado de ánimo, pensamiento, energía y comportamiento. Así lo ha asegurado la ginecóloga María Antonia Obiol Saiz, quien ha impartido la ponencia "Sexualidad en el Trastorno Bipolar", dentro del Ciclo de Conferencias Monográficas sobre esta enfermedad organizado por la Asociación Valenciana de Trastorno Bipolar.

El trastorno bipolar es una enfermedad mental que se caracteriza por periodos de excitabilidad (manía), en los que la persona puede ser demasiado impulsiva y energética, con un sentido exagerado de autoestima, que se alterna con periodos de depresión, fase en la que aparecen sentimientos de ansiedad, baja autoestima y pensamientos suicidas.

Esta dolencia afecta a cerca del seis por ciento de la población, aparece entre los 15 y los 25 años, y aunque la causa es desconocida, se presenta con mayor frecuencia en parientes de personas que padecen dicho trastorno. Según Obiol, ginecóloga del centro de Salud Sexual y Reproductiva de Alboraia, las etapas de euforia de algunos pacientes con trastorno bipolar pueden originar conductas sexuales de riesgo, que pueden tener consecuencias como infecciones de transmisión sexual y embarazos no deseados. En el caso de que la mujer afectada por un trastorno bipolar quiera interrumpir el embarazo tiene la "justificación plena", ya que entre dentro de los supuestos de peligro para la salud psíquica de la madre.

Obiol también ha indicado que los tratamientos para el desorden bipolar pueden disminuir la libido de los pacientes, y en este caso la ginecóloga recomienda intentar mejorar la comunicación entre la pareja para que influya lo menos posible en su relación. Muchas mujeres que padecen trastorno bipolar tienen miedo a quedarse embarazadas, porque no quieren que sus hijos hereden esta patología y porque tienen miedo a no tener el control de sus responsabilidades.

La especialista señala que en el caso de que la paciente muestre conductas sexuales desinhibidas, es recomendable colocarle un implante que tiene una duración de tres a cinco años, disminuye la duración y cantidad de menstruación y produce un moco cervical que dificulta el ascenso de gérmenes al tracto genital femenino.

Otra opción para mujeres con hijos es el DIU (dispositivo intrauterino), tanto el convencional de cobre como el hormonal, que proporciona cinco o más años de anticoncepción segura. Existe un alto riesgo de suicidio con el trastorno bipolar y tanto en la fase maníaca como en la fase depresiva el paciente puede abusar del alcohol u otras sustancias, lo cual puede empeorar sus síntomas.

La fase maniaca puede durar días o meses e incluye síntomas como elevación del estado de ánimo, falta de autocontrol, delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales, comportamientos precipitados, hacer gastos exagerados, promiscuidad sexual o incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas.

En la fase depresiva el afectado sufre una tristeza permanente, sentimiento de culpa, trastornos del sueño y de la alimentación, pensamientos frecuentes acerca de la muerte, dificultad para concentrarse, pérdida de la autoestima y fatiga y desgana, entre otras.

Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo pueden ayudar a controlar los síntomas del trastorno bipolar, aunque es necesario completar del tratamiento, ya que suspender la medicación puede facilitar la recaída.

© EFE 2009 09-01-28 - 15:40

15. Técnicas de control emocional


TECNICAS DE CONTROL EMOCIONAL

Por: Angel Antonio Marcuello García 
Jefe del Gabinete de Psicología de la Escuela de Especialidades Antonio de Escaño (Ferrol-La Coruña)
Correo: marcuello@wanadoo.es

1. LAS EMOCIONES.

     Las emociones son reacciones naturales que nos permiten ponernos en alerta ante determinadas situaciones que implican peligro, amenaza, frustración, etc.

     Los componentes centrales de las emociones son las reacciones fisiológicas (incremento de la tasa cardiaca y de la respiración, tensión muscular, etc.) y los pensamientos. Es necesario adquirir ciertas habilidades para manejar las emociones ya que una intensidad excesiva puede hacer que las personas las vivan como estados desagradables o les lleven a realizar conductas indeseables.

     Ante este tipo de situaciones en la mayoría de los seres vivos suelen producirse una serie de reacciones fisiológicas dirigidas a poner el organismo en alerta. En las personas también se producen estas reacciones, pero son más complejas que en los animales ya que esas reacciones van acompañadas por pensamientos específicos, que nos permiten diferenciar un rango mayor de emociones. Además, las personas no debemos reaccionar de forma instintiva (por ejemplo agrediendo a aquello que nos amenaza o escapando de la situación), sino que a lo largo de nuestra infancia aprendemos formas de comportarnos más adecuadas.

     Así en las emociones humanas entran en juego cuatro aspectos:

- Una situación concreta.
- Una serie de reacciones fisiológicas específicas o sensaciones (aceleración del pulso y de la respiración, tensión muscular, etc.).
- Unos pensamientos determinados.
- Un tipo de respuestas concretas apropiadas para esa situación.

Las Emociones

     La ansiedad y la ira son reacciones naturales y positivas que tenemos para ponernos en alerta ante determinadas situaciones, que son consideradas como peligrosas. Pero también pueden ser emociones negativas que no funcionan como debieran, activándose ante estímulos inofensivos y provocando malestar y conductas inadecuadas. Comprender, conocer y admitir las emociones es el procedimiento para poder controlarlas.

La ansiedad

     La ansiedad es una de esas emociones que hay que saber manejar porque son vividas como desagradables y pueden provocar conductas inapropiadas, especialmente cuando se producen ante contextos sociales (por ejemplo hablar en público) o ante situaciones que no entrañan nin¬gún peligro (por ejemplo subir en ascensor, salir a la calle, etc.).

     La Ansiedad consiste en un conjunto de sentimientos de miedo, inquietud, tensión, preocupa¬ción e inseguridad que experimentamos ante situaciones que consideramos amenazantes (tanto física como psicológicamente). Esto es, la “ansiedad”, incluye los siguientes componentes:

- Los pensamientos y las imágenes mentales atemorizantes (cognitivo)
- Las sensaciones físicas que se producen cuando estamos nerviosos o furiosos. (fisiológico).
- Los comportamientos que son la consecuencia de la respuesta de ansiedad (conductual).

      En la ansiedad, como en cualquier otra emoción, juega un papel muy importante el tipo de pensamientos que tenemos y las reacciones físicas experimentadas. El modo en que nos comportamos cuando estamos ansiosos a menudo es inadecuado e interfiere en nuestro funcionamiento normal. Es muy importante controlar este tipo de emociones ya que pueden afectar seriamente a la capacidad de desarrollar una vida sana.

La ira

     La ira es otra emoción que puede ser problemática. La ira hace referencia a un conjunto particular de sentimientos que incluyen el enfado, la irritación, la rabia, el enojo, etc. y que suele aparecer ante una situación en la que no conseguimos lo que deseamos. Las reacciones fisiológicas ante la ira son similares a las que se producen ante la ansiedad; lo que diferencia a una de la otra es el tipo de situaciones que las pro¬vocan, los pensamientos que se producen en esas situaciones y las conductas que se desencadenan.

2. FORMAS CONCRETAS DE MANEJAR LAS EMOCIONES DE ANSIEDAD E IRA.

     Los estados emocionales de los que estamos hablando son habitualmente vividos de forma negativa y suelen dar lugar a conductas inadecuadas, lo que hace que la gente busque formas de eliminarlos. Ejemplos:

ANSIEDAD
IRA
- respirar profundamente
- fumar
- hacer ejercicio
- beber alcohol
- morderse las uñas
- evitar la situación
- distraerse
- gritar
- atacar al otro/a
- reprimirse
- insultar
- dar puñetazos a la pared

     Muchas personas desarrollan estrategias específicas para manejar sus emocio¬nes. Algunas de ellas pueden ser adecuadas, pero también hay otras que pueden ser ineficaces o tener consecuencias negativas. 

Técnicas concretas de manejar las emociones de ansiedad e ira:

Técnica n.° 1: Respiración profunda

     Esta técnica es muy fácil de aplicar y es útil para controlar las reacciones fisiológicas antes, durante y después de enfrentarse a las situaciones emocionalmente intensas.

- Inspira profundamente mientras cuentas mentalmente hasta 4
- Mantén la respiración mientras cuentas mentalmente hasta 4
- Suelta el aire mientras cuentas mentalmente hasta 8
- Repite el proceso anterior

     De lo que se trata es de hacer las distintas fases de la respiración de forma lenta y un poco más inten¬sa de lo normal, pero sin llegar a tener que forzarla en ningún momento. Para comprobar que haces la res¬piración correctamente puedes poner una mano en el pecho y otra en el abdomen. Estarás haciendo correctamente la respiración cuando sólo se te mueva la mano del abdomen al respirar (algunos le llaman también respiración abdominal).

Técnica n.° 2: Detención del pensamiento

     Esta técnica puede utilizarse también antes, durante o después de la situación que nos causa problemas.

     Esta estrategia se centra en el control del pensamiento. Para ponerla en práctica debes seguir los siguientes pasos:

- Cuando te empieces a encontrar incómodo, nervioso o alterado, préstale atención al tipo de pensamientos que estás teniendo, e identifica todos aquellos con connotaciones negativas (centrados en el fracaso, el odio hacia otras personas, la culpabilización, etc.)
- Di para ti mismo “¡Basta!”
- Sustituye esos pensamientos por otros más positivos

     El problema de esta técnica es que se necesita cierta práctica para identificar los pensamientos negativos, así como para darles la vuelta y convertirlos en positivos. En el siguiente cuadro te presentamos algunos ejemplos:

PENSAMIENTOS NEGATIVOS
PENSAMIENTOS POSITIVOS
“Soy un desastre”
“No puedo soportarlo”
“Me siento desbordado”
“Todo va a salir mal”
“No puedo controlar esta situación”
“Lo hace a propósito”
“Soy capaz de superar esta situación”
“Si me esfuerzo tendré éxito”
“Preocuparse no facilita las cosas”
“Esto no va a ser tan terrible”
“Seguro que lo lograré”
“Posiblemente no se haya dado cuenta
“que lo que hace me molesta”

Técnica n.° 3: Relajación muscular

     Esta técnica también sirve para aplicar antes, durante y después de la situación, pero para su empleo eficaz requiere entrenamiento previo. Para su práctica sigue los siguientes pasos:

- Siéntate tranquilamente en una posición cómoda. Cierra los ojos.
- Relaja lentamente todos los músculos de tu cuerpo, empezando con los dedos de los pies y relajando luego el resto del cuerpo hasta llegar a los músculos del cuello y la cabeza.
- Una vez que hayas relajado todos los músculos de tu cuerpo, imagínate en un lugar pacífico y relajante (por ejemplo, tumbado en una playa). Cualquiera que sea el lugar que elijas, imagínate totalmente relajado y despreocupado.

     Imagínate en ese lugar lo más claramente posible. Practica este ejercicio tan a menudo como sea posible, al menos una vez al día durante unos 10 minutos en cada ocasión. Si te ha convencido la utilidad del ejercicio, recuerda que debes practicarlo para llegar a automatiza el proceso y conseguir relajarte en unos pocos segundos.

Técnica n.° 4: Ensayo mental

     Esta técnica está pensada para ser empleada antes de afrontar situaciones en las que no nos sentimos seguros. Consiste simplemente en imaginarte que estás en esa situación (por ejemplo, pidiéndole a alguien que salga contigo) y que lo estás haciendo bien, a la vez que te sientes totalmente relajado y segu¬ro. Debes practicar mentalmente lo que vas a decir y hacer. Repite esto varias veces, hasta que empieces a sentirte más relajado y seguro de ti mismo.

BIBILIOGRAFIA:

- DE LAS HERAS RENERO, Mª DOLORES Y COLS. Programa Discover. Junta Castilla y León.
- E. CABALLO, VICENTE. Manual de evaluación y tratamiento de las habilidades sociales. SIGLO XXI. 1999.
- GOLDSTEIN ARNOLD. Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. SIGLO XXI. 1999.
- LUENGO MARTÍN, Mª ÁNGELES Y COLS. Construyendo la Salud. MEC.
- MARTHA DAVIS, MATTHEW MCKAY. Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. MARTÍNEZ ROCA. 1998.
- MARTHA DAVIS, MATTHEW MCKAY. Técnicas de autocontrol emocional. MARTÍNEZ 
- VALLÉS ARANDIGA A. Y VALLÉS TORTOSA C. Programa de refuerzo de las habilidades sociales III. EOS.

 

16.Si usted tiene trastorno bipolar, vigile a su hijo


  • Los menores con familiares afectados tienen más riesgo de problemas psiquiátricos
Ilustración de Luis Parejo

http://estaticos.elmundo.es/elmundo/iconos/v2.1/flechafoto.gif); background-repeat: no-repeat; margin-top: 4px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; background-position: 2px 4px;">Ilustración de Luis Parejo

fuente:elmundo.es

Los padres con trastorno bipolar (TB) deberían estar muy atentos a las manifestaciones de sus hijos. Un nuevo estudio alerta de que los menores con familiares directos afectados por la patología tienen más riesgo de padecer también la enfermedad o sufrir trastornos del ánimo y ansiedad.

Lola no duda de los datos del trabajo porque está viviendo esta realidad en su casa. Tiene 49 años y su diagnóstico de TB llegó hace ocho, "aunque sé que lo padecía hace tiempo. Tengo dos hijos aunque sólo uno de ellos, el de 15 años, está afectado. Yo no he tenido antecedentes familiares pero a uno de los míos sí le ha tocado".

Esta madre, miembro de la Asociación de Bipolares de Cataluña, reconoce que su hijo "al igual que yo tiene además trastorno de déficit de atencióndiagnosticado, pero sin hiperactividad. El problema actual es que en los menores ningún especialista diagnostica el TB antes de los 18 años. Pero en su caso ya se ha visto que tiene depresiones muy fuertes y también trastorno obsesivo compulsivo".

El TB, que en España afecta al 3% de la población, es un trastorno depresivo de larga evolución, en el que los episodios de depresión se 'alternan' con la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable.

Boris Birmaher, del Instituto Psiquiátrico Western, en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (EEUU), es el autor principal de la investigación en la que se ha comparado la prevalencia de problemas psiquiátricos en hijos de padres con TB con la de los descendientes de progenitores sanos.

"La literatura científica establece que de un 4% a un 15% de los vástagos de bipolares sufre también el trastorno en comparación con el 0%-2% de los descendientes de padres sanos", reza el trabajo, bautizado como 'Estudio de descendientes de bipolares de Pittsburgh'.

Para llevarlo a cabo, los autores reclutaron a los enfermos de TB mediante anuncios, por su participación en ensayos médicos o a través de las clínicas. El grupo control se formó con personas sin enfermedad mental del misma área geográfica de los pacientes, a los que se localizó por teléfono.

Finalmente, 388 hijos (de entre seis y 18 años) de 233 padres bipolares fueron comparados con 251 descendientes de 413 progenitores sanos.

De aparición precoz

Los datos, publicados en el último 'Archives of General Psychiatry', constatan que los descendientes de bipolares tiene 14 veces más riesgo de padecer ellos también la patologíay entre dos y tres veces más posibilidades de padecer un trastorno del ánimo o ansiedad.

"Las familias en las que ambos progenitores están afectados hay más descendientes con TB que en las que sólo uno de los padres está enfermo", destacan los autores en sus conclusiones.

El trabajo refleja que "al igual que se ha apuntado en la literatura científica, una buena parte de los adultos del estudio recordaba que la patología se había manifestado antes de los 20 años, mientras que un 20% rememoró su inicio antes de los 13".

A diferencia de sus progenitores, la mayoría de los niños del estudio había desarrollado su primer episodio de TB antes de los 12 años, lo que sugiere que bien los padres son más perceptivos a los síntomas de sus hijos por haberlos experimentado antes y acuden rápidamente al médico en busca de un diagnóstico, o bien la enfermedad se manifiesta antes en las nuevas generaciones.

Si se valoran los resultados obtenidos en este trabajo, los médicos de atención primaria "deberían apoyar a las familias con trastorno bipolar. Y lo más, importante preguntar a los padres por los posibles síntomas psiquiátricos en sus hijos para propiciar su identificación precoz y la rápida intervención médica. Máxime cuando estos problemas afectan al funcionamiento diario del menor, sobre todo cuando se trata de un trastorno bipolar", comentan los autores.

Lola cree que trasladar este deseo a las consultas españolas sería un milagro porque están todos desbordados. "Incluso los profesores no pueden con los niños con problemas en sus clases. Lo que sucede es que sólo cuando trabajan psiquiatras, maestros, psicólogos y familias juntos se puede sacar a estos niños adelante y esto es por lo que se debería trabajar", defiende.

Los autores de EEUU defienden además la necesidad de llevar a cabo más investigaciones con el fin de averiguar los factores de riesgo clínicos, biológicos y genéticos que pueden ser modificados "para prevenir el desarrollo de enfermedades mentales en los hijos de padres bipolares".

17.El dilema de la depresión bipolar: ¿es necesario continuar con los antidepresivos tras la remisión?

Informes recientes ponen en duda la tendencia de continuar con antidepresivos de forma indefinida

R.M. Post, MD Head, Bipolar Collaborative Network Chevy Chase, MD

 

Los psiquiatras no están solos en el campo de batalla en su incertidumbre frente al reto que supone el trata- miento de la depresión bipolar. Tampoco los expertos (ni siquiera aquellos que formaban parte de un grupo de expertos en la materia) que asistieron a un reciente Symposium del American College of Neuropsychophar- macology pudieron establecer recomendaciones definiti- vas acerca de:
1. Cuándo añadir un antidepresivo a una terapia con eutimizantes.
2. La conveniencia de retirar o no los antidepresivos una vez la depresión bipolar está estabilizada.
Mientras no se realicen estudios controlados sobre es- tas cuestiones, disponemos de un nivel de evidencia li- mitado en lo que respecta al tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. Para ayudar al lector a afrontar este reto, este artículo propone sugerencias provisiona- les, basadas en algunos informes recientes, publicados y no publicados.

 

EVIDENCIAS A FAVOR DE CONTINUAR EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
No se han publicado estudios aleatorizados que eva- lúen cuánto tiempo debe continuar el tratamiento con antidepresivos una vez que la depresión bipolar se ha estabilizado. Hasta hace poco tiempo, la tendencia más habitual consistía en suspender los antidepresivos tan pronto como fuera posible, por miedo a la aparición de una manía inducida por antidepresivos. Sin embargo, 2 estudios de casos y controles (uno retrospectivo y otro prospectivo) han puesto en entredicho esta tendencia.
Utilizando una metodología similar, Altshuler et al1,2 evaluaron a pacientes bipolares que habían permanecido en remisión durante 6 semanas con estabilizadores del ánimo más tratamiento coadyuvante con antidepresivos. Los que continuaron con los antidepresivos tuvieron un menor porcentaje de recaídas depresivas (sin observarseun incremento de fases maniacas) que aquéllos en que se suspendió el tratamiento con antidepresivos (fig. 1).
Las tasas de recaída en el primer estudio1 fueron del 35% en un año en los que continuaron con los antide- presivos, y del 68% en aquellos que los suspendieron. En el segundo estudio2, las recaídas al cabo de un año fueron del 36 y el 70%, respectivamente. En el último estudio, los que continuaron con los antidepresivos du- rante, al menos, 6 meses (en lugar de 12 meses) tuvieron tasas intermedias de recaídas depresivas (el 53 frente al 24% para para 6 y 12 meses, respectivamente).
A la hora de interpretar estos datos, conviene tener en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, la asig- nación de continuar o suspender los antidepresivos no se realizó de forma aleatoria, sino por los propios pacientes y por decisión clínica. No obstante, a la hora de compa- rar los 2 grupos de pacientes, los autores no encontraron diferencias relacionadas con las características de la en- fermedad que pudieran haber introducido un sesgo en los resultados. Y todavía más importante, pocos de los pacientes en los que se potenció inicialmente el trata- miento antidepresivo respondieron adecuadamente y permanecieron en remisión. En el estudio prospectivo, 549 de 1.078 pacientes de la Stanley Foundation Bipolar Network recibieron un antidepresivo para el tratamiento de los síntomas depresivos interrecurrentes2. Únicamen- te 189 continuaron con los antidepresivos durante 2 me- ses, y sólo 84 individuos (15%) de la población original permanecieron en remisión durante 2 meses.

Resumen
Un pequeño subgrupo de pacientes parece responder adecuadamente a los antidepresivos y mantiene esta res- puesta durante 6-8 semanas. Para este subgrupo, conti- nuar el tratamiento con antidepresivos podría ser una es- trategia apropiada, basándonos en:
1. Un riesgo significativamente menor de recaídas de- presivas.
2. La ausencia de incremento de riesgo de viraje hacia manía, que es el motivo habitual para suspender de for- ma temprana los antidepresivos.
EVIDENCIA POSTERIOR
Es necesario analizar estas observaciones a la luz de los resultados de un análisis provisional de un pequeño estudio aleatorizado abierto. Ghaemi et al3 no encontra- ron diferencias significativas en la evolución (indepen- dientemente de la presencia de ciclación rápida) de 14 pa- cientes bipolares que permanecieron con antidepresivos y 19 en los que éstos fueron suspendidos a lo largo de una media de 60 y 50 semanas, respectivamente.

Un análisis de supervivencia sugirió inicialmente cier- to grado de beneficio para aquellos que continuaron con los antidepresivos, pero el beneficio desapareció cuan- do los autores ajustaron por potenciales factores de con- fusión, lo que no se había realizado en los estudios de Altshuler et al. Los pacientes que recibieron antidepresi- vos a corto o largo plazo tuvieron un número similar de episodios depresivos por año (1 frente a 0,75 episo- dios/año, respectivamente). Por algún motivo, los pa- cientes no cicladores rápidos mostraron mayor cantidad de patología depresiva que los cicladores rápidos.
Los cicladores rápidos representaron el 30% de los pacientes que continuaron con los antidepresivos y el 37% de aquellos que los dejaron. Esto podría explicar la tasa de recaídas del 50% al cabo de 20 semanas en am- bos grupos. En comparación, los estudios de Altshuler et al no incluyeron a cicladores rápidos1,2 (tabla 1). Se esperan más detalles de estos datos todavía sin publicar.
¿RESIDE LA RESPUESTA EN LOS ANTIDEPRESIVOS?
Las altas tasas de recaídas en pacientes que toman es- tabilizadores del humor (con o sin antidepresivos) y los datos de Ghaemi et al2 sugieren que necesitamos enfo- ques alternativos a los antidepresivos para el tratamiento de la depresión bipolar. Existen combinaciones posibles (anticonvulsionantes, antipsicóticos atípicos y otros agentes) que merecen un estudio más detallado. Por lo que respecta al nivel de evidencia, no existen datos con- cluyentes, y las posibilidades terapéuticas más efectivas no están bien delimitadas
Anticonvulsionantes
Sachs et al4 informaron de que la adición de lamotri- gina o lamotrigina más un antidepresivo a una terapia previa con eutimizantes no era más efectiva en el trata-

miento de la depresión bipolar que continuar únicamen- te con el tratamiento eutimizante. De forma similar, un pequeño estudio aleatorizado, doble ciego, realizado en el Systematic Treatment Enhancement Program for Bi- polar Disorder (STEP-BD) fue suspendido de forma precoz por la ausencia total de respuesta. El tratamiento coadyuvante con lamotrigina (24%) e inositol (17%) re- sultó ser más efectivo que la utilización de risperidona (5%) para la depresión bipolar refractaria.
Antipsicóticos
En un ensayo aleatorizado de 8 semanas realizado por Tohen et al5, 833 pacientes con trastorno bipolar I y de- presión de intensidad moderada a grave fueron tratados con olanzapina, olanzapina más fluoxetina o placebo. Los síntomas depresivos más importantes mejoraron de forma significativa más con olanzapina sola o con olan- zapina más fluoxetina en comparación con el placebo, segun cambios medios en la Montgomery-Asberg De- pression Rating Scale.
En un estudio abierto de 6 meses de duración, 192 pa- cientes con trastorno bipolar I y depresión que había re- mitido con cualquiera de los 3 tratamientos6 continuaron tratamiento con olanzapina y, en caso de necesidad, re- cibieron después de la primera semana la combinación olanzapina/fluoxetina (olanzapine/fluoxetine combi- nation [OFC]). Casi 2 tercios de los pacientes (62%) permaneció libre de recurrencias depresivas y el 94% per- maneció libre de recurrencias maniformes durante el tiempo que duró la terapia con la combinación olanzapi- na/fluoxetina. Estos datos no publicados indican que la combinación olanzapina/fluoxetina fue más efectiva pa- ra la profilaxis de episodios maniformes que como anti- depresivo.
Calabrese et al7 han presentado recientemente datos no publicados en los que se comparan los efectos de quetiapina en monoterapia (300 o 600 mg/día) con pla- cebo en pacientes con depresión bipolar. En la primera semana de tratamiento, ambas dosis de quetiapina pro- dujeron efectos antidepresivos, ansiolíticos y contra el insomnio significativamente mayores que placebo (p < 0,001). Las tasas de remisión con ambas dosis fueron superiores al 50%.
Resumen
Estos primeros estudios controlados con antipsicóti- cos atípicos en la depresión bipolar sugieren que este ti- po de fármacos podrían poseer efectos antidepresivos, además de sus demostrados efectos antimaniacos.

RECOMENDACIONES ACTUALES
No se han realizado ensayos clínicos controlados, de for- ma que la evidencia en torno al uso de antidepresivos como terapia coadyuvante en la depresión bipolar es ambigua8-11.
Como consecuencia, no está claro cuándo o durante cuánto tiempo se deben utilizar los antidepresivos, de manera que las deducciones y las sugerencias formula- das en el presente trabajo son únicamente provisionales.
Iniciar el tratamiento con antidepresivos
Mis directrices personales de tratamiento (y las de otros muchos clínicos) consisten en utilizar los antide- presivos para potenciar los estabilizadores del humor en pacientes bipolares que presenten depresión intercurren- te, siempre que éstos no hayan tenido:
1. Ciclación ultrrarápida (más de 4 episodios/semana). 2. Aceleración de ciclos inducida por antidepresivos. 3. Múltiples episodios de manía inducida por antidepresi-
vos, a pesar del tratamiento concomitante con eutimizantes. Si cualquiera de estos factores está presente, yo opta- ría por añadir otro estabilizante del humor o un antipsi-
cótico atípico.
Continuar con los antidepresivos
Si el paciente permanece estable 2 meses después de añadir el antidepresivo (en ausencia de aparición de epi- sodios depresivos o maniformes), se continuaría con el tratamiento antidepresivo de forma indefinida, basándo- se en los datos de Altshuler et al1,2.
Registros del estado del ánimo
También se recomienda que los clínicos ayuden a sus pacientes a desarrollar un método individual para reali- zar registros del estado del ánimo, como los que se utili- zan en el National Institute of Mental Health Life Chart Method12,13, o en el programa STEP-BD14 (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder; véase apartado de fuentes relacionadas). Los objetivos del programa STEP-BD para los próximos 5 años son:
1. Determinar los tratamientos y las estrategias más efec- tivos para la prevención de recaídas en el trastorno bipolar.
2. Evaluar el beneficio psicotrópico de los anticonvul- sionantes, los antipsicóticos atípicos, y los inhibidores de la acetilcolinesterasa y de los precursores de los neu- rotransmisores.
3. Determinar el beneficio de las combinaciones de psicofármacos.

Las tablas de registro del estado de ánimo pueden proporcionar una visión retrospectiva y prospectiva del curso de la enfermedad de un paciente, así como de la respuesta a los tratamientos. Comparadas con el recuer- do del propio paciente, las tablas de registro del humor ayudan al clínico a evaluar de forma más precisa el ries- go de viraje, así como los riesgos y los beneficios de ini- ciar, mantener o suspender el tratamiento con antidepre- sivos. Las tablas de registro del humor pueden represen- tar uno de los instrumentos más efectivos para el manejo de una depresión bipolar, así como para lograr y mantener la remisión a largo plazo.
Resumen
Dada la ausencia de consenso o de directrices para el tratamiento de la depresión bipolar, se sugiere:
1. Un efoque conservador (p. ej., no modificar el tra- tamiento) cuando un paciente permanece estable bajo un tratamiento determinado.
2. Cambios y revisiones del tratamiento realizados de forma enérgica (si fuera necesario, de forma radical) cuando la enfermedad presenta un curso tórpido.
Disponemos de muchas clases de fármacos y estrategias conjuntas para el tratamiento del trastorno bipolar15-18. Se recomienda seguir explorando de forma sistemática los tratamientos coadyuvantes y sus combinaciones hasta lo- grar la mejoría del paciente o, preferiblemen- te, hasta la remisión. Se puede lograr una adecuada res- puesta (incluso en pacientes refractarios al tratamiento que han permanecido enfermos durante largos períodos o con depresión bipolar recurrente), aunque con frecuencia es necesario recurrir a combinaciones complejas de fár- macos.

psiquiatria.com/elservier

18.Los adolescentes más brillantes tienen más riesgo de sufrir trastorno bipolar

ESTUDIO CON 700.000 ESTUDIANTES

  • Los estudiantes sobresalientes tiene cuatro veces más riesgo de ser bipolares
  • Esta sociación es mayor si se sacan mejores notas en humanidades, música o idiomas
Un alumno estudiando. (Foto: Antonio Heredia)

Un alumno estudiando. (Foto: Antonio Heredia)

Actualizado viernes 05/02/2010 18:53 (CET)
PATRICIA MATEY

MADRID.- Ser 'genial' no siempre es una ventaja. Y si no que se lo digan a Mozart, Charles Dickens, Albert Einstein, Isaac Newton o Charles Darwin. Todos ellos padecían trastorno bipolar, una enfermedad que sume a los afectados en periodos de depresión que se alternan con los de euforia.

Ahora, y gracias a una nueva investigación llevada a cabo por James MacCabe y su equipo, del Instituto de Psiquiatría King's College de Londres (Reino Unido), en colaboración con científicos del Instituto Karolinska (Suecia), la asociación entre brillantez y enfermedad mental ha quedado aún más 'al descubierto'.

"Los estudios históricos y las anécdotas de personas famosas y creativas sugieren un vínculo entre el alto índice de inteligencia y el trastorno bipolar pero hasta ahora, la evidencia científica para establecer esta conexión ha sido bastante débil, en parte por tratarse de estudios retrospectivos... Hay pocos trabajos con muestras de población actuales", explican los autores en el último número del 'British Journal of Psychiatry'.

No es el caso de su ensayo, que se ha llevado a cabo 713.876 con chicos y chicas que cursaban estudios entre 1988 y 1997. Los científicos analizaron los resultados de los exámenes finales de todos ellos cuando tenían entre 15 y 16 años. Comprobaron, más tarde, cuántos habían tenido un ingreso hospitalario entre los 17 y los 31. Así pudieron constatar que los adolescentes con mejores notas tenían hasta cuatro veces más riesgo de ser bipolares en la edad adulta que los más mediocres.

"Esta relación se produjo independientemente de otros factores, como la educación de los padres o el nivel socioeconómico, que pueden alterar los resultados", aclaran los autores en su estudio.

Mejor nota en Humanidades

Insisten, además, que han encontrado que "lograr un grado A (el de mayor puntuación) se asocia con un mayor riesgo para el trastorno bipolar, sobre todo si estas mejores notas son en Humanidades". En cambio, la relación es menor para los excelentes en las asignaturas de ciencias.

El ensayo también ha puesto en evidencia una asociación mayor "entre sacar mejores notas en Música y Sueco (que también incluye escritura creativa) u otros idiomas y el trastorno bipolar", agregan los autores.

Entre las posibles explicaciones a esta relación, los autores destacan que las "personas que están en el periodo de manía leve a menudo pueden ser ingeniosos e inventivos, y capaces de relacionar las ideas de forma innovadora", defienden.

En segundo lugar, "los afectados de trastorno bipolar experimentan de forma frecuente reacciones emocionales inusualmente fuertes, que pueden ayudar a su talento en el arte, la música y la literatura. Y, en tercer lugar, las personas con hipomanía [estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, sin la intensidad que tendría en una fase maníaca] suelen tener una resistencia extraordinaria y pueden mantener así la concentración durante largos períodos de tiempo", algo que favorece el estudio y la mejor memorización.

Cualquiera "de estos tres aspectos cognitivos o estados de hipomanía facilitan la obtención de notas brillantes y creatividad en la escuela, pero también predisponen a la bipolaridad", sentencian los científicos.

Para ellos, "lo contrario a este mecanismo puede explicar el vínculo entre el bajo rendimiento escolar y el trastorno bipolar. Algunas personas que llegan a desarrollar la enfermedad, en particular aquellos con más periodos depresivos, pueden tener estilos cognitivos que afectan a su rendimiento académico".

Dado que los datos del trabajo pueden resultar algo pesimistas, los autores matizan que "pese a que los alumnos con mejores notas tienen mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar, debemos recordar que la mayoría de ellos suele gozar de buena salud mental".

 

fuente: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/02/04/psiquiatriainfantil/1265278108.html

20.Neuroimagen funcional en pacientes con depresión bipolar de ciclación rápida

Revista Española de Medicina Nuclear

Por A Benabarre a, E Vieta a, F Martín b, F Lomeña b

a Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer. Stanley Foundation Barcelona Center.
b Medicina Nuclear, Centre de Diagnòstic per la Imatge, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer.

Los pacientes bipolares con curso clínico de ciclación rápida constituyen un subgrupo muy interesante para el estudio de la fisiopatología de la enfermedad, puesto que en un período corto de tiempo el investigador puede asistir a varios virajes. Actualmente, las técnicas de neuroimagen funcional, como la PET y la SPECT, son básicas en el estudio de la fisiopatología de los trastornos afectivos. Son pocos los estudios longitudinales con neuroimagen realizados en las distintas fases del trastorno bipolar. Los hallazgos de la SPECT de perfusión sugieren que en los pacientes depresivos bipolares cicladores rápidos existe una disfunción del lóbulo temporal, de carácter estado-dependiente. Son necesarios más estudios y muestras de mayor tamaño para continuar avanzando en el conocimiento de la fisiopatología del trastorno bipolar.

Rev Esp Med Nucl. 2001;20:386-90.

Palabras clave: Trastorno bipolar. Ciclación rápida. PET. SPECT.

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar o psicosis maníacodepresiva es actualmente el trastorno psiquiátrico mejor conocido desde un punto de vista etiopatogénico y el que más se beneficia de los recursos terapéuticos disponibles, fundamentalmente farmacológicos. Desde las descripciones de la «folie circulaire» de Falret y la «psicosis maníacodepresiva» de Kraepelin hasta su actual denominación, debida a Leonhard, sabemos de esta enfermedad que se caracteriza por períodos de intensa euforia y/o excitación (manía), alternados con períodos de apatía y decaimiento (depresión), que se suceden con interfases lúcidas de remisión.

El trastorno bipolar se ha identificado en todas las culturas y razas, con tasas de prevalencia bastante similares. Un informe nacional norteamericano sobre comorbilidad encontró una prevalencia a lo largo de la vida del 1,6%. Se acepta que entre un 1 y un 2% de la población desarrollará alguna forma de trastorno bipolar a lo largo de la vida1. En 1974 Dunner y Fieve introdujeron el concepto de «ciclador rápido» para aquellos pacientes bipolares que presentaban cuatro o más episodios anuales de recaída2. Según esta definición, entre un 15 y un 20% de los pacientes bipolares serían cicladores rápidos2-4. Estos pacientes presentan recaídas más frecuentes, que son indistinguibles fenomenológicamente de las de otros bipolares. La proporción de hombres y mujeres es distinta para los cicladores rápidos, ya que entre un 70 y un 90% de ellos corresponden al sexo femenino5. Hay indicios de que el hipotiroidismo subclínico podría tener algún papel en la predisposición a la ciclación rápida6. Los antidepresivos tricíclicos podrían actuar como un desencadenante de la ciclación rápida7, así como lesiones cerebrales8 o fármacos de uso no psiquiátrico, como los corticoides9. En cambio, los factores genéticos parecen menos relevantes en la aparición de esta forma evolutiva de la enfermedad, aunque podrían tener algún papel en la presentación de la misma4. Por lo tanto, los factores más relevantes en la aparición de la ciclación rápida son: 1) factores de exposición ambiental (fármacos, drogas, lesiones cerebrales y enfermedades) y 2) la propia evolución de la enfermedad, ya que aunque los clásicos defendían un curso clínico uniforme a lo largo de la vida, estudios posteriores han descrito cierta tendencia a la aceleración de los ciclos10. El hecho de que la ciclación rápida se desarrolle en fases tardías de la enfermedad ha conducido a interesantes hipótesis que la vinculan al fenómeno del «kindling»11,12, término éste de difícil traducción al castellano, pero que podría interpretarse como «ignición» o «incendiamiento».

Afortunadamente, la ciclación rápida no parece ser un fenómeno irreversible y la mayoría de los pacientes que la desarrollan consiguen regresar a una frecuencia menor de recaídas4, aunque para ello suele ser necesario un cambio del enfoque terapéutico, suprimiendo los antidepresivos y utilizando, preferiblemente, fármacos antiepilépticos, tiroxina o antipsicóticos atípicos.

EL SISTEMA LÍMBICO Y EL TRASTORNO BIPOLAR

Las principales hipótesis relacionadas con la fisiopatología del trastorno bipolar sugieren que algunas alteraciones del sistema límbico/paralímbico y algunos cambios en el lóbulo temporal podrían constituir las bases neurobiológicas de la enfermedad13,14. En concreto, se ha especulado que un foco de excitación en estructuras límbicas y paralímbicas podría producir virajes y a la vez convertirse en un elemento de sensibilización o «fenómeno kindling»12,13. Son tres las fuentes de información clínica que apoyan indirectamente las alteraciones del lóbulo temporal, como elemento relacionado con la fisiopatología del trastorno bipolar. 1) En primer lugar, la epilepsia del lóbulo temporal, especialmente cuando el foco epileptógeno se encuentra en el hemisferio no dominante15, ya que se ha asociado con un significativo mayor riesgo para presentar la enfermedad. 2) En segundo lugar, las lesiones cerebrales en estructuras límbicas, áreas temporo-basales, ganglios basales y tálamo del hemisferio derecho, en las que se han descrito cuadros maníacos16 o trastorno bipolar17 y 3) en tercer lugar, el hecho de que algunos antiepilépticos, como la carbamacepina y el ácido valproico, sean muy efectivos para el tratamiento del trastorno bipolar y en especial, de los pacientes con ciclación rápida18.

Los pacientes bipolares con curso clínico de ciclación rápida constituyen un subgrupo muy interesante para el estudio de la fisiopatología de la enfermedad, puesto que en un período corto de tiempo el investigador puede asistir a varios virajes y estudiarlos mediante las distintas técnicas de neuroimagen.

Las técnicas de neuroimagen funcional, como la tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía por emisión de fotón simple (SPECT), constituyen métodos directos de estudio in vivo del funcionalismo cerebral y pueden emplearse para identificar patrones anómalos de flujo sanguíneo cerebral, del metabolismo de la glucosa o del consumo de oxígeno en pacientes con depresión bipolar19. Los primeros estudios de neuroimagen en el trastorno bipolar, evaluando flujo cerebral regional o metabolismo, llegaron a conclusiones bastante heterogéneas. Algunos autores describieron una hipoactividad funcional en la región prefrontal y una relativa hipofrontalidad en pacientes depresivos bipolares20-22. Post y cols. encontraron una disminución del metabolismo de la glucosa bilateral, en las regiones temporales, al estudiar un grupo heterogéneo de pacientes con trastornos afectivos23. Por otro lado, otros estudios con SPECT mostraron un incremento bilateral de la perfusión sanguínea temporal en pacientes depresivos bipolares24. Otros autores han descrito disminuciones del flujo sanguíneo cerebral temporal bilateral25 o disminuciones de perfusión de predominio derecho26, durante las crisis maníacas. Probablemente, esta disparidad de resultados es atribuible a una heterogeneidad diagnóstica, diferencias entre síntomas psiquiátricos y estados de ánimo, diferencias en la anatomía cerebral entre pacientes de distintas muestras o variaciones relacionas con la metodología de la neuroimagen empleada para detectar las anomalías cerebrales funcionales.

Probablemente, la limitación más importante de los estudios de neuroimagen funcional en el trastorno bipolar hasta ahora publicados, consiste en que la mayoría de ellos aportan una información exclusivamente transversal sobre la enfermedad27. Por lo tanto, son necesarios nuevos diseños metodológicos que permitan discriminar marcadores de rasgo o de estado, y que además aporten información sobre la reversibilidad o irreversibilidad de las alteraciones del flujo sanguíneo en las distintas regiones cerebrales. Como ya se ha mencionado, el estudio de los pacientes con un curso clínico de ciclación rápida permite llevar a cabo una evaluación seriada del mismo sujeto en fases depresiva, maníaca y eutímica. Será imprescindible disponer de un grupo control de sujetos sanos, de características poblacionales semejantes, estudiados con la misma técnica de neuroimagen que los pacientes depresivos bipolares. Es importante tener en cuenta la variabilidad de los tratamientos farmacológicos que reciben los pacientes, así como si existen o no alteraciones anatómicas o estructurales, detectables por TC o RM en aquellos pacientes que presenten anomalías funcionales.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN LOS CICLADORES RÁPIDOS

Algunos autores han presentado cambios regionales en el metabolismo o el flujo sanguíneo cerebral de pacientes bipolares, que habían sufrido virajes en relación a tratamientos biológicos28-30. Gyulai y cols. publicaron en 1977 un trabajo piloto estudiando a 12 pacientes bipolares cicladores rápidos de forma seriada31. Fue por lo tanto un estudio «intraindividuo», de evaluación del flujo sanguíneo cerebral regional en fase o estado depresivo, eutímico y maníaco. La técnica de neuroimagen utilizada fue la SPECT con el trazador yodoanfetamina-I123. Los objetivos de los investigadores fueron: 1) caracterizar la distribución regional del trazador en pacientes bipolares cicladores rápidos; 2) valorar si la distribución regional del trazador tenía alguna relación con las fluctuaciones anímicas, haciendo especial énfasis en las asimetrías izquierda-derecha, y 3) estudiar la captación del trazador en lóbulos temporales, área que se había relacionado previamente con la modulación del estado de ánimo32. Uno de los principales hallazgos del estudio fue que la distribución del trazador en la región anterior de los lóbulos temporales era asimétrica y estado-dependiente en la depresión, pero no en la fase eutímica, de los cicladores rápidos. Asimismo, la captación del trazador presentó asimetrías en la región anterior de los lóbulos temporales en los estados maníacos y este dato también era estado-dependiente. La distribución del trazador entre los hemisferios reflejó fundamentalmente una asimetría del flujo sanguíneo en los lóbulos temporales y en el cerebelo. Los autores no pudieron excluir la unión del trazador a los receptores monoaminérgicos, en función del estado de ánimo, y que ello contribuyera a las asimetrías de los lóbulos temporales31. Se observó una lateralización hemisférica cerebelosa a favor del hemisferio izquierdo en los estados depresivos. Este hallazgo es consistente con otras aportaciones en las que se relaciona el cerebelo con la fisiopatología de la depresión33. En la fase depresiva también se evidenció una hipofrontalidad, hallazgo descrito en estudios previos29. En tres pacientes, durante la fase depresiva, se observó un área con un incremento relativo de captación del trazador, adyacente a otra área de marcada disminución de captación, en el lóbulo temporal derecho. Este fenómeno es parecido al de activación-inhibición en las crisis epilépticas y apoya la posibilidad de la existencia de un foco irritativo en la región anterior de los lóbulos temporales de los pacientes bipolares cicladores rápidos31. En definitiva, todos estos resultados apuntan a una «disregulación específica» en la región anterior de los lóbulos temporales de los pacientes bipolares con curso clínico de ciclación rápida.

Por el momento, en la literatura no se dispone de más estudios longitudinales con muestras amplias de pacientes cicladores rápidos. No obstante, sí existen algunas comunicaciones de casos clínicos de interés. Por ejemplo, Shimizu y cols. publicaron el caso de una paciente japonesa de 51 años diagnosticada de trastorno bipolar con curso de ciclación rápida, que presentó cambios neuroendocrinológicos y de neuroimagen funcional antes y después del tratamiento con clonacepam y carbamacepina. Concretamente, antes del tratamiento presentó un hipotiroidismo subclínico, con una respuesta exagerada a la administración de hormona tirotropa (TSH); el test de supresión de la dexametasona (TSD) fue no supresor y en la SPECT existía una disminución de captación o perfusión en los lóbulos frontales. Después del tratamiento, mejoró el hipotiroidismo subclínico, a los dos meses de la remisión de los síntomas, la hipofrontalidad desapareció a los 18 meses y el TSD se normalizó al cabo de dos años. Los autores concluyeron que la normalización de los marcadores biológicos en la paciente, podría indicar una reducción del riesgo de recaída34. Estos datos están apoyados por otros estudios que refieren que sutiles alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal, subyacentes al estado de eutimia aparente, estarían asociados a un mayor riesgo de viraje depresivo35 o maníaco36.

Otra base para el conocimiento de la fisiopatología del trastorno bipolar la constituyen los estudios de neuroimagen de las emociones en la población normal. Existe una controversia sobre si los cambios anímicos en la población normal tienen una base neurobiológica y/o de neuroimagen similar o no a la de los pacientes con trastornos afectivos37. George y cols., en 1998, estudiaron la capacidad humana para reconocer cambios en la expresión facial de otras personas. Observaron que los sujetos normales llevaban a cabo una activación en las regiones insulares derechas, regiones temporales anteriores bilaterales y de la corteza prefrontal. En el caso de un paciente bipolar ciclador rápido, se observaba dificultad para esta tarea de reconocimiento emocional y ello se correlacionó con una menor activación de la región insular derecha38.

FUTURO DE LA NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TRASTORNO BIPOLAR

La investigación con técnicas de neuroimagen funcional en el trastorno bipolar aportará información relevante de los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad. Los estudios deberán llevarse a cabo con muestras mayores de pacientes y empleando seguimientos longitudinales. Solo de esta forma se podrán valorar los cambios de metabolismo o perfusión cerebrales en los diferentes estados de la enfermedad y determinar si esos cambios en el funcionamiento cerebral son marcadores de enfermedad o de estado. Para ello es de gran interés el estudio de los pacientes cicladores rápidos.

Se deben diseñar estudios que relacionen actividad funcional cerebral con el mecanismo de acción de determinados fármacos y con la respuesta clínica a diferentes tratamientos, por ejemplo con los nuevos eutimizantes, como los antipsicóticos atípicos gabapentina, topiramato o lamotrigina, que han demostrado su eficacia en esta subpoblación de pacientes39-42. Otra parcela de investigación, la van a constituir aquellos trabajos que estudien la activación neuropsicológica43 o farmacológica del trastorno bipolar.

Los estudios de neuroimagen funcional, incluyendo estudios de neurotransmisión y de neuroreceptores, con SPECT y PET, van a permitir establecer nuevos conocimientos sobre la base biológica de los trastornos afectivos. Probablemente, junto a los estudios de farmacogenética y al diseño de nuevos fármacos, pueden llegar a cambiar el futuro próximo de la neurobiología, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos bipolares y de sus diferentes formas de expresión fenomenológica.

21. Ansiedad bipolar

Revista de Psiquiatría y Salud Mental

Ansiedad bipolar

Por Guy M. Goodwin a, Emily A. Holmes a

a University Department of Psychiatry, Oxford, Reino Unido

 

 

Rev Psiquiatr Salud Ment.2009; 02(02) :95-8

Palabras clave: null

Introducción

La ansiedad es el problema olvidado del trastorno bipolar. Nueve de cada 10 pacientes bipolares sufren un trastorno de ansiedad como comorbilidad a lo largo de su vida1. Esto sucede tanto en los casos de trastorno bipolar I como en los de trastorno bipolar II, y esta frecuencia parece ser superior a la prevalencia de la comorbilidad de ansiedad en la depresión mayor (50%)2 o la psicosis no afectiva (63%)3. Parece razonable interpretar la ansiedad como una dimensión central del tratamiento bipolar4 y es frecuente que los síntomas de ansiedad precedan a la aparición de éste5. Por último, la ansiedad es también un factor de riesgo para el aumento de los intentos de suicidio y las muertes por suicidio durante la evolución del trastorno bipolar6,7.

¿Por qué es tan frecuente la ansiedad? La relación entre el trastorno bipolar y la ansiedad no está clara. La ansiedad puede estar determinada por factores de riesgo comunes o incluso como efecto secundario de la psicopatología primaria. Otra posibilidad es que acompañe al trastorno bipolar en el desarrollo, precediendo al inicio de éste, pero sin tener un papel directo en la polaridad en sí. Por último, los síntomas de ansiedad pueden ser un precursor necesario para el desarrollo y la plena expresión de la bipolaridad. Comentaremos aquí si los síntomas de ansiedad pueden facilitar un aumento de la reactividad del estado de ánimo y la inestabilidad intrínseca de éste en el trastorno bipolar: puede consultarse una descripción más completa en el trabajo de Holmes et al8.

Papel de las imágenes mentales

En el trastorno bipolar, atribuimos un papel central a las imágenes mentales perturbadoras involuntarias, acerca del pasado o el futuro, que acuden a la mente de forma espontánea, habitualmente con un alto grado de involucración afectiva. Por ejemplo, un paciente puede ver en ellas "mentalmente" una imagen vívida y detallada de un evento muy estresante como un daño que sufrirá. O puede ver, en cambio, una imagen vívida de sí mismo en un casino en el que gana brillantemente en las apuestas. Las imágenes mentales se consideran actualmente un proceso crucial que exacerba los estados de emoción normal y anormal9 y que puede amplificar la emoción en mayor medida que el pensamiento verbal (basado en el lenguaje). Una característica distintiva del fenotipo bipolar es que constituye un trastorno emocionalmente volátil. Parece probable que las imágenes mentales puedan ser un amplificador emocional de diversos estados de ánimo en el trastorno bipolar y, en especial, en la ansiedad.

En la actualidad, la evidencia directa que respalda esta hipótesis de las imágenes mentales continúa siendo limitada. Mansell et al10 observaron que los pacientes bipolares en remisión tenían respuestas de memoria autobiográfica ante palabras clave negativas de un carácter aún más sobregeneralizado que en un grupo de pacientes unipolares en remisión que presentaban depresión: el contenido de los recuerdos negativos era predominantemente ansioso. Estas memorias sobregeneralizadas tienden a estar menos basadas en imágenes, pero son indicativas de imágenes intrusivas supresoras11. Tzemou et al12 examinaron directamente las imágenes mentales traumáticas intrusivas, además del sesgo de memoria sobregeneralizada en individuos con trastorno bipolar I, depresión unipolar e individuos de control. Los dos grupos con trastornos clínicos presentaron un sesgo de memoria sobregeneralizada en comparación con los individuos de control, y aproximadamente la mitad de los pacientes de estos dos grupos indicaron que experimentaban en ese momento recuerdos traumáticos perturbadores. Tal como sabemos que ocurre en el trastorno de estrés postraumático (TEPT), estos recuerdos traumáticos y flashbacks adoptan la forma de imágenes vívidas. Un mayor sesgo de memoria sobregeneralizada se asociaba a un menor número de intrusiones traumáticas. Se propuso que la evitación cognitiva de los recuerdos emocionales era la causa del mantenimiento de los síntomas. Sin embargo, no se investigaron las imágenes mentales no traumáticas adicionales (la experiencia de las imágenes mentales se provocó con un instrumento relevante para el TEPT) y no se presentó una información detallada sobre los demás síntomas de ansiedad experimentados por estos pacientes.

Consecuencias de la ansiedad

Si, como nosotros proponemos8, los pacientes bipolares son especialmente propensos a las imágenes mentales, esto lleva a diversas predicciones acerca de la ansiedad bipolar que pueden ser objeto de verificación. En primer lugar, las imágenes mentales actúan rápidamente, amplificando la emoción, y en el trastorno bipolar, la intensidad de este mecanismo (en terminología de retroalimentación, la ganancia del sistema) puede explicar diversas de sus psicopatologías clave. La ansiedad está relacionada con la aprehensión respecto a una amenaza futura, y los trastornos de ansiedad se han relacionado claramente con las imágenes mentales patológicas, por ejemplo, los flashbacks en el TEPT o las autoimágenes negativas en la fobia social13 (fig. 1). Así pues, un exceso de imágenes mentales relativas a amenazas estimulará la ansiedad en el trastorno bipolar. Es importante señalar que, en el trastorno bipolar, podría haber un mecanismo cognitivo similar involucrado en estados de ánimo positivos. El proceso de elevación del estado de ánimo continúa sin estar suficientemente explicado en el trastorno bipolar en el área cognitiva. Los individuos afectados pueden tener imágenes mentales intensas tanto positivas como negativas14,15. Las imágenes que elevan el estado de ánimo (por ejemplo, ganar en el juego, como se ha indicado antes) nos permiten "preexperimentar" cómo sería alcanzar un objetivo deseado, lo cual, a su vez, puede estimular la manía y reforzar la interpretación de que se trata de un estado que es un objetivo positivo real a alcanzar, y que lleva a actuar en consecuencia16 (fig. 1). Cabría imaginar también un papel de la ansiedad en los estados mixtos, en los que podríamos predecir que las imágenes mentales más ambiguas podrían generar amplificaciones del estado de ánimo tanto negativas como positivas. En segundo lugar, la comorbilidad bipolar en casos de abuso de sustancias, juego patológico o incluso suicidio podría tener raíces comunes en las imágenes mentales17-19. En tercer lugar, la inestabilidad del estado de ánimo es otra característica poco aclarada del trastorno bipolar20,21. Las imágenes mentales tienen una inmediatez y una completitud que podrían explicar los cambios rápidos del estado de ánimo positivo o negativo en los pacientes que se encuentran en fases intermedias entre episodios completos. Nosotros sugerimos que esto constituye principalmente un mecanismo importante en los pacientes clínicamente eutímicos y no tan sólo en presencia de un episodio florido. En consecuencia, puede ser un elemento clave en el riesgo de recurrencia y, por lo tanto, en su prevención.

Figura 1 Un modelo del papel de las imágenes mentales en la  emoción en los pacientes con trastorno bipolar: las imágenes mentales  amplifican la ansiedad y la manía (reproducido con permiso del director  de Behaviour Research and Therapy).

Figura 1 Un modelo del papel de las imágenes mentales en la emoción en los pacientes con trastorno bipolar: las imágenes mentales amplifican la ansiedad y la manía (reproducido con permiso del director de Behaviour Research and Therapy).

En resumen, nosotros sugerimos que los pacientes bipolares pueden ser especialmente propensos a las imágenes mentales. El efecto catalítico de los mecanismos de estas imágenes en la emoción podría contribuir a producir los extremos de intensidad del estado de ánimo en el trastorno bipolar, así como cambios rápidos en el estado de ánimo diario. La hipótesis de las imágenes mentales indica que pueden tener repercusiones importantes en cuanto a preexperimentar el futuro y aumentar la probabilidad de acción. Además, esta hipótesis está relacionada con ciertas manifestaciones que se dan ampliamente en concomitancia con la ansiedad bipolar y que no han sido explicadas. ¿Es posible que esta nueva formulación del papel de las imágenes mentales y la ansiedad genere nuevos enfoques terapéuticos? Nosotros creemos que sí.

La medicación continúa siendo un elemento crucial del tratamiento del trastorno bipolar. Sin embargo, su mecanismo de acción sistémico no es bien conocido. Una mejora de la teoría cognitiva de la psicopatología bipolar podría llevar a comprender mejor los mecanismos de acción de los fármacos, como ha sucedido con los antidepresivos22. Sin embargo, es evidente que es en el desarrollo de los tratamientos psicológicos donde somos más optimistas. La ausencia de una evidencia formal en la que basar el tratamiento farmacológico de la ansiedad bipolar es paralela a la ausencia de un estudio formal de tratamientos psicológicos para abordar dicho trastorno. La terapia cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento preferido para varios trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de angustia (panic disorder)23,24. Sin embargo, en el trastorno bipolar, no se ha demostrado por el momento la utilidad de la TCC. En un importante ensayo25 los resultados fueron decepcionantemente negativos26. La TCC para el trastorno bipolar ha sido pragmática en su desarrollo. Todas las teorías propuestas se han centrado en la depresión y la manía, por lo que los aspectos cognitivos de la ansiedad no parecen haberse explorado suficientemente. Otras terapias psicosociales para el trastorno bipolar basadas en la evidencia, como la terapia centrada en la familia27,28, la terapia de ritmo social interpersonal29,30 y la psicoeducación31 no abordan de manera específica los procesos de ansiedad.

Una forma de desarrollar tratamientos psicológicos con una base teórica que den mejores resultados es la investigación sobre procesos cognitivos que van más allá de las fronteras diagnósticas32. Si las "imágenes mentales intrusivas afectivas" resultan tener prevalencia e importancia mucho mayores de las que actualmente se les atribuye en el tratamiento bipolar, esto podría proporcionar un enfoque teórico y práctico que resulta muy necesario. Las imágenes mentales son el lenguaje de la emoción inmediata, y el trastorno bipolar es emocionalmente volátil: ambas cosas parecen estar lo suficientemente maduras para converger.

Financiación

Emily A Holmes contó con la ayuda de una Royal Society Dorothy Hodgkin Fellowship y, en parte, de una subvención del Economic and Social Research Council (RES-061-23-0030) y una subvención John Fell OUP Grant (PRAC/JF Ref 052/54).

Guy Goodwin recibe actualmente financiación para investigación del Medical Research Council, Economic and Social Research Council y el Stanley Medical Research Institute: ha sido asesor remunerado de AstraZeneca, BMS, Eli Lilly, Lundbeck, P1Vital, Servier y Wyeth durante el último año.


 

* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: guy.goodwin@psych.ox.ac.uk (G.M. Goodwin).

22.Uso de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia

 

Revista de Psiquiatría y Salud Mental

Uso de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia

Por José Manuel Bertolín Guillén a, Enrique Soler Company b

a Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Servicio de Psiquiatría, Departamento de Salud Valencia-Arnau de Vilanova, Agència Valenciana de Salut, Valencia, España
b Servicio de Farmacia, Departamento de Salud Valencia-Arnau de Vilanova, Agència Valenciana de Salut, Valencia, España

Cada vez se acepta más que el embarazo por sí mismo no es un factor protector frente a los trastornos mentales. De hecho, tanto los trastornos psicóticos como los bipolares y otros pueden empeorar durante la gestación y el posparto inmediato. Los riesgos conocidos teratogénicos, obstétricos, neonatales y para la madre si ésta sufre un trastorno mental que pueda tratarse con antipsicóticos permiten afirmar que, en general, el riesgo del trastorno no tratado es mayor que el derivado del uso de antipsicóticos y que la reducción del psicoticismo mejora el pronóstico general de las gestantes. Todos los antipsicóticos comercializados en España están incluidos en la categoría C de la US Food and Drug Administration, menos la clozapina y la piperazina que lo están en la B. Es aconsejable evitar en lo posible el consumo de todos durante la lactancia. Las recomendaciones actuales más solventes indican que ha de mantenerse el control óptimo de los trastornos mentales graves durante el embarazo, el periodo del posparto y el ulterior, que debe considerarse en alto riesgo a las mujeres en esas condiciones y que tanto ellas como sus embarazos hay que monitorizarlos de forma continua. Con toda la información científica disponible en la actualidad no se puede hacer más que recomendaciones de seguridad relativa individualizadas por paciente. En la decisión médica de tratar o no con antipsicóticos es crucial ponderar juiciosamente la relación riesgo/beneficio, con la participación de la pareja o representante legal, de otros médicos y, en su caso, del farmacéutico clínico.

Rev Psiquiatr Salud Ment.2009; 02(03) :138-45

Palabras clave: Antipsicótico; embarazo; Posparto; Lactancia; Ética

Introducción

Los antipsicóticos atípicos (o de segunda generación) comercializados en España son: amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, sertindol y ziprasidona, y los típicos, clásicos o neurolépticos son las butirofenonas, fenotiacinas y tioxantenos. Si bien las principales indicaciones de todos los antipsicóticos son el tratamiento de las esquizofrenias, otras psicosis y los trastornos bipolares, en la práctica clínica habitual su uso se extiende a otras condiciones clínicas diversas.

Es sabido que todos los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrión o al feto con efecto letal, tóxico o teratogénico, directamente por constricción de los vasos placentarios o por producción de hipertonía uterina grave causante de lesión anóxica e, indirectamente, por cambios de la dinámica bioquímica materna. Los cambios fisiológicos inherentes a la gestación y la lactancia condicionan la absorción, la transferencia, la excreción y el metabolismo de los psicofármacos, incluidos los antipsicóticos. Todos ellos atraviesan la llamada barrera placentaria, por lo general mediante difusión simple, barrera que resulta menos eficaz que la hematoencefálica para dificultar la distribución de sustancias. Se ha confirmado en una muestra de 54 mujeres que los antipsicóticos atraviesan la placenta de forma incompleta, y en el mismo estudio la proporción de paso fue mayor para la olanzapina, seguida de haloperidol, risperidona y quetiapina1.

Por otra parte, el recién nacido tiene el tránsito intestinal lento, los sistemas enzimáticos inmaduros y el aclaramiento renal bajo, de modo que los antipsicóticos previamente administrados a la madre pueden producir en él efectos superiores a los esperados. Si además es prematuro, se alimenta exclusivamente de leche materna o presenta alguna otra situación individual especial, la posibilidad de reacciones adversas será aún mayor.

Asimismo es real que hay mujeres embarazadas o en periodo de lactancia que sufren todo tipo de trastornos mentales, incluidos los que normalmente deben tratarse con antipsicóticos, además del amplio número que los consumen como antieméticos2. Ahora bien, la investigación en el campo del uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia es, obviamente, casi imposible en la actualidad debido a la legislación vigente. Eso explica la baja calidad de la información científica disponible para los antipsicóticos, basada principalmente en estudios de cohortes, retrospectivos, de exposiciones inadvertidas o de registros diversos (niveles de evidencia 2b-5)3 y sus resultados obligan a una importante cautela para poder generalizarlos.

El objetivo del presente trabajo es recapitular la información sobre el riesgo de tratar y no tratar con antipsicóticos, la seguridad de su uso para el feto y el lactante, las consideraciones éticas y legales, y las recomendaciones de su prescripción. Por la amplitud de los aspectos considerados y las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles, no es nuestro objetivo hacer una revisión bibliográfica como suele ser habitual, con una exposición agrupada de los hallazgos bibliográficos y su discusión pormenorizada, sino proporcionar una perspectiva comprensiva actualizada de una cuestión que es tan compleja como interdisciplinaria.

Riesgos de tratar o no tratar

Cada vez se acepta más que el embarazo por sí solo no es un factor protector frente a los trastornos psiquiátricos en general. Además, tanto los trastornos psicóticos como los bipolares y otros pueden empeorar durante la gestación. Lo mismo ocurre con el posparto inicial, durante el que hay un alto riesgo de exacerbaciones de los trastornos bipolares4,5 y una prevalencia estimada de 1-2/1.000 casos de psicosis. Se ha hallado un riesgo de recurrencia del 70,8% en una cohorte de embarazadas con trastorno bipolar; el 27% de todas las embarazadas con tratamiento psicofarmacológico llevaba pautados antipsicóticos y de este subgrupo, el 21% discontinuó el tratamiento6. Se ha hallado también más de un 40% de rehospitalizaciones en el posparto de mujeres que ya habían estado hospitalizadas por un episodio de psicosis o trastorno bipolar durante el embarazo7.

La incidencia anual de psicosis durante la gestación es de 7,1/100.000 casos8,9. Por otra parte, diversos efectos adversos durante la gestación, como infecciones o diabetes, incrementan el riesgo de síntomas psicóticos subclínicos (psychosis-like symptoms)10. Para las esquizofrenias y otras psicosis se considera que, en general, el riesgo del trastorno no tratado es mayor que el derivado del uso de psicofármacos, de modo que la reducción de los síntomas psicóticos mejora el pronóstico general de las gestantes. Los pacientes esquizofrénicos que permanecen en tratamiento durante más tiempo tienen un riesgo más bajo de recaídas, así como de hospitalizaciones psiquiátricas11-14, lo que es aplicable, por analogía, a las gestantes.

Recientemente, el American College of Obstetricians and Gynecologists de estados Unidos15 ha sistematizado los riesgos teratogénicos, obstétricos y neonatales por sufrir una esquizofrenia o un trastorno bipolar no tratados o mal tratados durante la gestación. En los casos de trastorno bipolar o episodio depresivo, aumenta la incidencia de bajo peso del recién nacido, menor crecimiento fetal y otras complicaciones posnatales, así como la incidencia de concentraciones plasmáticas elevadas de cortisol y catecolaminas en el neonato, el llanto infantil y las tasas de ingresos en cuidados intensivos neonatales. Si se trata de mujeres esquizofrénicas, el resultado es de más deformaciones congénitas de los recién nacidos (especialmente, del sistema cardiovascular), aumento de los nacimientos prematuros, niños con bajo peso al nacer, fetos de menor tamaño para la edad gestacional, anormalidades placentarias y hemorragias antes del parto, así como aumento de las muertes posnatales.

En efecto, una descompensación psicótica materna durante el embarazo puede influir indirectamente en el crecimiento o el desarrollo fetal por las consecuencias de que, con más probabilidad, la madre sufra un deterioro de sus hábitos y conducta, una mala alimentación, un riesgo mayor de exposición al alcohol u otras drogas y un deficiente seguimiento obstétrico, además de aumentar el riesgo de alumbramiento de un mortinato6,16-18. En la práctica una enfermedad grave asociada al embarazo, como lo es siempre todo episodio psicótico, de trastorno bipolar o también una grave drogodependencia, automáticamente califica el riesgo obstétrico como muy alto o de nivel 319. Finalmente, la descompensación psicótica materna durante el periparto también puede producir efectos directos perjudiciales para el niño.

Mención especial merecen las mujeres gestantes toxicómanas necesitadas de tratamiento antipsicótico. Son un grupo de muy alto riesgo debido a la frecuente multiplicidad de complicaciones médicas y de todo tipo. En un estudio reciente, se analizó el meconio de los recién nacidos de 1.209 madres de bajo nivel socioeconómico del Hospital del Mar, de Barcelona; se obtuvo positividad para drogas de abuso en el 10,9% del total, con una prevalencia específica de exposición fetal del 4,7% a heroína, el 2,6% a cocaína y el 5,3% a cannabinoides20. Además, según el programa de control y seguimiento del embarazo de la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad valenciana, el riesgo psicosocial representa el 9,5% del total de riesgo de los principales problemas de salud registrados durante el embarazo en el año 2007, y las gestantes toxicómanas forman parte de ese grupo.

No es extraño, por lo tanto, que se propongan servicios asistenciales específicos para proporcionar atención sanitaria adecuada e integral a las mujeres embarazadas o que contemplen un posible embarazo afectas de graves trastornos mentales. Tales cuidados contribuirían a mantener la estabilidad clínica y deberían incluir específicamente el consejo genético, la atención prenatal, la prevención de complicaciones obstétricas, la reducción del consumo de sustancias susceptibles de abuso, la optimización del tratamiento antipsicótico y otros21,22.

Seguridad de los antipsicóticos para el feto y el lactante

De los antipsicóticos se conoce sólo parcialmente y con importantes limitaciones la relación de algunos de ellos con la teratogeneidad y la muerte fetal prematura, el síndrome perinatal (se han publicado algunos datos sobre la toxicidad perinatal asociada al consumo de antipsicóticos durante el tercer trimestre del embarazo) y las secuelas posnatales en el desarrollo23,24. Reis et al25 publicaron en 2008 las tasas de malformaciones congénitas en las mujeres que habían consumido antipsicóticos durante su embarazo temprano, principalmente fenotiacinas, en comparación con el total de nacimientos de Suiza, según el registro médico de nacimientos, el registro de malformaciones congénitas y el registro de altas hospitalarias del país. Aunque los autores no descartaron posibles factores de confusión en sus resultados, hallaron una asociación significativamente mayor de malformaciones, principalmente defectos cardiovasculares o del septum ventricular.

Se ha indicado que los antipsicóticos atípicos podrían ser relativamente seguros. Pero en otro estudio retrospectivo y que, por lo tanto, no permite medir la incidencia, de 16 nacimientos en la Clínica Mayo de estados Unidos de madres expuestas a antipsicóticos atípicos, uno presentó una malformación grave26. Más importante fue el estudio de seguimiento de 141 mujeres embarazadas tratadas con olanzapina (n = 60), risperidona (n = 49), quetiapina (n = 36) y clozapina (n = 6), cuyos resultados apoyaban que los antipsicóticos atípicos no parecen tener relación con un riesgo aumentado de malformaciones fetales mayores27. Estos resultados, sin embargo, son contradictorios con otros anteriores del mismo grupo28, en los que se informaba que podría haber mayor riesgo de malformaciones en el tubo neural de los hijos de las mujeres gestantes esquizofrénicas tratadas con antipsicóticos atípicos debido a la ingesta defectuosa de folatos y a la obesidad que frecuentemente se dan en ellas.

En todo caso, pocas pruebas de teratogenia no significan inocuidad: parece que la mayoría de los antipsicóticos atípicos incrementan el riesgo de complicaciones metabólicas en el embarazo, así como de recién nacidos grandes para la edad gestacional y con peso medio al nacer significativamente mayor en comparación con los antipsicóticos clásicos29,30. Por otro lado, se ha informado casi el doble de riesgo de diabetes gestacional y hasta un 40% más de riesgo de cesáreas entre las gestantes que han consumido antipsicóticos, la mayoría fenotiacinas, en su embarazo temprano25. Lo cierto, pues, es que el consumo continuado de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia, sin que haya pruebas contundentes de los riesgos concomitantes de daño para la madre y su descendencia, plantea serias cuestiones clínicas31, además de éticas.

En diversos países las respectivas agencias reguladoras han editado códigos farmacéuticos que permiten conjeturar el grado de riesgo reproductivo de un fármaco determinado. Es el caso de la US Food and Drug Administration (FDA), el Australian Drug evaluation Committee (ADeC), el Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) de Alemania y la Agencia española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AeMPS), del Ministerio de Sanidad y Consumo, por citar solo algunas. La european Medicines Agency (eMeA) recomienda minimizar el riesgo mediante la práctica de una anticoncepción eficaz, recomendación que debiera incluirse siempre en el prospecto (el documento oficial de la especialidad farmacéutica destinada al paciente) de los medicamentos pertinentes32. La FDA no ha aprobado la utilización de ningún psicofármaco durante la gestación33.

Consideraciones éticas y legales

La incidencia de embarazos no planificados o no deseados es más elevada en algunos grupos de mujeres de riesgo, como son precisamente las que sufren graves trastornos de la personalidad, episodios de manía o psicosis (en particular del grupo de las esquizofrenias), o ciertas drogodependencias, lo que plantea cuestiones éticas y legales sobre su verdadera capacidad y autonomía34. En la prescripción de antipsicóticos durante el embarazo resulta crítica la adecuada información a la mujer respetando al máximo su competencia para comprender, reflexionar y tomar decisiones racionales. Ahora bien, el mayor respeto por los valores y creencias de la paciente no exime al médico, y de manera muy especial si es especialista en psiquiatría, de la responsabilidad de evaluar la capacidad de la madre para decidir. En el caso particular de la gestante toxicómana, ésta no puede ignorar que el consumo de drogas durante el embarazo podría ser constitutivo de un delito de lesiones prenatales35 y es deber del médico proporcionar una alternativa terapéutica a la drogadicción que sea viable durante el embarazo y que podría requerir del uso de antipsicóticos si hubiera otra comorbilidad psiquiátrica grave.

Si la prescripción de un antipsicótico a una mujer embarazada que sufre un trastorno mental se ajusta a las indicaciones autorizadas en la correspondiente ficha técnica (el documento oficial de la especialidad farmacéutica destinada a los profesionales sanitarios), no será necesario solicitar su "uso compasivo". Pero una prescripción fuera de indicación (off-label drug use), particularmente en este grupo considerado de riesgo, hará muy recomendable solicitar siempre la autorización previa. Las situaciones en las que se puede solicitar el uso compasivo de un medicamento en España están especificadas en el art. 23 del Real Decreto 561/1993 de 16 de abril, y en la Unión europea, en el documento correspondiente de la european Medicines Agency36.

En la práctica, sin embargo, la prescripción de antipsicóticos a embarazadas puede interpretarse de manera más o menos restrictiva. Las fichas técnicas de muchos de ellos incluyen las referencias al embarazo y la lactancia entre las advertencias y precauciones especiales de empleo de la especialidad farmacéutica, con expresiones como ésta: "solamente se debe utilizar si los beneficios justifican los riesgos potenciales".

En todo caso, lo que sí es conveniente es obtener el consentimiento informado de la gestante o de su tutor legal para el uso de antipsicóticos y algunos autores consideran que para la prescripción de cualquier psicofármaco en esa situación el consentimiento debería ser necesario37. Al respecto, es de obligada aplicación en nuestro país la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, además de la legislación propia de cada comunidad autónoma como, por ejemplo, la Ley 1/2003 de 28 de enero, de la Generalitat valenciana, de derechos e información al paciente de la Comunidad valenciana.

No se puede llevar a cabo ensayos clínicos con medicamentos en las mujeres gestantes o en periodo de lactancia, salvo que los ensayos no tengan finalidad terapéutica y siempre que el correspondiente comité ético de investigación clínica concluyera que no suponen ningún riesgo previsible para la salud de la mujer ni para la del feto o el niño, y que se obtendrían conocimientos útiles y relevantes sobre el embarazo o la lactancia. Los ensayos clínicos con medicamentos de uso humano están regulados para toda España en el título III de la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, según la cual los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo prevalecerán por encima de los intereses de la ciencia y la sociedad.

Recomendaciones de prescripción

Con toda la información científica disponible hoy acerca del tratamiento antipsicótico en gestantes no se puede hacer más que recomendaciones de seguridad relativa individualizadas por paciente, sopesando en cada caso la relación beneficio/riesgo15,23,38-40, incluido el riesgo materno y también fetal de la ausencia de tratamiento, su discontinuación o el tratamiento subóptimo. Dadas las demostradas eficacia, efectividad y seguridad de los antipsicóticos, en particular de los atípicos, la cuestión debiera estar más bien en que tanto las gestantes como sus médicos prescriptores seleccionen conjuntamente el tratamiento más idóneo en función de la gravedad de los síntomas, la respuesta a tratamientos previos y el estado físico de la madre. Las recomendaciones actuales más serias indican que ha de mantenerse el control óptimo de los trastornos mentales durante el embarazo, el periodo del posparto y el ulterior, que se debería considerar de alto riesgo a todas las mujeres afectas de graves trastornos mentales y que habría que controlar de forma continua tanto a las mujeres como sus embarazos41.

El consenso español de salud física del paciente con trastorno bipolar42 recomienda durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo simplificar al máximo el tratamiento y ajustar la dosis por la hemodilución materna. La Conselleria de Sanitat de la Comunidad valenciana19 recuerda que a la hora de prescribir un fármaco a la embarazada debemos tener en cuenta: que no se debe administrar ninguno durante el primer trimestre a menos que sea imprescindible; educar a las mujeres para evitar la automedicación (causa del 30% de la ingesta de fármacos); considerar la relación beneficio/riesgo y administrar la mínima dosis eficaz; no se debe considerar ningún fármaco totalmente seguro para el feto; evitar fármacos de reciente comercialización, y utilizar aquellos con los que se tenga mayor experiencia en gestantes. Con respecto a la lactancia, y partiendo de la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud43, se permiten los psicofármacos y anticonvulsivos en general con tal de vigilar los efectos secundarios posibles, en especial la somnolencia del bebé. Más recientemente, la misma Conselleria, basándose en la experiencia acumulada por el Centro de información de Medicamentos integrado en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Fe de valencia, ha editado unos informes de evaluación de teratogenia según las categorías de riesgo farmacéutico de la FDA (United States FDA Pharmaceutical Pregnancy Categories)44. En la tabla 1 se relacionan los antipsicóticos comercializados en la actualidad conjuntamente en Estados Unidos y en España con la clasificación del riesgo teratogénico de la FDA y de su riesgo en la lactancia. Con la información disponible en la actualidad, no se recomienda prescribir ningún antipsicótico atípico durante la lactancia45.

Tabla 1 Listado de antipsicóticos comercializados en España por su  factor de riesgo de teratogenia en el primer trimestre de embarazo  (según la FDA) y de su riesgo en la lactancia55

En España hay algunas guías del uso clínico de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia. Las recomendaciones de la Guía GEOPTE 200546 y del Comité de Consenso de Catalunya en el tratamiento de los trastornos mentales47 pueden proporcionar cierta orientación al médico en la toma de decisiones, sobre todo con los antipsicóticos clásicos. Esta última considera que si el embarazo no ha podido ser planificado en busca de las mejores condiciones clínicas de la madre, es más seguro no retirar el tratamiento antipsicótico previo y mantenerlo durante toda la gestación. Como excepción, cuando la psicosis se haya iniciado durante la gestación, se propone la elección del antipsicótico según las demás recomendaciones expuestas y la edad de la mujer47. Para las relativamente frecuentes "psicosis puerperales" los mismos autores recomiendan aplicar a las pacientes el tratamiento propio de las psicosis afectivas. Para la lactancia recomiendan suprimirla si se está en tratamiento con antipsicóticos.

En el supuesto de que se haya decidido implementar un tratamiento psicofarmacológico durante la gestación, es preferible fraccionar las dosis para evitar los valores plasmáticos elevados, porque se supone que tienen menor impacto en el feto que una toma diaria única48. Los antipsicóticos más evaluados durante el embarazo han sido la butirofenona de alta potencia haloperidol y las fenotiacinas. Entre éstas, la dixirazina y la proclorpromazina suelen usarse como antieméticos, la última también como antimigrañoso25. Aunque en conjunto los antipsicóticos clásicos parecen poco teratogénicos, hay que considerar también sus potenciales efectos adversos maternos: anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensores. Como norma general, en la prescripción de antipsicóticos en el embarazo se aconseja su uso en monoterapia, preferiblemente la trifluoperazina o el haloperidol entre los clásicos, y cualquiera de los atípicos, con la debida cautela por la falta de información adecuada23,49-51. Naturalmente, hay que conocer la eficacia de los tratamientos previos que haya llevado la madre.

La Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia española de Medicamentos y Productos Sanitarios52, en su apéndice 4 referido al embarazo, dice literalmente: "los fármacos se deben prescribir en el embarazo sólo cuando las expectativas del efecto beneficioso previsible para la madre excedan las del riesgo fetal, y si fuera posible debería evitarse todo tipo de fármacos durante el primer trimestre. Los fármacos que se han utilizado con profusión en el embarazo y que, por lo general, han resultado seguros se prescribirán preferentemente por delante de aquellos que son nuevos o de los que no se dispone de experiencia durante dicho periodo; asimismo, se empleará la dosis mínima eficaz". En la misma guía se expone una relación de fármacos que deben evitarse o usarse con precaución durante el embarazo y se mencionan explícitamente los antipsicóticos atípicos amisulprida (que el propio laboratorio fabricante aconseja evitar) y quetiapina, risperidona y olanzapina, para los que los laboratorios respectivos aconsejan utilizar sólo si el beneficio potencial excede el riesgo. Para la olanzapina, además, se establece que el trimestre de mayor riesgo es el tercero y se especifica que se ha descrito letargia, temblor e hipertonía neonatales.

Hay acuerdo general en la necesidad de minimizar la exposición fetal a la medicación innecesaria, cualquiera que sea. Las mujeres embarazadas afectas de graves trastornos mentales suelen estar polimedicadas debido a la frecuente comorbilidad transversal de diagnósticos psiquiátricos y no psiquiátricos53. Pero es necesario discriminar adecuadamente qué medicamentos son prescindibles en cada caso individual. Para eso es ideal la interrelación máxima posible de la propia paciente, su pareja, el psiquiatra y también el farmacéutico clínico. Este último, en efecto, está orientado al paciente como sujeto que necesita y consume un medicamento y que sufre o puede sufrir problemas de salud relacionados con él, de acuerdo con el moderno concepto comunitario de salud de pharmaceutical care o atención farmacéutica. Esta recíproca colaboración contribuirá al logro de la máxima efectividad en la prescripción de antipsicóticos, disminuir los riesgos que conllevan y racionalizar su uso, así como la mejora de la calidad de vida de las pacientes. En esa dirección ya se había propuesto mejorar la interrelación psiquiatra-farmacéutico y, específicamente, la capacitación de este último mediante su especialización en el área asistencial de la psiquiatría54.

Por último, si persistieran dudas acerca de la prescripción de algún antipsicótico concreto a una embarazada, se puede contactar con el Servicio de información Telefónica sobre Teratógenos español (SITTE). Éste consiste en una asistencia informativa de consulta gratuita del instituto de Salud Carlos iii, del Ministerio de Ciencia e innovación, a la que puede acceder cualquier profesional sanitario que lo desee. Su horario es de lunes a viernes laborables por las mañanas. Por otra parte, se puede consultar la página web del Ministerio de Sanidad y Política Social que proporciona la ficha técnica de casi todos los medicamentos disponibles en nuestro país (https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.


*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: bertolín_jma@gva.es (J.M. Bertolín Guillén).

23.Volúmenes de la amígdala e hipocampo en parientes de pacientes con trastorno bipolar: Un estudio de alto riesgo.

(Amygdala and Hippocampal Volumes in Relatives of Patients With Bipolar Disorder: A High-Risk Study.)

FUENTE: CANADIAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. 2009 NOV;54(11):726-733.

Tomas Hajek; Eva Gunde; Claire Slaney...(et.al)

[artículo original] [30/7/2010]

Resumen

Objetivo: Los trastornos bipolares (BD) tienen una fuerte base genética, sin embargo no se han identificado marcadores biológicos de vulnerabilidad para BD. Para evaluar si los volúmenes de la amígdala y el hipocampo representan un endofenotipo para BD, medimos los volúmenes mesiotemporales en parientes jóvenes afectados y no afectados de pacientes con BD (diseño de alto riesgo).

Método: Se reclutaron a participantes en alto riesgo (en edades de 15 a 30 años) de familias afectadas con BD. Incluyeron a 20 descendientes afectados y 26 descendientes no afectados de padres con trastornos del estado de ánimo primarios, emparejado por edad y sexo con 31 sujetos control sin antecedentes familiares o personales de trastornos psiquiátricos. Se midieron los volúmenes de la amígdala e hipocampo en imágenes de resonancia magnética anatómica dimensional 3-Tesla utilizando métodos estándar.

Resultados: Encontramos volúmenes comparables de la amígdala y el hipocampo entre los parientes no afectados, pacientes afectados de alto riesgo y sujetos control. La exclusión de 6 pacientes medicados no cambió los resultados. No se encontraron diferencias entre los participantes con antecedentes familiares de BD I, en comparación con los participantes con antecedentes familiares de BD II, o entre sujetos con antecedentes familiares de BD con síntomas psicóticos, en comparación con los sujetos con antecedentes familiares de BD sin síntomas psicóticos.

Conclusiones: Las anomalías del volumen hipocampal y de la amígdala estuvieron ausentes en parientes no afectados y afectados de pacientes con BD y por lo tanto no cumplieron con los criterios para el endofenotipo.

Acceso gratuito al texto completo en inglés.

Para poder visualizar el texto completo, necesita tener instalado el Adobe Acrobat, si usted no lo tiene puede bajárselo gratuitamente desde la dirección: www.psiquiatria.com/enlaces/652

Taller para familiares y personas con trastorno bipolar

Enredando por ahí he encontrado esto.

Le eché un vistazo por encima y me ha parecido una información bastante completa y que puede resultar de utilidad.

Pinchando aquí se puede visualizar la información.

Ya me contáis qué os parece.

 

Sección Documental: Enfermería

Recopilación de información posteada en Robinsones Urbanos sobre ENFERMERÍA

El Virgen del Rocío aumenta su equipo de enfermeras de enlace

leído en www.diariodesevilla.es el v/12/12/08

para leer el original pulsa aquí

Estas cuestiones son muy relevantes porque mejoran la calidad de la asistencia sanitaria aprovechando mejor los recursos humanos disponibles. Pepe, un enfermero amigo de Jerez, me comentó que una iniciativa similar a la que subo aquí empezó a funcionar hace un tiempo en un ambulatorio de Granada. La experiencia fue todo un éxito porque la atención a los pacientes mejoró a la vez que el centro se descongestionó ya que muchas intervenciones enfermeras se hacían en el domicilio de los enfermos. Los enfermos mentales también necesitamos de este tipo de recursos que ahora empiezan a ponerse en marcha. Yo he tenido la suerte de que me atendiese un enfermero que fue a mi casa en varias ocasiones. Yo también valoro muy positivamente esta forma de enfocar la asistencia sanitaria.

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El Virgen del Rocío aumenta su equipo de enfermeras de enlace

El Hospital Virgen del Rocío ha decidido incrementar hasta cinco profesionales el equipo de profesionales de la Unidad de Coordinación de Cuidados Interniveles. "Evitar la incertidumbre y el desconcierto que, tras un periodo de enfermedad y estancia en un hospital, genera la vuelta a casa es uno de los principales objetivos de esta figura dentro del hospital, puente de enlace con Atención Primaria y los diferentes dispositivos de apoyo a las familias andaluzas ya existentes", explicaron fuentes del centro hospitalario.

En los dos primeros años de funcionamiento del equipo, se han valorado 2.756 pacientes dependientes y 2.371 personas cuidadoras. Se han realizado 13.898 intervenciones enfermeras a los pacientes y 8.536 a las cuidadoras.

La gestión de casos en Enfermería permite minimizar el impacto de la enfermedad en el paciente y su familia, favoreciendo la continuidad de los cuidados tras el alta hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes que presentan mayor incapacidad para satisfacer sus necesidades y autocuidados. La finalidad es que la vuelta a casa se haga con facilidad y no conlleve una dificultad añadida a la nueva situación generada por la enfermedad. Este nuevo modelo de asistencia incluye la valoración del paciente dependiente y su cuidador, el establecimiento conjunto del plan de cuidados con su enfermera referente en el hospital, así como la coordinación con el resto de profesionales que intervienen en el proceso de mejora de la salud del paciente.

Enfrentándote al pánico

Fuente:http://www.psicologosclinicos.com/articulos/category/psicologia-clinica/autotratamientos/enfrentandote-al-panico/

Enfrentándote al pánico

Cuando se padecen ataques de pánico, además de la medicación y de la psicoterapia es imprescindible para poder superarlos con éxito y terminar con ellos para siempre, tener un claro guión que te ayude a saber qué es lo que tienes que hacer y  pensar,  en el preciso momento que se presenta el ataque de pánico, pues es posible que estes solo. Quién lo padece sabe que es un rato muy duro, que se pasa muy mal, pero si aprendes a controlarlo in situ, estas en el camino de salir de este problema para siempre.

Este guión, si es seguido al pie de la letra, insistiendo cada uno en el punto que más lo necesite, funciona y es capaz de ser el mejor compañero en ese momento tan difícil. Su utilidad está demostrada desde hace más de 25 años cuando Mathews y cols. lo publicaron en 1981. Los ataques empiezan a verse con otra perspectiva y es la de que tú puedes hacer algo para no aumentarlos, para soportarlos tal y como son. Cada ataque se convierte en una ocasión de aprender a que no estas indefenso, a que puedes acabar con esto. Verás que poco a poco te van dando menos miedo, que tú eres más fuerte y estas poniendo en marcha recursos que no sabías que tenías. No es fácil, pero si estas dispuesto sí es infalible.

Está basado en teorías de la psicología cognitiva que explican que es uno mismo el que aumenta el pánico con uno o varios pensamientos de pavor, y que si controla estos pensamientos termina controlando el miedo y este desaparece, primero poco a poco y después para siempre, pues unos pensamientos que ya no te aterrorizan no vuelven a presentarse. Era tu miedo el que los alimentaba y los tenía presentes. Lo óptimo es hacerse un pequeño guión con los 10 puntos y llevarlo en el bolsillo para poder leerlo y que sea tu guía en ese momento en que se presenta el ataque, ya que cuando el nivel de ansiedad es muy elevado dificulta mucho el pensar y recordar lo memorizado. Después puede aprenderse de memoria y repetirlo en tu mente como si te lo repitiera tu terapeuta si pudiera estar contigo en ese momento.

DIEZ REGLAS PARA AFRONTAR EL PÁNICO:

1. Recuerda que las sensaciones que estas experimentando en este momento en tu cuerpo son las reacciones corporales normales del estrés en su forma más exagerada. Son eso y nada más. No inventes.

2. No son en absoluto perjudiciales ni peligrosas. Son solamente desagradables, muy desagradables, pero esto es todo. NO SUCEDERÁ NADA PEOR. PUEDES AGUANTARLO PERFECTAMENTE, tu cuerpo está preparado para experimentar estrés en millones de ocasiones. No te va a pasar nada. Esto es todo.

3. Deja de aumentar el pánico con pensamientos atemorizantes sobre lo que está sucediendo y a donde podría conducir.

4. Observa lo que está sucediendo en tu cuerpo justamente ahora, no lo que temas que pueda pasar.

5. Espera y deja tiempo al miedo para que se pase. No luches en contra. No trates que desaparezca a toda costa. No huyas de él. Simplemente acéptalo.

6. Observa que cuando dejas de aumentar el miedo añadiendo pensamientos atemorizantes, empieza a desaparecer por sí mismo.

7. Recuerda que el objetivo es aprender a cómo afrontar el miedo sin evitarlo, por lo tanto este ataque es una oportunidad para progresar.

8. Piensa en el avance que has conseguido hasta ahora a pesar de todas las dificultades. Piensa en lo satisfecho que estarás cuando lo consigas esta vez.

9. Cuando comiences a sentirte algo mejor, mira a tu alrededor y empieza a planear que vas a hacer después.

10. Cuando este dispuesto a continuar con lo que estabas haciendo o a donde ibas,  comienza de forma relajada y tranquila, no hay necesidad de esfuerzo ni de prisas. Felicitaté por el avance conseguido. Después analizarás que es lo que más te ha ayudado para tenerlo muy claro y poderlo utilizar con facilidad en la próxima ocasión.

Es conveniente que trabajes en la idea de la certeza de que si sigues enfrentándote así al miedo lo puedes superar, con el tiempo, definitivamente. Se trata de volver a recuperar el control de tu vida, y de NO EVITAR nada. Cualquier actividad o situación que evites para no enfrentarte con el miedo o el pánico, es precisamente lo que lo va a hacer crónico. Logras esconderlo pero asi siempre estará al acecho y no te librarás por completo de él. Animo. Todo el que se lo propone lo ha conseguido. Es dificil pero no imposible. También puede ayudarte cuando te planteas dejar los ansiolíticos.

 

La tasa de mortalidad en pacientes con trastorno bipolar es mayor que en el resto de la población, según expertos.

leído en http://www.bipolarweb.com

Si quieres leer el original pulsa aquí.

(no puedo especificar la fecha de publicación porque no la he entendido bien en el original)

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Los pacientes con trastorno bipolar tienen una tasa de mortalidad más elevada que el resto de la población en general, sobre todo debido al deterioro físico que sufren, según datos presentados hoy por la Sociedad Española Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), durante la presentación de 'Revista de Psiquiatría y Salud Mental' en el marco del XII Congreso Nacional de Psiquiatría celebrado en Valencia.

MADRID, 4 (EUROPA PRESS)

Estas sociedades han elaborado el 'Consenso Español de Salud Física del paciente con Trastorno Bipolar', con la colaboración de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), donde establecen recomendaciones prácticas sobre los procedimientos de detección, prevención e intervención de las enfermedades físicas que padecen los enfermos con trastorno bipolar para mejorar las condiciones psicosociales de estos pacientes.

Este documento muestra que las enfermedades más comunes que contribuyen a empeorar la calidad de vida de los pacientes con este trastorno, se encuentran enfermedades de origen cardiovascular (hipertensión arterial), metabólicas (obesidad, diabetes), neurológicas, respiratorias (tabaquismo, enfermedades pulmonares, fatiga crónica) o mayor riesgo de problemas durante la gestación.

En este sentido, observa que las personas con trastorno bipolar, tienden a tener unos hábitos de vida sedentarios, un elevado índice de consumo de sustancias adictivas o una ingesta de dietas inadecuadas, que son algunas de las causas que pueden precipitar la aparición de estas enfermedades.

Además, explica que el índice de mortalidad es muy superior, especialmente, en lo que se refiere a la tasa de suicidio que es diez veces mayor que en la población general. Los suicidios en los pacientes con trastorno bipolar, suelen producirse, generalmente, en la etapa de depresión, caracterizada por un profundo sentimiento de tristeza, melancolía, insomnio, intranquilidad, baja autoestima y cansancio o falta de interés por las cosas.

Por el contrario, advierte de que una dieta baja en grasas y azúcares simples así como la práctica de ejercicio físico acompañado de hábitos de vida saludables (sin consumo de alcohol o tabaco), pueden contribuir a mejorar su calidad de vida, sin olvidar la detección precoz y el seguimiento del tratamiento.

¿Grupos de ayuda sí, no, quizás?

Escrito de un compañero de ABA:

Queridos amigos:
Hace no mucho tiempo,le comenté a mi psiquiatra y a una psicóloga sistémica a la que acudo para ir superando mi ruptura matrimonial,que asistía a las reuniones de la asociación de Bipolares. A ninguno de los dos les gustó mi iniciativa,dicho sea de paso que me llevé una sorpresa y que no me esperaba esta reacción de profesionales de la salud mental. Como nunca me han gustado los "no porque no",traté de indagar en las razones de sus opiniones.Las agrupo,porque curiosamente,las razones que me daban eran muy similares y básicamente me decían que acudir a esas reuniones hacía que yo desarrollara una mayor conciencia de enfermedad y que yo era un tío funcional,que padecía un trastorno,pero que podía hacer de todo,trabajar,relaciones de pareja, no tenía ningún problema para desarrollar un circulo social,etc. Y que reuniéndome y asociándome lo que iba a conseguir era encerrarme más en mi enfermedad.

Lo primero que me gustaría que estos señores supieran(no me paré a discutir,porque se iba a deteriorar el valor y la calidad de la consulta ,aparte de no moverles de su opinión),es que a pesar de la supuesta funcionalidad que me atribuyen,yo puedo trabajar,pero a mi ritmo,sin tensiones,sin estress y que cuando un ambiente laboral se me ha revelado hostil,he roto con el trabajo en cuestión.Si alguno tiene curiosidad,un día le enseño mi zigzageante vida laboral.Respecto a mi capacidad para hacer amigos y desarrollar un circulo social, a esta alturas de la película, no tengo el más mínimo interés de tener relaciones superficiales, ni estar con nadie que no me aporte algo o que confíe lo suficiente como para que puedan entender por qué un día soy un tio encantador,alegre y positivo y otro día me tienen que sacar de un charco con barro.
Hasta aquí , pretendo rebatir eso de "no desarrollar conciencia de enfermedad". Con vuestro permiso...Una gilipollez. Desde el momento en que existe una cronicidad y condiciona todos los ámbitos de tu vida, lo que deberían enseñarte es estrategias para vivir con ello y tener una calidad de vida aceptable,pero primero que aceptes que tienes una enfermedad,eso que precisamente les parece tan negativo,es decir que tengas conciencia de que tienes un trastorno, aprenas todo lo posible de él y a ser posible,también aprendan los seres queridos con los que vives o quién tú consideres importante que sepa de tu trastorno.Si estoy de acuerdo sin embargo en que se haga la distinción entre ser afectado por un trastorno y ser un enfermo. Lo primero implica que tú puedes tener un papel activo en tu enfermedad,que puedes hacer siempre algo por llevarlo mejor,lo otro te convierte en un sujeto pasivo y una víctima de una enfermedad.

Después de haber llegado a esta conclusión, me fuí de nuevo a una reunión de la asociación. Hablé de un incidente serio,grave y desagradable. Aquí tengo que llamar la atención sobre un aspecto: ¿En qué otro sitio que no fuera la consulta de un médico o un psicólogo podría haber hablado de este incidente? Seguramente en el circulo de amistades del que me hablaban mi psiquiatra y mi psicóloga.
Las personas que me escucharon,se volcaron conmigo,cada uno según su condición o personalidad,pero para ninguno de ellos estaba hablando de algo extraño,que alguno de ellos no hubiera hecho nunca o pensado hacer.
A todos vosotros os doy desde aquí mis más sinceras gracias.
Afortunadamente me encuentro mucho mejor y acudir a la asociación contribuyó en gran medida.Estoy seguro.Cuando volví me di cuenta de que el lema de la asociación "sólo en el grupo está la fuerza",tiene todo su sentido.

Una vez más,gracias a todos por estar ahí . Yo aquí estoy.

Besos y abrazos

Fran

Personalmente, asiento con Fran

Sección Documental: Legislación

Recopilación de información posteada en Robinsones Urbanos sobre LEGISLACIÓN

"Una cárcel no es un lugar para un enfermo mental". Pilar ha luchado para que su hijo, bipolar, saliese de la cárcel

SUSANA HIDALGO - 22/06/2009 08:00
http://www.publico.es/espana/233806/carcel/lugar/enfermo/mental

Pilar sabe de sobra qué significa convivir con personas con trastorno bipolar porque tiene dos hijos con esa enfermedad. La chica, Carmen, tiene 30 años y unas crisis terribles que le han llevado a protagonizar varios intentos de suicidio. "Una vez se fue a los Pirineos, se quedó no sé cuanto tiempo en la nieve, sola. Muchas veces no hacen daño a los demás, si no a ellos mismos", cuenta la madre.

Pilar ha luchado para que su hijo, bipolar, saliese de la cárcel

El otro hijo, Juan, de 36 años, estuvo siete en prisión por cometer distintos atracos. "Una psiquiatra de la cárcel fue la que le detectó hace tres años el trastorno bipolar", explica Pilar, que no quiere desvelar más datos de su identidad.

Autodidacta

Pilar ha ido informándose de la enfermedad de sus hijos "preguntando mucho y leyendo". "Una cárcel no es un lugar para que esté ingresado un enfermo mental", explica. Precisamente, la responsable de Instituciones Penitenciarias, Mercedes Gallizo, afirmó el pasado 9 de junio que es "muy injusto que la prisión se convierta en un recurso asistencial, por la falta de recursos suficientes para la prevención, el tratamiento ambulatorio o el internamiento en centros de salud de personas con enfermedad mental".

"La policía debería recibir formación psicológica",dice un afectado

Para Andrés Torras, presidente de la Asociación Bipolar de Madrid y que también sufre la enfermedad, tampoco la cárcel es el lugar adecuado para un enfermo. Además, cree que los agentes de Policía y de la Guardia Civil deberían recibir formación en psicología para poder detectar casos de bipolarismo como el del hombre que terminó abatido a tiros la semana pasada por saltarse un control policial. "No valoran que son personas que están enfermas y que pueden sufrir crisis puntuales", se queja.

Euforia y depresión

El hijo de Pilar ya está fuera de prisión. Su enfermedad le hace vivir momentos de euforia y otros de depresión. "No mide las consecuencias de sus actos. Por eso yo no entendía por qué atracaba una y otra vez sin importarle nada", afirma la madre. Para ella, lo peor que le puede ocurrir a un bipolar es la inactividad: "Entonces se ponen nerviosos, incontrolables". Y es cuando, en ocasiones, tienen altercados con las fuerzas de orden público. "Los policías necesita más formación, para ellos todos son delincuentes", concluye Pilar.

"Conseguir una orden de hospitalización es dificilísimo"

Agustina es otra madre de enfermo mental que lo está pasando mal por la falta de recursos. Ella pasó una odisea cuando intentó ingresar a su hijo. "Le dio una crisis muy fuerte, y el médico de cabecera me dejó en la estacada, dijo que necesitaba una orden del juzgado para ingresarlo. Me fui al juzgado y allí me dieron largas. Tuve que decirle al juez que sería su responsabilidad si mi hijo cometía alguna locura", recuerda esta mujer. "Conseguir una orden judicial para que ingresen a un enfermo mental es dificilísimo", añade.

Agustina controla los gastos de su hijo porque sabe que, en una fase de euforia, puede gastar de una manera descontrolada. "Le doy lo justo, para tabaco y un refresco", cuenta. Ella está pendiente de que se tome la medicación y no recibe ayuda a domicilio. Ahora, además, Agustina está inmersa en un proceso judicial porque su hijo estuvo casado y es padre de una niña, pero la ex mujer no le deja ver a la pequeña a causa de su enfermedad.

Artículo del Estatuto de Andalucía sobre los enfermos mentales

En el nuevo Estatuto de Andalucía aparece el siguiente artículo que deberíamos tener muy en cuenta en todo lo que hagamos en Robinsones Urbanos:

TÍTULO I:DERECHOS SOCIALES, DEBERES Y POLÍTICAS PÚBLICAS /// CAPÍTULO II /// Artículo 22. Salud /// 3

 

Las personas con enfermedad mental, las que padezcan enfermedades crónicas e invalidantes y las que pertenezcan a grupos específicos reconocidos sanitariamente como de riesgo, tendrán derecho a actuaciones y programas sanitarios especiales y preferentes.

 

Atención sociosanitaria y atención mental

 

**aunque el artículo sea de hace unos años me ha parecido interesante subirlo a la web

Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI

Atención sociosanitaria y atención mental

Por Isauro Gómez Tato a

a Psiquiatra. Servicio Galego de Saúde (SERGAS)

 

Concepto del término sociosanitario/a


Si iniciamos una búsqueda en internet de la palabra sociosanitaria/o, lo más seguro es que encontremos muchas más entradas de las que realmente podamos leer. En ellas podemos encontrar desde definiciones legislativas (la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 es quizás la más importante y la más reciente de alcance nacional) hasta el anuncio de software con el marketing "de interés sociosanitario". Y la verdad es que cuando una palabra, o dos, según se quiera escribir, separadas o no por un guión, se pone de moda, muchas personas o entidades se suman al carro de la "oferta de servicios sociosanitarios o gestión de lo sociosanitario", cuando no de la docencia relacionada con la salud y/o social, que hoy es toda de interés sociosanitaria, con el fin de dar un mayor énfasis al evento o un estilo de modernidad a sus planes. Y no es que esto esté mal, sino que cuando algo se usa para demasiadas cosas acaba perdiendo la verdadera utilidad para la que fue creado y desvirtúa el buen quehacer de los verdaderos profesionales, y si no, pensemos si hay verdaderamente muchos políticos o personas que se dedican a la política. Pero lo cierto es que cuanto más tiempo lleva uno en esto de lo "sociosanitario" que ya son 10 años en la gestión, 19 si añadimos la asistencia al enfermo mental, observa como denominador común de lo sociosanitario, todas las actuaciones que se realizan en sujetos pasivos en los que la medicina no ha resuelto sus expectativas de cura, al menos a corto plazo, por lo que se le añade la etiqueta de "caso o problema sociosanitario" y de ahí el cajón de sastre, o de desastre, y digo esto porque la inmensidad de la palabra asusta tanto que ningún gestor público se atreve a afrontarlo, quedando año tras año en el olvido, día tras día en el comentario publicitario y programa de actuación prioritaria.

Pero más allá de la certeza o no de la etiqueta "sociosanitaria", no discuto que la mayoría lo sean; creo que es necesario establecer un orden en este amplio campo o espacio, virtual o no, ya que la no acotación del mismo, en especial la prestación sanitaria, corre el riesgo de perderse en la inmensidad de lo social, y por tanto que se equipare sociosanitario a dependencia, y viceversa, cuando ambos términos son diferentes en su significado y al mismo tiempo complementarios, y con ello que la prestación sea graciable esté servida, cuando al menos una parte no lo es, la sanitaria, ya que éste es un derecho del ciudadano.

Partiendo de que una palabra define la acción que desarrolla y puesto que la Real Academia Española aún no ha admitido la palabra sociosanitario/a en su diccionario, deberíamos utilizar las raíces de la misma para tratar de explicar lo que realmente es la prestación sociosanitaria, entendiendo como tal aquella que debería prestarse u otorgarse para atender situaciones de necesidad social relacionadas con la sanidad. Ya que, "prestación social" f. (definición de la RAE): 'Es la que la seguridad social u otras entidades otorgan en favor de sus beneficiarios, en dinero o en especie, para atender situaciones de necesidad' y "sanitaria" adj. 'Perteneciente o relativo a la sanidad'. El significado literal de la acción implicaría que una persona que recibe una pensión y que acude al médico por un catarro englobaría el ámbito de lo sociosanitario; claro que a nadie se le puede ocurrir esto, por mucho envejecimiento que tengamos.

La prestación sociosanitaria es tan amplia y variada como todos y cada uno de nosotros queramos, pero aquí si se cumple lo tan parafraseado: "no son todos los que están, ni están todos los que son", y tanto es así que fue necesario acotar el término legislativamente como "conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características puedan beneficiarse de la actuación simultánea de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social" (Ley de Cohesión y Calidad del SNS. Artículo 14. Junio de 2003).

Por lo tanto, estar enfermo y generalmente crónico, y necesitar una actuación simultánea sanitaria y social, son las condiciones que tiene que tener una persona para poder recibir una atención sociosanitaria, que además debe estar dirigida a aumentar su autonomía y paliar sus limitaciones ­por lo tanto es dependiente­ o sufrimientos ­paliativos frente al dolor físico o psíquico­ y facilitar su reinserción social. Crónico, autonomía, sufrimiento y reinserción social son el "abcd" que suele caracterizar al enfermo mental y su tratamiento.

Enfermo mental y atención sociosanitaria


Desde los tiempos de Philippe Pinel (1745-1826), considerado el padre de la psiquiatría francesa, pragmático antes que nada, que ejerció una influencia considerable sobre la organización del tratamiento de los "alienados" (así se referían al enfermo mental aunque hoy todavía se conserva este adjetivo como equivalente a loco, demente, en el diccionario de la RAE, muy a pesar nuestro), la asistencia al enfermo mental llevó siempre el factor social añadido. Pinel se interesó sobre todo en la reglamentación de la institución hospitalaria psiquiátrica a la que se llamaría "asilo" y demostró la importancia de las relaciones con el ambiente familiar, el medio y los otros enfermos, en el desencadenamiento, la persistencia o el agravamiento de la enfermedad mental, ¿fue Pinel el primer ideólogo de la atención sociosanitaria?

Sin embargo a pesar de estas ideas avanzadas en cuanto al tratamiento y reinserción social del alienado, no fue hasta 1951, escasos 6 años después de finalizada la Segunda Guerra Mundial, en que por casualidad se descubrió una nueva fórmula química, la cloropromacina, que inicialmente se utilizó como antihistamínico en la prolongación del efecto de la anestesia y que además de este efecto esperado producía en los pacientes al despertar cierto "desinterés", efecto que se decidió explorar en los pacientes psiquiátricos.

Tras su ensayo durante los primeros meses de 1952 sobre un paciente maniaco del hospital militar parisino de Val-de-Grâce, en marzo de ese mismo año los psiquiatras J. Delay y P. Deniker comienzan a utilizarla ampliamente en sus pacientes del hospital Sante Anne, descubriendo que la molécula era mucho menos peligrosa y más eficaz que las terapias físicas utilizadas hasta entonces (electroshock, curas de insulina, etc.). En 1953 el ambiente de las salas psiquiátricas cambia completamente, y de una manera tan inesperada que los pacientes podían ser dados de alta tras pocos meses de internamiento, consiguiéndose así un progresivo vaciamiento de los hospitales psiquiátricos, que se hará masivo en la década siguiente. Sin embargo, este efecto de vaciamiento de los hospitales nunca se acompañó de una alternativa al cuidado y la atención de la enfermedad mental, aumentando el porcentaje de enfermos mentales en las prisiones (llegó a ser 25 % en los EE.UU.) y en los servicios sociales en los años siguientes, cuando no en la típica imagen neoyorkina, y de alguna de nuestras grandes ciudades, del homeless o los "sin techo", situaciones que provocaron un programa especial liderado por el psiquiatra español Rojas Marcos, y que aquí se ha implantado en la ciudad de Madrid recientemente.

Pero volvamos de nuevo a la definición literal de atención sociosanitaria. Hemos visto que la primera condición es ser enfermo. El devenir de los años en la psiquiatría y la evolución de las distintas clasificaciones, cuando aun todavía no conocemos bien el DSM-IV, ya se habla del DSM-V, y de la CIE 10, más aún, cuando a veces se discute de tal o cual causa de la enfermedad mental, se sustituye el término "enfermedad" por el de "trastorno", sustitución cuyo alcance se intuye si recurrimos al término inglés que se ha traducido por trastorno, disorder, aunque literalmente y legítimamente sería "desorden". Y es esta acepción de trastorno la que el capitulo IV del Libro Blanco sobre la "Atención a las personas en situación de dependencia en España", presentada por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, admite e incluye en su enunciado de la manera siguiente. Capitulo IV. 3. Problemática específica de las personas con trastorno mental grave y de los menores de 6 años con limitaciones graves. Y transcribo literalmente el primer párrafo: "En este apartado se aborda la situación de dos colectivos, enfermos mentales graves y menores con graves problemas de desarrollo, que, si bien presentan una problemática similar a la de las personas con dependencia, por sus características especiales nos demandan soluciones en parte diferenciadas. La justificación de tratar de manera especial la situación de estos dos colectivos es obvia. Por lo que respecta a las personas con trastornos mentales graves, conviene enfatizar que, tras la reforma legislativa de 1986 que dio lugar a la desinstitucionalización, pese a los esfuerzos que se vienen haciendo falta un modelo de atención sociosanitaria, y faltan recursos, gravitando en consecuencia sobre las familias el peso de la atención a estas personas. De ahí las grandes expectativas que este colectivo, y de modo especial sus familias cuidadoras, tiene depositadas en el establecimiento en el Estado español de un sistema de atención a la dependencia con los recursos pertinentes".

El Libro Blanco tiene 288.344 palabras, y 26 veces aparece la palabra problemática en el texto, 5 de ellas haciendo referencia a la "problemática específica de los trastornos mentales". No puedo dejar de resaltar la tan poco afortunada expresión de este término para referirse a la situación que padece el enfermo mental, así como la unificación en un mismo punto de las personas con trastorno mental grave y los menores de 6 años con limitaciones graves, o la expresión "gravitación" del enfermo en la familia, y para finalizar, el aserto "falta un modelo de atención sociosanitaria". No es mi intención entrar en la polémica sobre el contenido del Libro; habrá tiempo para ello, pero sí quiero llamar la atención de la estigma que puede suponer, y no sólo para los enfermos mentales, sino para los menores de 6 años con limitaciones, que sean considerados como "problemáticos". Desde aquí solicito que sea subsanado este error, al menos en cuanto al título del apartado, y lo que se define como problemática específica sea tratado con respeto, no alienando al enfermo para volver a la época de Pinel. ¿Qué cuesta decir: "La atención a las personas con trastorno mental grave" y "la atención a las personas menores de 6 años con grandes limitaciones físicas y psíquicas" como dos puntos separados y distintos ya que la "problemática" no es la misma?

Sin embargo, creo que es un acierto en el contexto de la atención sociosanitaria recoger la definición del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. en 1987 (NIMH, 1987) de los trastornos mentales graves y persistentes en la que se recogen tres dimensiones:

1. Diagnóstico: se incluyen los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de personalidad.

2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: el tiempo ha de ser superior a dos años.

3. Presencia de discapacidad: disfunción moderada o grave del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), que indica una afectación moderada a grave del funcionamiento laboral, social y familiar. Aunque puedo mantener una ligera discrepancia sobre qué diagnósticos pueden o no ser excluidos, ya que más allá de las corrientes ideológicas de la psiquiatría y de la psicología y de los modelos de afrontar la enfermedad, un trastorno mental tiene una base orgánica.

Un último apunte en referencia a la CIE 10 y la enfermedad mental crónica. La versión inglesa de la clasificación utiliza la palabra persistent, cuya traducción castellana podría ser "crónico". Sin embargo, se ha preferido siempre que sea posible utilizar "persistente" por el matiz negativo de la cronicidad ("enfermos crónicos"), y también por soslayar la tendencia, o amenaza, que existe en muchos países de excluir la patología crónica y residual del ámbito de la sanidad, debido a la competencia de los diferentes ministerios, para pasarlos a las prestaciones sociales, tal como ha sucedido en alguna de nuestras CCAA con la esquizofrenia crónica, el retraso mental, las demencias o el propio sida. Con independencia del lugar donde reciban asistencia y de la entidad responsable de la misma, es cierto que la psiquiatría, y otras especialidades médicas o sanitarias, no pueden cerrar los ojos a estas patologías persistentes. Y digo esto porque lo correcto es que en la atención sociosanitaria a este colectivo de personas se debería de utilizar "trastorno mental persistente" en adaptación a la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Pero volviendo a la definición de la atención sociosanitaria, y una vez que tenemos claro la parte sanitaria del enfermo mental, nos queda la parte social. El Sistema Europeo de Estadísticas de Protección Social (Seepros), de la Agencia Eurostat, considera la protección social como todas las intervenciones de los diferentes organismos destinadas a aligerar las cargas que representan, para los hogares e individuos, una serie establecida de riesgos o necesidades. La protección social incluye por tanto todas las intervenciones públicas como las llevadas adelante por mutualidades de previsión social y excluye las transferencias directas entre hogares o individuos y los seguros privados. La protección social así entendida comprende las funciones de: enfermedad, invalidez, supervivencia, familia/ hijos, paro, vivienda, exclusión social y vejez.

En el libro Atención comunitaria de la enfermedad mental sobre las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco (1), se refleja claramente todas y cada una de estas necesidades de protección social. Según este estudio, estas personas viven, en su mayoría, con su familia, en viviendas con un equipamiento similar al resto de la población general de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Sin embargo, una proporción importante de ellas viven sin relación familiar en alojamientos como pensiones, pisos, etc. Además presentan generalmente peores condiciones de vida que la población general: tienen tanto un bajo nivel de estudios, como de ingresos personales y ocupación laboral, peor salud y relaciones sociales cualitativamente deficientes relacionándose principalmente con gente de su condición. Esta es la parte social de la enfermedad mental.

La importancia del trastorno mental persistente en el mundo sanitario y social


Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12 % de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1 % del gasto total en salud. La relación entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Más del 40 % de los países no disponen de una política de salud mental, y en más del 30 % no existe un programa dedicado a ella. Más del 90 % de los países carece de una política de salud mental que incluya a niños y adolescentes. Es frecuente, además, que los planes de salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes problemas económicos para los pacientes y sus familias.

La repercusión de los trastornos mentales en las comunidades es importante y diversa. Comprende el coste de la asistencia sanitaria, la pérdida de productividad y algunos problemas legales (incluida la violencia) asociados a determinados trastornos mentales, aunque los actos violentos son causados con mucha mayor frecuencia por personas "normales" que por enfermos mentales. Una de las cargas soportadas es la carga de morbilidad. Se ha medido tradicionalmente ­en estadísticas de salud nacionales e internacionales­ sólo en términos de incidencia/prevalencia y de mortalidad. Estos índices son adecuados para las enfermedades agudas que bien resultan mortales, o bien evolucionan hacia la recuperación completa. Su aplicación a enfermedades crónicas y que generan discapacidad adolece, sin embargo, de importantes limitaciones, especialmente en el caso de los trastornos mentales y conductuales, que acarrean más a menudo una discapacidad que la muerte prematura del paciente. En las estimaciones originales, desarrolladas para el año 1990, los trastornos mentales y neurológicos eran responsables del 10,5 % del total de AVAD perdidos por todas las enfermedades y lesiones. Esta cifra demostró por vez primera la importancia de la carga debida a estos trastornos. La estimación para el año 2000 es del 12,3 % para los AVAD. Entre las 20 causas principales de AVAD para todas las edades figuran tres trastornos neuropsiquiátricos, que se convierten en 6 si se considera el grupo de edad de 15 a 44 años. En el cálculo de los AVAD, estimaciones recientes, procedentes de Australia y basadas en métodos minuciosos y datos de distintas fuentes, han confirmado que los trastornos mentales son la principal causa de carga de discapacidad. El análisis de las tendencias deja claro que esta carga aumentará rápidamente en el futuro. Según las previsiones, ascenderá al 15 % en el año 2020. Considerando únicamente el componente de discapacidad de la carga, las estimaciones del GBD 2000 muestran que las enfermedades mentales y neurológicas son responsables del 30,8 % de todos los años de buena salud perdidos por discapacidad (APD). En concreto, la depresión causa la mayor proporción de discapacidad: casi el 12 % del total. Entre las 20 primeras causas de discapacidad (APD) en el mundo figuraban 6 enfermedades neuropsiquiátricas: el trastorno depresivo unipolar, los trastornos por consumo de alcohol, la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la migraña. A pesar de todo ello y de que se reconozca como un gran problema de salud y de gasto de recursos sociales y sanitarios, la salud mental sigue siendo la cenicienta de la sanidad.

En nuestro país las prestaciones en salud mental, actualmente cubiertas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) se recogen en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en cuyo Anexo I, apartado 3.1.º d) figura en atención especializada: "La atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares y, en su caso, la hospitalización". Así mismo, en el Anexo III, punto 6 se excluyen como prestaciones el psicoanálisis y la hipnosis. Aunque la rehabilitación funcional no está incluida, entendemos que la promulgación de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, la contempla a la espera de un desarrollo del catálogo de prestaciones. Además esta rehabilitación funcional potencialmente recuperable está incluida de manera genérica en una de las prestaciones que debe proveerse desde la atención especializada y la prestación sociosanitaria. Y esto es bien cierto, pues uno siempre se pregunta dónde empieza y termina la rehabilitación del trastorno mental persistente, y siempre nos encontramos con la misma respuesta: empieza desde el primer momento en que el enfermo debe aceptar su enfermedad y termina (bueno, eso es más difícil de decir), pues lo característico es la evolución en brotes agudos, y si no se mantiene un mínimo de programas de atención a lo largo de muchos años ya más sociosanitarios, el deterioro será importante. Y esta es la otra gran dificultad de definición, ¿qué entidad u organismo debe de realizar la atención sociosanitaria del trastorno mental persistente y dónde ha de llevarse a cabo?

La Ley General de Sanidad en su Capítulo Tercero de la Salud Mental, Artículo 20, referencia la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, y establece que las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los principios de atención en el ámbito comunitario, la hospitalización en unidades psiquiátricas de los hospitales generales y el desarrollo de los servicios de rehabilitación y reinserción social buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales, entre otras. Sin embargo, el desarrollo ha sido muy desigual, y aunque prácticamente está finalizada esta integración, algunas áreas sanitarias o zonas de salud todavía realizan la atención de hospitalización breve en los centros psiquiátricos, que dicho sea de paso se han ido adaptando a los nuevos tiempos, especialmente en la formación y categorización del personal.

Por lo que se refiere a los enfermos psiquiátricos crónicos, trastorno mental persistente, según el Informe de Situación de Salud Mental realizado por el Observatorio Nacional de Salud (2002), la atención de mantenimiento o rehabilitación de estos pacientes, en régimen de hospitalización de larga estancia o alternativas residenciales a la hospitalización, está organizada en 4 Comunidades: Valencia, Castilla y León, Murcia y Navarra, en torno a los servicios sociales, por lo que no tiene ya la consideración de componente de la prestación sanitaria de salud mental, sino de prestación social o con amplios programas de coordinación sociosanitaria. Otras CCAA como Andalucía y Castilla la Mancha, en las que parte de la atención, centros de día y alojamientos alternativos, se organizan en torno a Fundaciones Públicas de las que participan varias Consejerías: de salud, de asuntos sociales, trabajo y asociaciones de familiares. En Extremadura el desarrollo de los programas sociosanitarios, sean o no de salud mental, dependen de este departamento sanitario. En Cataluña el desarrollo de recursos lo realizan entidades sin ánimo de lucro o fundaciones, dependiendo de conciertos o subvenciones de la Administración Pública. El País Vasco ha creado un consejo asesor sociosanitario integrado por las diputaciones y el servicio de salud. Finalmente, en Galicia el desarrollo de recursos depende del Programa Sociosanitario, aunque participado en la aportación económica por Servicios Sociales y la consejería de Familia, mientras que la gestión de recursos no hospitalarios es de las asociaciones de familiares.

Existen, además, otra serie de imperfecciones en el sistema, por decirlo de alguna manera, en las que las Diputaciones Provinciales mantienen aún los servicios residenciales psiquiátricos (en mi Comunidad es el caso de Lugo), como recuerdo de una política social y centros de acogida para marginados, aunque transformados en centros rehabilitadores, o centros que dependen de entidades de iniciativa social y órdenes religiosas que aún mantienen una gran cantidad de camas, no sin gran acierto en el tratamiento residencial, pero con escaso desarrollo en el rehabilitador.

Dentro de este contexto de confusión de las responsabilidades, no podemos de dejar de mencionar el documento presentado por el IMSERSO en el año 2003 titulado "Rehabilitación e integración social de las personas con trastorno mental grave. Documento de consenso", o el Cuaderno técnico realizado por la Asociación Española de neuropsiquiatría en 2002, titulado "Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones". Ambos documentos prácticamente dicen lo mismo y reflejan los recursos que las CCAA están desarrollando para la atención a estos pacientes. Alguno de sus contenidos se han reflejado en el Libro Blanco de atención a la dependencia, pero, creo que sería bueno "desempolvarlos" y desde un punto de vista legislativo social y sanitario definir las prestaciones a las que cada usuario tiene derecho. De lo contrario, posiblemente volveremos a la diversidad de las competencias, al peregrinaje del paciente y al desarrollo de recursos dependiendo más de los impulsos políticos que de las necesidades asistenciales.

lo con una política integradora desde el mundo sanitario y social será posible hacer una realidad que, tal como dice el Libro Blanco, es ampliamente demandada por las familias, y por supuesto de los usuarios, teniendo en cuenta que más que una atención sociosanitaria del trastorno mental persistente es necesario un plan de salud mental en el que lo sociosanitario sea una parte de él, y recordemos que un plan sólo lo es si lleva financiación económica. Cualquier otra intervención parcial, será solo eso, parcial, con discontinuidad en la atención, con perpetuidad en lo indefinido.

¿Son sociosanitarias las camas psiquiátricas de larga estancia?

No es posible cerrar este artículo sin una reflexión acerca de los centros psiquiátricos y su definición. Por lo general, cuando en salud mental se habla de inserción social, lo primero que se nos ocurre es que lo social son aquellos lugares que están fuera del hospital psiquiátrico. La inversa sería: al estar dentro del psiquiátrico el paciente estaría fuera de lo social. Tras años de experiencia de reforma psiquiátrica, a pesar de las contradicciones y de las carencias en las que aún nos movemos, de la variedad de situaciones asistenciales existentes y de la superviviencia de algunos de aquellos antiguos manicomios, travestidos ahora de hospitales psiquiátricos o centros de rehabilitación, podemos afirmar que el espacio privilegiado para el tratamiento del enfermo mental ha pasado a ser la propia Comunidad en la que la persona vive, quedando así superado el manicomio, por lo menos para la teoría y la práctica del movimiento asistencial dominante en el mundo, aunque en algunas ocasiones lo que ha ocurrido es una trans-institucionalización.

Muchas veces no dejo de preguntarme: ¿es cierto que cuanto menor número de camas psiquiátricas, mejor? ¿Tenemos datos de que prolongar las estancias hospitalarias puede ir en detrimento del estado mental y de la calidad de vida? Absolutamente sí. Se infiere de esto que ¿acortar de forma uniforme los tiempos de estancia mejorará las evoluciones clínicas y la calidad de vida de los pacientes? Absolutamente, no. ¿Puede incluso decirse que si un individuo consume este año menor número de días de estancia hospitalaria que el pasado año, esto significa que ha estado mejor? No, no puede decirse. La nuevas ideas de gestión y contratos programa nos han obligado a reducir la estancia y han penalizado nuestra "pereza" para dar de alta a los pacientes que llevan más de 15 días en nuestra unidades de hospitales generales. Es cierto que el tratamiento ha evolucionado en los últimos años de una manera espectacular, eso si no se sigue cerrando la puerta a los nuevos fármacos llamados atípicos. Pero la disminución del tiempo medio de estancia para un trastorno psicótico crónico, desde los 10 años que permanecían en el siglo xx, hasta uno o dos años, no es lo mismo que disminuir el tiempo de tratamiento hospitalario de un episodio agudo desde los 40 o 20 días a los 4 u 8 días. ¿No es cierto que la reducción de camas hospitalarias de larga estancia, no ha ido pareja a la creación de recursos alternativos y que las camas de estancia breve no dejan de ser insuficientes, de ahí la corta estancia de los trastornos mentales persistentes?

Esta búsqueda de estancias cada vez más cortas ha roto la filosofía asistencial de base comunitaria, en la que no sólo se trataba de crear unidades de salud mental, sino de un acompañamiento del paciente a lo largo de su proceso, del conocimiento de los lugares donde vive, del entorno sociolaboral y de la realidad cultiacute;nica médica como hecho importante del proceso y olvidando la individualidad de la persona, la singularidad de su enfermedad, la patocronobiografía como desarrollo de la misma y la continuidad asistencial como garantía de éxito, a un comunicado, escrito o no, en el que se resume el diagnóstico y el tratamiento y la derivación a su unidad correspondiente. Y no con ello digo que esté mal, sino que todos decimos que lo hacemos mal, que es necesario volver al proceso de integración en la atención, al gestor de casos, a la interdisciplinariedad en la atención, al cuidado después de la "cura", a lo sociocomunitario, y si no, ¿por qué nos inventamos esto de lo sociosanitario?

En 1997, Jeffrey L. Séller, Profesor de Psiquiatría y Director de Psiquiatría de la Universidad de Massachussets, decía: "La verdad es que a finales del siglo xx, seguimos contando camas de la misma manera que lo hacíamos en el siglo xix. Ahora, decimos que cuantas menos camas, mejor; entonces, decíamos que cuantas más camas, mejor. Pero básicamente nuestras cuentas siguen siendo primitivas. Todavía contamos camas". Yo añadiría que lo peor es que éstas sirven para financiar la asistencia a la enfermedad mental desde el punto de vista sanitario; tantas camas, tanto ratio de personal, tantos días de estancia, tantos GRD, tantas UPH y así, cada vez hay menos financiación, y el enfermo, "gravitando alrededor de la familia" en búsqueda de su lugar social. Algunos van a dispositivos de características similares a hospitales, denominados con diferentes nombres, con menores cuidados profesionales y menor coste. Muchos van a residencias asistidas, algunas de ellas "remarcablemente" similares a hospitales estatales de tamaño reducido. Y otros van a los escasos dispositivos comunitarios que se han desarrollado por iniciativas sociales para cubrir sus necesidades, y en muchas ocasiones, reingresar de nuevo en las unidades de agudos por otro corto período, a las cuales frecuentemente no pueden acceder porque la unidad no tiene camas disponibles, pasando horas, cuando no días en las salas de urgencia, sedados y atados a una camilla. "Pero, ya hemos estado ahí, los pacientes ya estaban fuera de los hospitales. Entonces no había camas. En un tiempo, las personas con enfermedades mentales recibían atención a sus necesidades en hospicios. Esto sucedía en el siglo xvii".

En la otra parte sociosanitaria, no sólo desde el punto de vista "clínico", sino también desde la financiación y organización de servicios comienza a correrse el riesgo de un excesivo peso de lo social y una minimización de lo bio- y lo psico-. Hoy día muchos pacientes languidecen en unidades psiquiátricas a la espera de recursos sociales, quedando abandonado a su suerte y a que algún/a trabajador/a social (cada vez son menos los/las que trabajan en este campo) o enfermero/a de atención comunitaria encuentre un recurso donde depositarlo, ya que ha dejado de ser interesante para la medicina, bajando de escalafón y siendo ahora un paciente social, en el que la medicina no reconoce su fracaso y las organizaciones lo ven como "problemática".

Es hora de dejarnos de discursos vagos e imprecisos, entre espacios virtuales, términos divagatorios en donde la multi-disciplinariedad y la multi-entidad o multi-responsabilidad está gravitando continuamente entre el enfermo. Es hora de reconocer que el enfermo mental grave, el trastorno mental persistente o como quiera llamarse en cada Comunidad, es una persona con sus derechos sociales, es un ciudadano al que se le debe respeto y es de obligada atención, y tanto él como su familia tienen que saber lo que ocurrirá cuando el cuidador principal no esté, más allá de cualquier factor político. No reinventemos la rueda, no reinventemos el espacio, hagamos lo virtual, real, y pasemos del papel a las acciones o será necesario un nuevo Philippe Pinel para desarrollar la atención sociosanitaria del enfermo mental crónico.

Y finalizo ya en un tiempo para recordar a un gran enfermo mental, como era Don Quijote, al que Don Lorenzo le decía:

Corre el tiempo, vuela y va

ligero, y no volverá,

y erraría el que pidiese,

o que el tiempo ya se fuese,

o viniese el tiempo ya.

Cosas imposibles (no) pido

pues (es doloroso ver)

volver el tiempo a ser

después que una vez ha sido

Don Quijote de la Mancha, Capitulo XVIII. "De lo que sucedió a Don Quijote en el castillo o casa del caballero del verde Gabán, con otras cosas extravagantes".

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


Informe de situación de la salud mental. Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Misterio de Sanidad y Consumo.

Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Catalogación por la Biblioteca de la OMS. ISBN 92 4 356201 0 (Clasificación NLM: WA 540.1) ISSN 1020-6760.

Libro blanco de atención a la dependencia. Versión electrónica. Disponible en: http://www.tt.mtas.es/periodico/ serviciossociales/200501/libro_ blanco_dependencia.htm

Markez I, Póo M, Ariño J, Córdoba S, Merino C, Romera C. Atención comunitaria de la enfermedad mental. Las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco (1). D.L: 2000; VI-153.

Rehabilitación e integración social de las personas con trastorno mental grave. Documento de consenso. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios sociales (IMSERSO).

Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación y recomendaciones. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. (GTR-AEN) sobre Rehabilitación Psicosocial durante los últimos 2 años. Cuadernos técnicos 2002.

We Still Count Beds. Psychiatric Services. 1997;48(10):1233.

www.msc.es.

www.rae.es

 

 

Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI. ISSN:1137-2966

COMIENCE LA LUCHA. PONGAMOS FECHA, Y HORA

 

Últimamente, y a raíz de una serie de situaciones dramáticas de abandono socio-sanitario, vividas  por parte de algunos miembros de  nuestro colectivo, hemos empezado a comentar entre nosotros la necesidad de iniciar una campaña reivindicativa, a fin de exigir a las autoridades, la atención y los medios sociales, domésticos, y sanitarios necesarios para atender la precaria situación, del  colectivo de enfermos mentales. Mas concretamente, el que padece el Trastorno Afectivo Bipolar.

A este fin ya hemos recibido la iniciativa de algunos de vosotros, el la que se planteaba, el presentar un escrito reivindicativo, ante la Junta de Andalucía, con una periodicidad mensual, con el fin de obtener el registro correspondiente y tratar de captar la atención política  necesaria. Igualmente, se apunta la idea de implicar al defensor del pueblo para que eleve nuestra demanda ante las autoridades correspondientes.

A este respecto, se me van ocurriendo algunas ideas que os comunico a continuación:

Sería necesario obtener de la Junta de Andalucía un censo oficial de las personas afectadas de Tb en nuestra comunidad (esto no excluye, que podamos iniciar actuaciones con otras comunidades). Igualmente si existe un censo estimado por cualquier otro colectivo médico, clínico, o universitario.

La creación de una Plataforma Asociación, en la que se puedan integrar otros colectivos de afectados por TB. Siendo así que pueda estar participada por afectados, familiares, amigos, voluntarios, profesionales etc. (a fin de cuentas los políticos nos ven como clientes en las urnas).

Establecer actuaciones con manifestaciones presenciales a las puertas de los estamentos públicos correspondientes. (junta, ayuntamientos, unidades de psiquiatria hospitalaria, etc.  

Crear si fuera posible una ventana en nuestra página principal, en la que pudiera inscribirse toda aquella persona que secunde la idea,  dotándola de un contador de firmas.

Recabar la legislación y grado de cumplimiento,  que a este respecto tienen otros paises de la Unión Europea, a fin de poder denunciar si fuera necesario, ante las autoridades comunitaras. (presión política exterior).

Por supuesto que para todo esto,  hemos de ver los medios humanos y materiales con los que contamos, sistema de financiación, Ubicación analógica o digital de la misma, etc, etc, etc,

 Estoy seguro de que mis compañeros tendrán mas, y mejores ideas al respecto. A este fin pido una vez mas, la colaboración de nuestros compañeros Pijamaman, y ernoname, para que establezcan los contactos oportunos para poder tener una reunión en un plazo que yo estimo no debería ser superior a 15 dias, de manera que puedan fijar el dia, la hora, y lugar de encuentro.

Animo a todos los robinsones, para que se pongan a trabajar en esta reivindicación tan necesaria para todos los que sufrimos de una forma u otra, las terribles dificultades que genera la enfermedad.

                                                    SALUD  

 

 

    

 

Derechos y la Protección Legal de los Enfermos Mentales

Proposición y Puntos de Vista de la AMP

sobre los Derechos y la Protección Legal
de los Enfermos Mentales
Adoptada por la Asamblea General de la AMP en Atenas, Grecia, 17 de Octubre, 1989

En el VIII Congreso Mundial de Psiquiatría en Atenas el año pasado, el Comité Ejecutivo de la AMP presentó a la Asamblea General, para su aprobación, una carta sobre los derechos de los enfermos mentales. En cierta manera esa carta extiende y complementa la Declaración de Hawai. Contiene las proposiciones que las autoridades salientes de la AMP han dado a conocer en los últimos seis años, principalmente en la oportunidad de la participación de nuestra Asociación en el Grupo de Trabajo creado por el Consejo Económico y Social (a través de la Comisión de la ONU sobre Derechos Humanos) "sobre la cuestión de las personas detenidas a raíz de problemas de salud mental o que sufren trastornos mentales". Por las publicaciones hechas en el Boletín de la AMP, se sabe que tanto el preámbulo como los artículos propuestos en el Informe de ese Grupo de Trabajo (conocido con el nombre de su presidenta como Informe-Daes) han despertado preocupación en nuestra Asociación y en sus principales sociedades miembros, por ser virtualmente un documento antipsiquiátrico. La preocupación de la AMP fue compartida posteriormente con otras Organizaciones no gubernamentales en una reunión conjunta, convocada por la División de Salud Mental de la OMS. Se propusieron enmiendas a varios artículos de la versión final del Informe-Daes y se presentaron a las comisiones de la ONU. Lo que sigue constituye una exposición condensada de las propuestas y opiniones que reflejan ampliamente el núcleo de las pautas generales sobre los derechos de los enfermos mentales, aprobadas por la Asamblea General Ordinaria de la AMP en Atenas, el 17 de Octubre de 1989.

Las personas que sufren de una enfermedad mental deben gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de una enfermedad mental.

Los enfermos mentales tienen el derecho de recibir un trato profesional, humano y digno. Deben ser protegidos contra la explotación, el abuso y la degradación, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Hawai, revisadas y aprobadas por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Viena, en 1983.

La Asociación Mundial de Psiquiatría se adhiere a los principios generales expuestos en la Declaración de Hawai, que especifica con claridad los requisitos mínimos necesarios para cumplir con las normas éticas de la profesión psiquiátrica. La Declaración de Hawai establece que el objetivo de la psiquiatría es tratar las enfermedades mentales y propiciar la salud mental. Denuncia el abuso de la psiquiatría en todos los aspectos y destaca que el psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente, de acuerdo con los conocimientos científicos y principios éticos aceptados.

La legislación de protección a la salud debe asegurar un tratamiento adecuado y efectivo para todos los pacientes, incluso para los pacientes psiquiátricos, y proteger sus derechos al tratamiento dentro o fuera de instituciones de un nivel aceptable. No habrá discriminación de los pacientes psiquiátricos en ese sentido. Cuando sea posible, los servicios psiquiátricos se integrarán en el sistema de asistencia social y sanitaria. Todos los pacientes serán tratados y atendidos, en la medida de lo posible, en la comunidad en la cual viven.

En principio, los pacientes psiquiátricos deben ser tratados de acuerdo con las mismas reglas que los otros pacientes, favorecidos por el hecho de que la gran mayoría de aquellos pueden ser tratados de una manera informal y voluntaria, en condiciones ambulatorias, sin hospitalización.

El tratamiento voluntario debe alentarse, y el acceso al mismo no debe administrarse de una manera distinta del acceso al tratamiento de las enfermedades somáticas. Los pacientes que son admitidos a una institución psiquiátrica o solicitan asistencia médica por propia voluntad, deben ser protegidos por las mismas normas éticas y jurídicas que los pacientes que padecen otro tipo de enfermedad.

La intervención compulsiva es una gran infracción a los derechos humanos y a las libertades fundamentales del paciente. Por lo tanto, se necesitan tener criterios y garantías específicos y cuidadosamente definidos para esa intervención. No debe llevarse a cabo la hospitalización o el tratamiento contra la voluntad del paciente, a menos que el paciente sufra de una enfermedad mental grave. La intervención compulsiva debe llevarse a cabo con el principio de la mínima restricción.

El diagnóstico de que una persona está mentalmente enferma se establecerá de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Al determinar que una persona padece de una enfermedad mental, el facultativo debe hacerlo de acuerdo con la ciencia médica.

La gravedad de la enfermedad mental y la gravedad del daño que puede ocasionar el paciente a sí mismo o a terceros se determinará de acuerdo con las definiciones de la legislación nacional.

Las dificultades en adaptarse a los valores morales, sociales, políticos u otros, de por sí, no deben considerarse como una enfermedad mental.

La legislación nacional debe proveer directivas con respecto a la clase de personas que están autorizadas a requerir una admisión compulsiva, y qué órganos están autorizados para aplicar la fuerza física que sería necesaria para instrumentar la internación compulsiva.

La decisión final para admitir o retener a un paciente en un establecimiento psiquiátrico, como paciente involuntario, puede ser adoptada solamente por un juzgado o por un órgano independiente y competente, prescripto por la ley, y sólo después de realizadas las audiencias correspondientes.

Los pacientes deben ser informados cabalmente sobre sus derechos y su tratamiento. Tienen el derecho de apelar y de ser escuchados personalmente por el tribunal o el órgano competente.

La necesidad de privación de la libertad será revisada a intervalos fijos y regulares como lo prescriben las leyes nacionales.

Los pacientes que están privados de libertad tendrán el derecho a tener un tutor o asesor para proteger sus intereses.

Los ensayos clínicos y los tratamientos experimentales nunca deben llevarse a cabo en pacientes hospitalizados compulsivamente.

Los pacientes tienen el derecho de recibir el tratamiento y el cuidado correspondientes de acuerdo con las mejores normas existentes. La calidad del tratamiento depende también del ambiente físico, del personal y de los recursos adecuados.

Los pacientes privados de su libertad tendrán el derecho de alternar con otros libremente, derecho restringido solamente en la medida de lo necesario para proteger la salud y la seguridad de ellos mismos y de terceros.

Los principios expuestos en estos artículos se aplicarán lo más ampliamente posible a los delincuentes mentalmente enfermos que son admitidos en una institución psiquiátrica.

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Declaración de Hawai/II
Aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría,
Viena, Austria, Junio 1983
  1. El objetivo de la psiquiatría consiste en tratar las afecciones mentales y propiciar la salud mental. El psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente lo mejor que lo permitan sus capacidades acordes a los conocimientos científicos y a los principios éticos aceptados y, además, debe preocuparse por el bien común y una justa distribución de los recursos asignados a la salud. El logro de esas metas requiere una investigación permanente y una educación continua del personal sanitario, de los pacientes y del público.
  2. Todo psiquiatra debe ofrecer al paciente la mejor terapia que esté a su alcance y, si es aceptada, debe tratar al paciente con la solicitud y el respeto que se debe a la dignidad de todos los seres humanos. Cuando un psiquiatra es responsable del tratamiento impartido por otros, él debe supervisarlos y brindarles una instrucción calificada. Siempre que sea necesario o que provenga de un pedido razonable del paciente, el psiquiatra deberá requerir la ayuda de otro colega.
  3. El psiquiatra aspira a tener relaciones terapéuticas que se funden sobre un acuerdo mutuo. Para ser óptimo esto requiere confianza, confidencialidad, cooperación y responsabilidad mutuas. Es posible que esa clase de relación no pueda establecerse con algunos pacientes. En ese caso, el contacto se hará con un pariente u otra persona próxima al paciente. Si la relación se establece con propósitos distintos de los terapéuticos, como por ejemplo en psiquiatría forense, se explicará debidamente su naturaleza a las personas interesadas.
  4. El psiquiatra debe informar al paciente sobre las condiciones de su estado, los procedimientos terapéuticos que se pueden aplicar, las distintas alternativas y los posibles resultados que es dable esperar. Esta información debe ser expuesta en forma discreta, y el paciente tendrá la oportunidad de elegir entre métodos adecuados y accesibles.
  5. No debe llevarse a cabo ningún tratamiento contra la voluntad del paciente o independientemente de ella, a menos que, debido a su estado mental, el paciente no pueda formarse una opinión acerca de cuál tratamiento servirá a sus mejores intereses, ni saber tampoco que sin ese tratamiento es probable que se inflija un grave daño a sí mismo o a terceros.
  6. En cuanto desaparezcan las condiciones para el tratamiento compulsivo, el psiquiatra debe suspender su carácter obligatorio y, en caso de ser necesario seguir con la terapia, deberá obtener el consentimiento voluntario del paciente. El psiquiatra debe informar al paciente y/o a un pariente o a otras personas próximas, acerca de la existencia de mecanismos que permitan apelar de la retención y presentar otras quejas relacionadas con su bienestar.
  7. El psiquiatra nunca debe usar sus posibilidades profesionales para violar la dignidad o los derechos humanos de un individuo o de un grupo, y nunca debe permitir que interfieran con el tratamiento, los deseos, sentimientos y prejuicios personales inadecuados. El psiquiatra no debe utilizar en ningún caso las herramientas de su profesión una vez que se haya determinado la ausencia de la enfermedad psiquiátrica. Si un paciente o terceras partes requieren que se realicen acciones contrarias a los conocimientos científicos o a los principios éticos, el psiquiatra debe negarse a cooperar.
  8. Todo lo que el psiquiatra haya oído del paciente o haya observado durante el examen o el tratamiento, debe guardarlo como confidencia a menos que el paciente libere al psiquiatra de esa obligación, o que la revelación de la información resulte necesaria para evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o a otras personas. En esos casos, sin embargo, el paciente debe ser informado sobre la infracción a la confidencialidad.
  9. Para aumentar y difundir los conocimientos y habilidades psiquiátricas hace falta la participación de los pacientes. Sin embargo, debe obtenerse el consentimiento informado antes de presentar un paciente ante una clase y, de ser posible, también si se quiere usar la historia del caso para una publicación científica. Al mismo tiempo, se adoptarán medidas razonables para preservar la dignidad y el anonimato del paciente y proteger su reputación personal. La participación del paciente debe ser voluntaria, previa recepción de una información cabal sobre el objetivo, los procedimientos, los riesgos e inconvenientes del proyecto de investigación; debe haber siempre una relación razonable entre las molestias o los riesgos calculados y el beneficio obtenido del estudio. En la investigación clínica, todo sujeto de la investigación debe retener y ejercer todos sus derechos como paciente. Cuando se trata de niños o de otros pacientes que no pueden dar por sí mismos un consentimiento informado, éste deberá obtenerse del pariente más próximo. Todo paciente o sujeto de investigación es libre de retirarse por cualquier razón y en cualquier momento, de un tratamiento voluntario y de un programa de investigación o enseñanza, en el cual participa. Ese retiro, así como toda negativa a integrarse en un programa nunca deben influenciar los esfuerzos que realiza el psiquiatra para ayudar al paciente o al partícipe del estudio.
  10. El psiquiatra debe detener todos los programas terapéuticos, de enseñanza o de investigación que puedan entrar en contradicción con los principios de esta Declaración.

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Declaración sobre la Participación
de los Psiquiatras en la Pena de Muerte
(Asociación Mundial de Psiquiatría, 1989)
La siguiente Declaración fue adoptada por la Asamblea General de la
Asociación Mundial de Psiquiatría en su Congreso Mundial en Atenas,
en Octubre 1989

Los psiquiatras adhieren como médicos al Juramento Hipocrático de "practicar por el bien de sus pacientes y nunca hacerles daño".

La Asociación Mundial de Psiquiatría es una asociación internacional con 77 sociedades miembros.

Considerando que los principios sobre ética médica de las Naciones Unidas ordenan a los médicos - y por ende a los psiquiatras - que se nieguen a entrar en una relación con un preso, distinta de la orientada a la evaluación, protección o mejora de su salud mental y física, y además,

Considerando que la Declaración de Hawai de la AMP resuelve que el psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente y tratar a cada paciente con la solicitud y el respeto debidos a la dignidad de todos los seres humanos, y que el psiquiatra debe negarse a cooperar, si terceras partes piden que se realicen acciones contrarias a los principios éticos,

Consciente de que los psiquiatras pueden ser invitados a participar de cualquier acción relacionada con las ejecuciones,

Declara que la participación de los psiquiatras en cualquiera de esas acciones es una violación de la ética profesional.

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Declaración de Madrid
Aprobada por la Asamblea General de la AMP, en Madrid, España, el 25 de Agosto 1996

En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Hawai, introduciendo unas normas éticas para la práctica de la psiquiatría. La Declaración fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha revisado nuevamente estas normas éticas de comportamiento.

En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquéllos que padecen a causa de enfermedades o minusvalías mentales. Aun existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta ética universal.

Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones éticas que se derivan del ejercicio de su profesión y de las exigencias éticas específicas de la especialidad de psiquiatría. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, en aras de una justicia social igual para todos.

El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad individual de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina.

Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad.

Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó en su Asamblea General del 25 de Agosto de 1996, las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo:

  1. La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible a los trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además, los psiquiatras deben ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios.
  2. Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la psiquiatría.
  3. El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios.
  4. Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquéllos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente.
  5. Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar y aconsejar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes.
  6. La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el propósito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar.
  7. Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituido. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la autonomía como la integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población, en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.

El estigma de la enfermedad mental se traduce en una falta de recursos.

La prevalencia de los trastornos psiquiátricos en España es elevada y se sitúa en torno al 20-25% de la población

En España alrededor de medio millón de personas padecen algún tipo de trastorno mental grave, sin embargo, las enfermedades mentales siguen siendo socialmente poco conocidas. La prevalencia de los trastornos psiquiátricos en España es elevada y se sitúa en torno al 20-25% de la población.

En el momento actual hay una preocupación extendida entre los pacientes, familiares y profesionales respecto a la necesidad de garantizar el acceso a una asistencia de calidad que permita reducir la gran carga de sufrimiento y discapacidad ligados a los trastornos mentales, por ello, la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental (FEPSM) se une a las voces que, con motivo del Día Mundial de la Salud Mental, piden un esfuerzo sostenido y coherente para lograr ese objetivo.

Los trastornos mentales, considerados en su conjunto, son responsables en Europa de la mayor carga de enfermedad por grupos de patología, por delante de las enfermedades cardiovasculares o las oncológicas. Sin embargo, el esfuerzo asistencial, tanto de medios como de personal adecuadamente formado, está por debajo del que correspondería según un “reparto proporcional” a dicha carga.

Las razones para esta situación, que se repite en un gran número de países, son múltiples y van desde el estigma/discriminación asociados a este grupo de trastornos hasta la incorporación tardía de la asistencia psiquiátrica al Sistema Nacional Sanitario como ha ocurrido en nuestro país, pasando por los recortes que sufren las políticas de protección social en los momentos de crisis económica.

Existe una gran diferencia entre el número de profesionales destinados a la Salud Mental en España y entre alguno de los países más avanzados de la Unión Europea. Por cada 100.000 habitantes, en España hay 5,5 psiquiatras, mientras que en algún otro país de la Unión Europea hay 15 profesionales. Si atendemos al número de enfermeros, encontramos que en nuestro país hay alrededor de 6 en comparación con los 50 de otros países europeos. Por otro lado, si nos referimos al número de terapeutas ocupacionales, encontramos que en España contamos con 0,5 por 100.000 habitantes en comparación con los 20 de otros países. Y, por último, si nos detenemos en el número de asistentes sociales, vislumbramos que mientras las cifras en alguno de los países europeos se sitúan en torno a 10, en nuestro país estamos cerca de 1,3. (Fuente.- Estudio 2001 J.Luis Váquez, catedrático de la Universidad de Cantabria)

Datos de interés

Según datos de la Estrategia de Salud Mental del Ministerio de Sanidad y Consumo , elaborada en colaboración con al FEPSM, la prevalencia de los trastornos psiquiátricos es elevada; 20-25% de la población general según la mayor parte de los estudios epidemiológicos rigurosamente diseñados. En España se estima que medio millón de personas padecen algún tipo de trastorno mental grave. La distribución de la prevalencia por Comunidades Autónomas es relativamente uniforme, oscilando según los datos actuales entre Andalucía con 15,71 y Cataluña con 23,68.

Los trastornos mentales son la causa del 10.5% de días perdidos por incapacidad temporal y en torno al 6.8% de los años de vida laboral perdidos por invalidez permanente. La tasa de mortalidad por suicidio ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico, es 9 veces mayor que la de la población general. En la depresión mayor, el riesgo de suicidio se multiplica por 21, en los trastornos de la alimentación por 33 y en las toxicomanías por 86.

Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental (FEPSM)

Uno de los hechos más relevantes de los últimos años en el mundo de la salud, ha sido el crecimiento de las enfermedades mentales. Por eso todos los sistemas nacionales de sanidad consideran la salud mental como una de las necesidades de emergentes. En el futuro más inmediato, estos problemas requerirán una mejor atención en la planificación y más dotación de servicios de asistencia social y sanitaria.

En España alrededor de medio millón personas padecen algún tipo de trastorno mental grave, sin embargo, las enfermedades mentales siguen siendo socialmente poco conocidas. En este sentido, la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental (FEPSM) tiene como objetivo contribuir al conocimiento, desarrollo y perfeccionamiento de la Psiquiatría y Salud Mental, así como al de sus disciplinas afines, a través de reuniones, publicaciones, actos científicos, desarrollo de investigaciones y cualquier otra actividad cultural y científica.

Dicha Fundación nace como iniciativa de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) para dotar a la sociedad en general de un instrumento de servicio para el avance científico de la Psiquiatría y de la Salud Mental en nuestro país.

 

http://www.discapnet.es

El Gobierno fomentará con una ley los hábitos sanos

martes 10/3/9 | http://www.elpais.es

Sevilla | J. Mayordomo.

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El impulso que el Gobierno piensa a darle a la salud pública puede ser el revulsivo que el Sistema Nacional de Salud (SNS) necesita, si es que se quiere mantener su actual nivel de prestaciones. De hecho, José Martínez Olmos, secretario general de Sanidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, acaba de anunciar una ley de salud pública para antes del verano, a la que ya califica de "motor de riqueza económica para el país". Y es que, según los expertos -más de 1.300 se han reunido la pasada semana en Sevilla en el XIII Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)-, la promoción de la salud es de los pocos campos que le quedan al SNS si se quieren evitar en el futuro su colapso.

En el citado congreso, muchos de los asistentes ya se han atrevido a decir que el SNS ha tocado techo; algunos, incluso, hablan de ese "previsible colapso" sanitario a medio plazo. Más fármacos, más médicos o más medios tecnológicos no supondrán, en ningún caso, que la gente se sienta más sana o viva mejor. Tampoco las comunidades autónomas podrán seguir incrementando el gasto sanitario indefinidamente. Así, pues, ahora toca impulsar la prevención.

Aprender a cuidarse

"Los españoles tenemos que aprender a cuidar nuestra salud y esforzarnos para adquirir nuevos hábitos de vida y practicarlos", explica Josefa Ruiz, secretaria de Salud Pública de Andalucía. Como ha quedado claro en el congreso de SESPAS, ahora toca, entre otras cosas, cuidar la dieta, hacer ejercicio físico, evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol.

Durante tres días, los asociados a SESPAS (11 sociedades científicas con casi 4.000 socios) y numerosos expertos internacionales han analizado 785 comunicaciones científicas. En muchas de ellas los protagonistas han sido la calidad del agua o del aire, el uso de plaguicidas u otros productos químicos, y su repercusión en la salud.

También se ha discutido sobre salud laboral y ambiental. Y es que en España se calcula que mueren al año, sólo por contaminación atmosférica, 16.000 personas. Las alergias han aumentado un 10% en los últimos años. Y el absentismo laboral, como atestigua un estudio de la Universidad de Granada, está directamente relacionado con los hábitos de vida poco saludables.

El sistema de protección de niños deja sin familia a 14.000 menores.

Foto S: Sánchez.

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Disculpad la longitud del post. No tengo tiempo para resumirlo ni para maquetarlo...

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leído en http://www.elpais.es

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lunes 23/3/9 | Madrid | Mónica Ceberio Belaza

El sistema de protección de menores en España hace agua. Hay pocas adopciones nacionales -apenas unas 900 cada año-, los trámites son lentos, no hay suficientes acogimientos familiares y más de 14.000 niños desamparados y tutelados por el Estado viven en centros, en ocasiones durante toda su infancia y adolescencia, a pesar de que la Ley de Protección del Menor dice que los chicos deben estar en familias y que sólo cuando esto no sea posible o conveniente la Administración puede optar por una residencia - de forma provisional y durante el menor tiempo posible-. Por otro lado, y a pesar de todos estos niños sin hogar, España está a la cabeza en adopciones internacionales: se han constituido más de 23.000 entre 2003 y 2007. El Senado ha puesto en marcha una comisión para tratar esta cuestión, analizar los fallos y preparar las reformas legales que sean necesarias.

En España había unos 33.000 menores tutelados por el Estado en 2007, bien por haberse quedado sin padres o porque estos no podían atenderlos de forma adecuada. De ellos, 14.000 estaban en centros y 19.000 en hogares, según datos ofrecidos por la directora general de las Familias y de la Infancia, Amparo Marzal. Pero, de los niños que entran nuevos en el sistema cada año, tres de cada cuatro van a una residencia, según los datos del último Boletín Estadístico de Protección a la Infancia del ministerio, con cifras de 2006. Ese año hubo 10.621 altas en acogimiento residencial y tan sólo 3.399 en acogimientos familiares. La fórmula que legalmente apenas debería usarse, el ingreso en un centro, es la mayoritaria.

"Lo peor es que asumimos esta realidad como normal cuando no lo es", señala Jesús Palacios, catedrático de Psicología Evolutiva y de la Educación de la Universidad de Sevilla. "España es la excepción, no la regla. Aquí los niños son los grandes olvidados del sistema. Son invisibles. En el resto de Europa lo chocante es que estén en instituciones. La mayor parte de los países hace años que reformaron el sistema y que tienen a prácticamente todos los niños en familias".

En Reino Unido, por ejemplo, los centros casi han desaparecido. Hace más de 20 años que el país reformó el sistema de arriba abajo y acabó con los orfanatos. Siguen existiendo residencias para menores con graves problemas de conducta que necesitan tratamiento terapéutico o para chicos que han sido tutelados por el Estado ya en la adolescencia tardía, pero la gran mayoría van directamente a familias. Incluso los extranjeros que llegan al país como inmigrantes.

"El municipio en el que está el aeropuerto de Gatwick tiene organizado un sistema para llevar desde el primer momento a los menores no acompañados que acaban de aterrizar a una casa de acogida, para que no tengan que pasar por un centro", explica el catedrático Jesús Palacios. El acogimiento está profesionalizado -lo que significa que se da formación a las familias y se les remunera por el servicio- y hay muchas más facilidades que en España para la adopción. "La diferencia con España es cómo se reparten los recursos", prosigue el profesor Palacios. "Reino Unido está volcado en los acogimientos y las adopciones nacionales, y por eso encuentran familias para todos los menores. En España el sistema nunca se ha propuesto resolver el problema. Se dice que no hay familias acogedoras, pero no se buscan. Y las que hay no tienen el apoyo suficiente. La media de los contactos de los servicios sociales con las familias de acogida que no conocen previamente al menor es apenas de tres seguimientos cada dos años. Si los acogedores son familiares del chico, la cifra se reduce a una llamada o visita cada dos años. Faltan recursos, psicólogos, trabajadores sociales".

Hay pocas familias en España que se deciden a acoger a un niño con el que no tienen ninguna relación: el 80% de los acogimientos son dentro de la familia extensa del menor (tíos, primos, hermanos mayores de edad...) y sólo el 20% se inserta en una nueva familia. En estos casos, muchas veces el niño acaba volviendo al centro porque la familia de acogida lo devuelve: o los nuevos hermanos no le aceptan o hay problemas de convivencia o la situación con la familia biológica es difícil. Tres de cada cuatro menores que pasan de una familia de acogida a un centro lo hacen porque los acogedores así lo desean, lo que resulta indicativo de la falta de apoyo de las autoridades hacia las familias que dan el paso de abrir su casa a un menor desamparado.

Otras veces, los jueces obligan a la familia de acogida a entregar al niño a unos padres biológicos que en realidad siguen sin estar preparados para hacerse cargo de su hijo, como lo demuestra el hecho de que en el 71% de estos casos el menor acaba volviendo más pronto o más tarde a un centro y siendo otra vez tutelado por el Estado.

"Es el otro gran debate pendiente", señala Mario Bedera, senador socialista y miembro de la recién creada comisión especial para el estudio de la adopción nacional y otros temas afines. "Hay que resolver cómo conjugar los derechos de la familia biológica con los derechos de los menores. Los jueces en España muchas veces dan una primacía excesiva a los lazos biológicos, pero lo que hay que evitar es el peregrinaje de los niños por familias y centros. Hay que procurarles estabilidad, ya sea con su propia familia o con una nueva".

Los conocidos casos de Piedad o el niño de El Royo son claros exponentes de este problema. Piedad fue apartada de su madre biológica a los siete meses. Estuvo en dos centros distintos hasta los tres años y después pasó a vivir con una familia tinerfeña en régimen de acogimiento preadoptivo. Pasó tres años con ellos, tras los cuales la madre biológica la reclamó de nuevo. Piedad volvió con su madre por orden judicial y la madre de acogida fue condenada por un delito de desobediencia, por negarse a entregar a la niña. Un año después, en octubre de 2008, la madre biológica pidió que la niña volviera de nuevo a un centro por falta de recursos económicos. Piedad vuelve a estar sin hogar. Un peregrinaje similar ha vivido el niño de El Royo en sus primeros 10 años de vida.

Con el texto de la Ley de Adopciones Internacionales, de 2007, se aprovechó para poner límites a los derechos de las familias biológicas. Ahora tienen dos años para pedir que se anule la declaración de desamparo del menor y que éste vuelva con ellos. Una vez pasado este plazo, decae su derecho y el niño sólo podrá volver con ellos si la administración entiende que esta solución es la mejor. En los próximos años empezará a verse si esta medida ha funcionado y se ha logrado una mayor estabilidad para los niños.

Otro problema que también debe resolverse se refiere a las enormes diferencias que las distintas comunidades autónomas dan a los menores. La legislación es la misma para todos, la Ley de Protección Jurídica del Menor de 1996, pero cada uno la aplica en función de sus prioridades y recursos, según explicó en el Senado Amparo Marzal, directora general de las Familias y la Infancia. "Es difícil establecer indicadores comunes que permitan evaluar las distintas medidas de protección y realizar seguimientos adecuados", señaló.

Los Defensores del Menor de Madrid, Arturo Canalda, y de Andalucía, José Chamizo, también han comparecido en el Senado, que pasará todo este año escuchando a los expertos para poder hacer los cambios legales necesarios antes de que acabe la legislatura. En algo coincidieron todos los senadores durante la primera sesión: el sistema, tal y como está, no funciona.

La psicopatía todavía es un tabú en la Justicia española

Los expertos reclaman que se apliquen tratamientos diferenciados a quienes padecen un trastorno de personalidad

LEA DEL POZO - Barcelona - 26/06/2009 08:00 // http://www.publico.es/espana/234832/psicopatia/todavia/tabu/justicia/espanola#comentarios

Pedro Jiménez violó, torturó y asesinó a dos policías en prácticas. Los psiquiatras declararon que era un psicópata, un ser sin empatía, frío y calculador. Cuando la fiscal, Ana Gil, hizo su exposición final, pidió que Jiménez no saliera jamás de prisión porque "era un peligro para la sociedad". Imposible. El sistema penitenciario español está basado en la rehabilitación y no sostiene la cadena perpetua, incluso cuando el tratamiento todavía no está claro y el pronóstico no es muy esperanzador. Este es el caso de los psicópatas.

El profesor de la Universidad de Barcelona, Andrés Pueyo, explica que con los psicópatas se pueden hacer dos cosas: mirar para otro lado o aceptar que existen. Parece que, por el momento, España ha decidido mirar para otro lado. "Existen tratamientos para violadores, pero ninguno para psicópatas", afirman fuentes del Ministerio de Justicia.

El problema es que "se trata a los condenados por el delito que han cometido, no por su trastorno, y a veces no hay una relación directa entre lo uno y lo otro", dice Pueyo, y explica: "Es un pez que se muerde la cola; si no les identificamos, no se pueden hacer tratamientos ni experimentos".

Tratamiento diferenciado

En los últimos años, no obstante, se ha demostrado que los psicópatas necesitan tratamientos diferenciados porque en las terapias psicológicas comunes "aprenden del terapeuta", afirma el psicólogo de la cárcel Modelo de Barcelona, Ferran Español, y utilizan esos conocimientos para "manipular" a quienes están a su alrededor y obtener así beneficios penitenciarios, o bien convencer a sus terapeutas de que ya están rehabilitados.

Al mundo de la criminología le ha costado aceptar que existe la psicopatía, tal y como se entiende hoy en día. En parte, eso se debe a que el libro de cabecera de los psicólogos y psiquiatras españoles es el DSM IV manual de enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, que no incluye este trastorno. Sin embargo, como explica Pueyo, actualmente cualquier estudio científico riguroso tiene claro que la psicopatía es un trastorno de personalidad. El problema radica en que "en el mundo jurídico todavía se mantiene que la psicopatía es cualquier trastorno de personalidad". Por lo tanto, a menudo, la confusión persiste.

El test internacionalmente aplicado para identificar este trastorno es la PCL R (Escala de Calificación de la Psicopatía Revisada), ideado por el experto Robert Hare, de la Universidad British Columbia, en Canadá. Pero en España, dice Ángeles Luengo, de la Universidad de Santiago de Compostela, "la PCL R no se ha utilizado bien y da miedo etiquetar a alguien como psicópata".

Así que, al menos por el momento, la psicopatía es un tabú para la aplicación de la justicia en España, algo que sólo existe a medias.

Nuevas ayudas para los universitarios discapacitados

Ayer ordenando papeles me encontré con esta noticia antigüa. La subo aquí para que quede archivada en la web... En el caso de la Universidad de Sevilla ya hemos conseguido la exención de tasas. A partir de este año yo no tendré que pagar ninguna matrícula. Hasta este año sólo estaba exento la primera vez que cursaba una asignatura. Como http://www.robinsonesurbanos.org se puede leer en toda España si alguién sufre una discapacidad y le cobran las tasas en su universidad le animo a que se mueva porque ya tiene precedentes de otras universidades que las han eliminado.

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Nuevas ayudas para los universitarios discapacitados

E.P. | http://www.diariodejerez.es

miércoles 16 de junio de 2004

Madrid. La secretaría del Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, Amparo Valcarce, anunció ayer en la reunión del consejo del patronato, presidido por la Reina Sofía, la puesta en marcha de una línea especial de ayudas para compensar las tasas uiniversitarias a los estudiantes con discapacidad, mientras se impulsa la exención de las mismas. Además, el Gobierno se propone regular e impulsar la creación de un un Centro Español del Subtitulado que realice las necesarias tareas para coordinar el trabajo de homogeneizar los sistemas de subtitulación para discapacitados auditivos que están poniendo en marcha las diferentes cadenas.

Esta iniciativa será abordada desde el Real Patronato de Discapacidad, dentro de una serie de medidas para hacer accesibles a las personas con discapacidad auditiva los contenidos audiovisuales de los medios de comunicación.

Obligar o no al tratamiento.

martes/10/3/9 | http://www.elpais.es

Barcelona | Marta Espar

Para leer el original pulsa aquí.

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El problema de la agresividad en personas con esquizofrenia se centra en el 15% de casos estimados que rehúyen cualquier terapia. En este grupo, la tasa de conductas agresivas es del 20%-30%, según algunos estudios, y es superior por tanto al de la población general.

¿Qué hacer con estas personas? Aquí empieza la discusión, porque el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, referido al "internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico", no contempla tratar a ningún paciente contra su voluntad en régimen ambulatorio, una circunstancia que, según el psiquiatra Julio Bobes, debería modificarse en los casos de las personas con esta enfermedad que no cumplen ningún tratamiento.

En estos casos, la legislación española prevé únicamente la posibilidad de internamiento en un hospital o la incapacidad civil. En octubre de 2004, la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (Feafes), a través de representantes políticos, presentó en el Congreso de los Diputados una proposición para modificar este artículo. Sin embargo, la propuesta no prosperó en el Senado. En la actualidad, el presidente de la Feafes, José María Sánchez Monge, explica que ya no propugnan este cambio y que están estudiando proponer "nuevas vías no legislativas para conseguir un tratamiento que asegure la atención integral a la persona, porque algunos estudios indican que la obligatoriedad del tratamiento farmacológico no es efectiva".

Bobes insiste en que "la sociedad tiene que decidir cómo se debe armonizar el derecho a la salud con el derecho a la libertad en estos casos". Por su parte, Celso Arango, que dirige el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), considera que "sería útil en estos casos realizar un programa piloto de seguimiento obligatorio del tratamiento para pacientes con antecedentes de violencia con el fin de obtener datos que permitieran valorar la efectividad de una acción de este tipo".

Prestación por incapacidad permanente

Hola Robinsones, de algún modo encontré la página buscando información sobre este tipo de prestaciones. Quizá no dá para vivir; pero desde luego es una ayuda tremenda que no hay que desestimar en absoluto.

Este enlace es a las cuantías mínimas a la tendríamos derecho si nos concedieran la incapacidad permanente:

www.seg-social.es/Internet_1/Pensionistas/Revalorizacion/Cuantiasminimas2007/30437#contenido

Tambien es importante saber del procedimiento, sus plazos (135 días) y las formas en la que iniciarlo. Dejo aqui el enlace, por si a alguien le sirve:

www.seg-social.es/Internet_1/TramitesyGestiones/PensiondeIncapacida45982/index.htm

Desde mi punto de vista, según he percibido en las citas de ordinario al psiquiatra de la Seguridad Social; hay una especie de reticencia a establecer un diagnóstico clínico; es decir, ellos tratan la sintomatología (depresión, ansiedad, manía...etc) sin aventurar la causa. Es decir; es como si tuvieramos un brazo partido y tan solo nos tratasen el dolor; como si este fuera en sí una enfermedad de por sí mismo. Este hecho, más que evidente, no hace otra cosa que confundir al paciente; desde mi punto de vista responde a un miedo, justificado, de errar en el diagnóstico clinico o anticiparse a futuros acontecimientos; pero a nosotros como pacientes, en muchas circunstancias, esto no nos vale. Porque: ¿Quien determina por tanto el TB?.¿Cuanto tiempo puede demorarse el diagnóstico y el reconocimiento?.¿Es necesario para que se conceda una prestación por incapacidad o simplemente por padecer depresión, ansiedad o mania nos la van a dar?

Las respuestas son que NO. Que los psiquiatras no aventuran diagnosticos y que al no tener tiempo sufiente para emitirlos con exactitud prefieren no hacerlo, demorando infinitamente el proceso y haciendo pasar al enfermo por un periplo de situaciones que se podrían evitar en todo caso.

Tras un episodio hipomaniaco o maniaco, o bien depresivo; y tras un ingreso en el psiquiatrico; facilmente podemos conseguir una incapacidad temporal, en el mismo centro sanitario que nos asigne el médico de cabecera; la baja durará los meses que el psiquiatra crea necesarios y serán, de seguro, que muchos (porque se necesitan). Este sería, según, mi psiquiatra el procedimiento normal para conseguir una incapacidad permanente; es decir, primero te darían la temporal y observarían que pasa después, pero el problema deviene cuando la persona es un estudiante; edad en la que el TB se manifiesta. ¿Qué pasa entonces?. Bueno, cuento mi caso que ya dá alguna solución al problema.

Según mi psiquiatra, debería seguir estudiando; pero ¿acaso esto no requiere una concentración y una disciplina tanto mayor que la necesaria para desempeñar un trabajo cualquiera? Bien, entonces la psiquiatra me propone lo siguiente; dejar los estudios, ponterme a trabajar y darme la baja; lo cual yo encuentro una magnifica idea en el 95 % de los casos; solo que a mí no me vale,  porque yo percibo una pequeña pensión de mi padre por no estar trabajando y en el momento en que me pusiera a trabajar pediría una revisión de sentencia y la perdería. En este momento, la psiquiatra, se encoge de hombros, y me dice: chico, es que tu vas muy rápido.

La unica opción que me queda ahora es hablar con la trabajadora social que propuso mi baja permanente desde la administración, contarle el caso y hechar cuentas; después con la abogada que lleba el divorcio de mis padres.

Es mi caso personal pero, de cualquier modo; el caso revela la lentitud y los aquilosados procedimientos a que nos vemos sometidos; la exesiva cautela de los psiquiatras y los remiendos (chapuzas) que deben hacer estos profesionales para lograr ayudarnos, si es que tus circunstancias lo permiten (en mi caso no).

Un saludo

Miguel

 

Visita al SACU para informarnos sobre la asistencia a los alumnos discapacitados.

Me cuesta trabajo escribir pero me parece importante dar señales de vida...

Ayer estuve en el SACU (Servicio de Asistencia a la Comundad Universitaria) para informarme de la nueva normativa que la Universidad de Sevilla ha publicado en relación a los alumnos que tenemos discapacidades. La visita fue posible gracias a las gestiones de Tejada, que también me acompañó: hace unos días recogió información y el miércoles consiguió la cita...

En principio la nueva norma nos parecía bien sobre el papel por lo que nuestra intención era saber cómo podía aplicarse en mi caso. Nos atendió una psicóloga muy simpática a la que le contamos mi caso y le explicamos la propuesta de adaptación pedagógica que habíamos presentado en la Escuela de Arquitectura de Sevilla Esteban, José y yo... A ella le gustó mucho el trabajo y nos dijo que de alguna manera lo que habría que hacer era fundir nuestra propuesta con la nueva normativa... Nos dijo que están trabajando en otros centros con compañeros que tienen trastorno bipolar y que están siguiendo las mismas pautas que nosotros proponíamos.

Por tanto las últimas noticias de la Universidad son muy buenas: tanto la reunión con la Jefa de Estudios de mi Escuela como la entrevista con la psicóloga del SACU nos presentan un nuevo escenario para mí como estudiante...

La psicóloga conocía http://www.robinsonesurbanos.org y le gustaba mucho. Otra vez más nos encontramos con gente que nos felicita por nuestro proyecto. En este momento para que continúe en pie tendríamos que hacer un esfuerzo para conseguir cierta estabilidad. Este tipo de sorpresas que nos da la red, el aplauso de la psicóloga, me animan a seguir...

Sección Documental: Medicina

Recopilación de información posteada en Robinsones Urbanos sobre MEDICINA

Consenso Español de Salud Física del Paciente con Trastorno Bipolar

 

Revista de Psiquiatría y Salud Mental

Consenso Español de Salud Física del Paciente con Trastorno Bipolar

Por Julio Bobes a, Jerónimo Sáiz Ruiz b, José Manuel Montes c, José Mostaza d, Fernando Rico-Villademoros e, Eduard Vieta f

a Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, CIBERSAM, Oviedo
b Departamento de Psiquiatría, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, CIBERSAM, Madrid
c Servicio de Psiquiatría, Hospital del Sureste, Madrid
d Departamento de Medicina Interna, Hospital Carlos III, Madrid
e Universidad de Alcalá de Henares, Madrid
f Instituto Clínico de Neurociencias, Hospital Clínico de Barcelona, Universidad de Barcelona, CIBERSAM, Barcelona. España.

Introducción y objetivos: Los pacientes con trastorno bipolar presentan una morbilidad física y una mortalidad muy superior a la de la población general. Además de una mayor mortalidad por suicidio, tienen también una mayor prevalencia de enfermedades físicas.El objetivo de este consenso, promovido por las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica, en colaboración con las sociedades de médicos de asistencia primaria, es establecer recomendaciones prácticas sobre los procedimientos de detección, prevención e intervención en las enfermedades somáticas que coexisten con el trastorno bipolar para mejorar la calidad y esperanza de vida de estos pacientes.Método: Las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica eligieron un Comité Científico que seleccionó a su vez a 32 psiquiatras expertos y 10 médicos expertos en otras especialidades médicas. Se crearon grupos de trabajo para cada especialidad con la finalidad de adaptar las guías aplicadas en la población general a pacientes con trastorno bipolar. Partiendo de una revisión sistemática sobre la comorbilidad médica y la mortalidad en el trastorno bipolar se realizaron dos reuniones para acordar el consenso.Resultados: En la revisión bibliográfica se detectó un riesgo aumentado, entre los pacientes con trastorno bipolar, de presentar hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, enfermedades pulmonares, migraña e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También se encontró evidencia de un aumento de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciones, además del suicidio. El grupo de expertos alcanzó el consenso en una serie de medidas básicas para la detección de comorbilidad médica aplicables a la monitorización de estos pacientes. Las recomendaciones resultantes serán asumidas y divulgadas por las sociedades promotoras.Conclusiones: El decálogo generado en el Consenso Español de Salud Física del Paciente con Trastorno Bipolar recoge los aspectos más relevantes para la mejora del funcionamiento psicosocial, la calidad y la esperanza de vida en los pacientes con esta patología.

Rev Psiquiatr Salud Ment. 2008;01:26-37.

Palabras clave: Trastorno bipolar. Salud física. Consenso. Morbilidad. Mortalidad.

Introducción

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave que puede llegar a afectar a entre el 2 y el 5% de la población1,2. Supone un gran impacto sobre el funcionamiento del paciente que lo presenta, y ocupa el sexto lugar entre todas las enfermedades como causa global de discapacidad3.

Además, hay una evidencia creciente respecto al hecho de que los pacientes con trastorno bipolar presentan una morbilidad física y mortalidad superior a la de la población general. La mortalidad se encuentra duplicada, fundamentalmente por suicidio, y es 10 veces superior a la de la población general, pero también por otros factores como el incremento del riesgo de síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares que presentan estos pacientes4-7.

Aunque está poco estudiado, los datos disponibles sugieren que diversas enfermedades médicas (cardiovasculares, metabólicas, infecciosas, neurológicas y respiratorias) presentan una prevalencia más elevada en estos pacientes8,9. Las razones que contribuyen a esta mayor prevalencia son variadas. En primer lugar, las dificultades derivadas de un acceso adecuado a los servicios de prevención y tratamiento primarios de salud. Los hábitos de vida, con mayor consumo de sustancias adictivas, una vida sedentaria o la realización de dietas inadecuadas, representan también un factor de riesgo. Además, la presencia de síntomas afectivos se ha asociado a una activación inmunoinflamatoria que implica un mayor daño orgánico a través de la denominada carga alostática10. Por último, algunos de los psicofármacos empleados en su tratamiento pueden presentar efectos adversos asociados que repercuten sobre la salud física11.

Por otra parte, además de los riesgos que representan para la salud física del paciente, la presencia de estas enfermedades somáticas contribuye también a ensombrecer el pronóstico de la enfermedad bipolar, dificultan su tratamiento y recuperación, y empeoran la calidad de vida12. En definitiva, se puede decir que la presencia de los síntomas psiquiátricos no es la única causa de la repercusión global funcional que genera el trastorno bipolar sobre el paciente que lo padece.

Sin embargo, hay una tendencia a infradiagnosticar e infratratar las enfermedades médicas entre los pacientes psiquiátricos en general y entre los pacientes bipolares en particular9,13-15. De esta situación se deriva la consecuencia de sensibilizar a todos los profesionales de la salud sobre la necesidad de prevenir y tratar adecuadamente las enfermedades físicas en estos pacientes16.

El objetivo del siguiente proyecto ha sido llevar a cabo un Consenso sobre la evaluación de la salud física y problemas médicos en el paciente con trastorno bipolar a lo largo de su vida, de forma similar al realizado recientemente por las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica sobre la salud física del paciente con esquizofrenia17, estableciendo recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos y las intervenciones asistenciales necesarias para detectar y modificar factores de riesgo somáticos que tienen impacto sobre el funcionamiento psicosocial, la calidad y esperanza de vida de estos pacientes en España. Este consenso viene a unirse a otros consensos promovidos por otras sociedades científicas en el resto del mundo18,19.

Métodos

Este documento de consenso ha sido impulsado y avalado por las Sociedades Españolas de Psiquiatría (SEP) y de Psiquiatría Biológica (SEPB), en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y la de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

Proceso de desarrollo

El documento de consenso se desarrolló siguiendo las siguientes acciones:

  • — Las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica eligieron un Comité Científico formado por 4 miembros y un Coordinador que seleccionaron a su vez a 32 psiquiatras expertos y 10 médicos expertos en otras especialidades médicas.
  • — Revisión sistemática de la literatura médica especializada sobre la comorbilidad médica y la mortalidad en el trastorno bipolar.
  • — Revisión de las guías nacionales e internacionales de prevención, diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades identificadas como relevantes para el paciente con trastorno bipolar por parte de los médicos especialistas expertos asesores, tras la consiguiente adaptación a las peculiaridades de este trastorno.
  • — Dos reuniones de consenso multidisciplinarias.
  • — Redacción del documento de consenso final.

Revisión sistemática de la literatura médica

El objetivo de la revisión sistemática de la literatura médica fue valorar la incidencia, prevalencia o riesgo de enfermedades médicas, así como de la mortalidad, entre los pacientes con trastorno bipolar.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline desde 1966 hasta enero de 2008. La búsqueda se limitó a estudios publicados en español o inglés. Además, se realizó una búsqueda en los listados de referencias de todos los artículos primarios identificados y de artículos de revisión relevantes.

Revisión de las guías nacionales e internacionales por parte de los médicos especialistas expertos asesores

En paralelo a la revisión sistemática de la literatura médica, los médicos especialistas expertos asesores revisaron las guías y documentos nacionales e internacionales sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades identificadas preliminarmente como relevantes para el trastorno bipolar en la revisión sistemática de la literatura médica.

Reuniones de consenso multidisciplinarias

Hubo dos reuniones de consenso. Ambas reuniones fueron multidisciplinarias y asistieron los miembros del Comité Científico, los representantes de las sociedades médicas y de la Universidad de Alcalá de Henares, 11 expertos asesores de las siguientes especialidades médicas: atención primaria (3 expertos), ginecología (2 expertos), enfermedades infecciosas (1 experto), endocrinología (1 experto), sistema circulatorio (1 experto), farmacología (1 experto), manejo de adicciones (1 experto) y prevención de la mortalidad (1 experto psiquiatra); y un grupo de 31 psiquiatras expertos participantes en la elaboración del consenso.

En la primera reunión, los miembros del Comité Científico realizaron una presentación sobre el estado actual del problema de salud física en los pacientes con trastorno bipolar. Posteriormente, cada uno de los médicos especialistas expertos asesores hizo una revisión de las guías internacionales y nacionales para el diagnóstico y seguimiento de cada una de las enfermedades prevalentes seleccionadas y luego se creó un grupo de trabajo para cada especialidad constituido por el médico especialista experto asesor correspondiente y varios de los psiquiatras expertos participantes. Cada grupo elaboraba un documento con las recomendaciones sobre las intervenciones diagnósticas, de monitorización, preventivas y terapéuticas adaptadas para los pacientes con trastorno bipolar.

En la segunda reunión se consensuaron por parte de todos los participantes las recomendaciones específicas generadas por cada grupo de trabajo que debían incorporarse al documento de consenso final.

Resultados

Revisión sistemática de la literatura médica

Aunque los resultados de la revisión sistemática serán objeto de ulteriores publicaciones, a continuación se resumen las conclusiones más relevantes extraídas de la misma.

Patología cardiovascular

Número de estudios: 14 estudios controlados20-33 y 6 no controlados34-39.

Hallazgos: aunque 2 estudios muestran resultados discrepantes, la mayoría de los estudios comparativos señalan que el trastorno bipolar se asocia a una frecuencia aumentada de hipertensión arterial (HTA), si bien con cifras de prevalencia puntual que varían mucho de unos estudios a otros (del 4,6 al 60,8%). Además, se ha comunicado un mayor riesgo de HTA en pacientes con trastorno bipolar que en pacientes con esquizofrenia (odds ratio [OR] = 1,13, intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,01-1,26).

No hay pruebas que avalen de forma consistente que el trastorno bipolar se asocie a otras enfermedades cardiovasculares distintas de la hipertensión arterial. Lo mismo se puede decir respecto a enfermedades cerebrovasculares.

Patología pulmonar

Número de estudios: 9 estudios controlados20,23,24,26-28,30,33,40 y 3 no controlados34,36,37.

Hallazgos: se ha encontrado un riesgo de asma significativamente mayor en pacientes con trastorno bipolar en comparación con la población general. Las cifras de prevalencia varían entre el 3 y el 17% en los pacientes con trastorno bipolar frente al 2-10% en población general o el 8% en otras poblaciones de referencia. La prevalencia vida de asma en pacientes con trastorno bipolar (16,7%; IC del 95%, 15,1-18,4) también es significativamente superior23 a la observada en población general (9,7%; IC del 95%, 9,1-10,3).

También se encuentra en los pacientes bipolares un riesgo aumentado de sufrir enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con respecto a la población general (prevalencia vida del 2,7% [IC del 95%, 1,9-3,7] frente a 1,1% [IC del 95%, 0,8-1,3]).

Patología gastrointestinal

Número de estudios: 5 estudios controlados20,26,28,30,41 y 3 no controlados36-38.

Hallazgos: aunque existen pocos datos, en 3 estudios controlados se sugiere que los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo más elevado de presentar úlcera péptica. La prevalencia de úlcera péptica en estudios controlados y no controlados fue 0,9-10,8% en pacientes con trastorno bipolar, frente al 0,2-5,0% en las poblaciones de referencia.

Aunque la información disponible sobre los trastornos hepáticos es también limitada, en 2 estudios controlados los pacientes con trastorno bipolar presentan un riesgo mayor de sufrir hepatopatías (OR = 3,97; IC del 95%, 2,84-5,55).

Patología endocrinometabólica

Número de estudios: 17 estudios controlados20,24,26-28,30-33,35, 42-48 y 13 no controlados34-39,49-55.

Hallazgos: en 6 de 7 de los estudios controlados que evalúan la prevalencia de obesidad se detectan unas cifras en pacientes con trastorno bipolar de entre el 19 y el 53%, significativamente superior a la encontrada en la población general (9-14%).

Se ha detectado también en algunos estudios un aumento de la prevalencia de diabetes, si bien con diferencias escasamente relevantes desde el punto de vista clínico. Los datos relativos a las dislipemias en pacientes con trastorno bipolar son muy variables y poco sólidos. Tan sólo un estudio controlado ha evaluado la presencia de síndrome metabólico en estos sujetos, y ha encontrado una prevalencia similar respecto a la de pacientes con esquizofrenia (22,5 frente a 29,7%; p = NS)31. Esta prevalencia de síndrome metabólico es muy similar (22,4-24,7%) a la encontrada en estudios realizados en pacientes con trastorno bipolar en nuestro medio39,56.

En relación con el hipotiroidismo, cuya asociación con el trastorno bipolar ha sido muy debatida, tan sólo un estudio comparativo frente a población general abordó esta cuestión28. En este estudio, la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con trastorno bipolar fue del 9,6% en comparación con el 2,5% en una muestra clínica sin trastorno bipolar (OR = 2,57; IC del 95%, 2,27-2,91; p < 0,0001). Este riesgo parece aumentar entre los pacientes con ciclación rápida (OR = 3,14; IC del 95%, 1,12-8,79; p < 0,002) con respecto a los que no la presentan42. Si se incluyen otros estudios no comparativos, las cifras de prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares parecen situarse alrededor del 10%.

Patología renal y genitourinaria

Número de estudios: 3 estudios controlados26,28,33 y 3 no controlados36-38.

Hallazgos: el riesgo de presentar nefropatías parece estar aumentado en los pacientes con trastorno bipolar respecto a pacientes no psiquiátricos (OR = 2,78; IC del 95%, 1,87-4,14; p < 0,0001).

Patología musculoesquelética y del tejido conjuntivo

Número de estudios: 6 estudios controlados20,23,26,28,30,35 y 4 no controlados35-38.

Hallazgos: no parece haber una enfermedad asociada al trastorno bipolar.

Patología infecciosa

Número de estudios: 5 estudios controlados26,28,57-59 y 3 no controlados36,37,60.

Hallazgos: hay una relación sólida entre el trastorno bipolar y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las cifras de prevalencia oscilan en los estudios entre el 0,1 y 2,6%, si se exceptúan los estudios realizados en países africanos con prevalencias de infección más elevadas.

Patología neurológica

Número de estudios: 11 estudios controlados20,23,24,26,28,30,61-65 y 10 no controlados34,36-38,49,66-70.

Hallazgos: la prevalencia de migraña en pacientes con trastorno bipolar es significativamente más elevada que en la población general (OR: 2,54; IC 95%: 1,59-4,05), es mayor en mujeres y alcanza una media del 25% de prevalencia.

Patología oncológica y hematológica

Número de estudios: 3 estudios controlados26,28,71 y 2 no controlados36,37.

Hallazgos: no hay datos que avalen la existencia de un incremento del cáncer en el trastorno bipolar.

Patología dermatológica, ocular, otorrinolaringológica y dental

Número de estudios: 3 estudios no controlados de patología dermatológica36-38, un estudio controlado de patología ocular30 y ningún estudio sobre patologías otorrinolaringológica y dental.

Hallazgos: no hay datos para apoyar una asociación con estas enfermedades.

Patología ginecológica y obstétrica

Número de estudios: 3 estudios controlados20,28,72 y uno no controlado36.

Hallazgos: entre las mujeres con trastorno bipolar existe un riesgo aumentado de complicaciones gestacionales (OR = 1,23; IC del 95%, 1,06-1,44), principalmente de placenta previa (OR = 2,13; IC del 95%, 1,15-3,94).

Otros trastornos médicos

Número de estudios: 6 estudios controlados23,24,26-30 y uno no controlado37.

Hallazgos: los pacientes con trastorno bipolar tienen una prevalencia de cuadros alérgicos significativamente superior a la de la población general, que alcanza cifras entre el 25 y el 40%.

También se asocia con el síndrome de fatiga crónica (4 frente a 1% en la población general) y con el síndrome de múltiples sensibilidades químicas (4,6 frente 2,3% en la población general; p < 0,05).

Trastornos relacionados con el uso de sustancias adictivas

Número de estudios: 10 estudios controlados21,24-26,28,31,33,64,73,74 y uno no controlado70.

Dado que el objetivo de la revisión estaba focalizado en la comorbilidad médica, sólo se incluyen en este apartado los artículos que, con dicha orientación de búsqueda, incluían datos relativos al uso de sustancias adictivas.

Hallazgos: los pacientes con trastorno bipolar presentan un riesgo de abuso o dependencia de nicotina más de dos veces superior al de la población general (OR = 2,1; IC del 95%, 1,2-4,0), con una prevalencia de tabaquismo que se sitúa entre el 50 y el 60%.

De la misma forma, el riesgo de abuso o dependencia de alcohol (OR = 19,63; IC del 95%, 17,59-21,90) y de otras sustancias (OR = 42,91; IC del 95%, 37,83-48,66) también está muy elevado.

Mortalidad

Mortalidad global (por cualquier causa)

Número de estudios: 6 estudios4,6,75-78.

Hallazgos: la mortalidad entre los pacientes con trastorno bipolar está incrementada al menos 2 veces en los hombres y 3 veces en las mujeres.

Mortalidad por causas no naturales:

Número de estudios: 10 estudios4,6,75-82.

Hallazgos: la mortalidad por suicidio está aumentada más de diez veces con respecto a la población general (razón estandarizada de mortalidad [REM] entre 10 y 18).

La mortalidad por accidentes también estaría aumentada hasta tres veces.

Mortalidad por causas naturales

Número de estudios: 5 estudios75,76,79,80,83.

Hallazgos: la mortalidad por causa cardiovascular está significativamente aumentada, exceso de mortalidad que puede alcanzar el 50%. No parece haber aumento de mortalidad por enfermedad cerebrovascular o cáncer.

Por último, otras razones de aumento de la mortalidad que están incrementadas serían las derivadas de infecciones —que puede llegar a duplicar la esperable— y la mortalidad de causa respiratoria (REM entre 3 y 7).

Algoritmos de monitorización e intervención sobre los problemas de salud física del paciente con trastorno bipolar

Teniendo en cuenta los hallazgos obtenidos en la revisión sistemática respecto a la comorbilidad de trastornos físicos en los pacientes con trastorno bipolar, a continuación se recogen las recomendaciones consensuadas entre el Comité de Médicos Especialistas Expertos Asesores y los psiquiatras participantes sobre las intervenciones diagnósticas, preventivas y terapéuticas respecto a la salud física de los pacientes con trastorno bipolar. Todas estas intervenciones aparecen resumidas en la tabla 1 (protocolo de monitorización de la salud física en el paciente con trastorno bipolar). En todos los pacientes se debe realizar una anamnesis completa que incluya antecedentes familiares y personales médicos y psiquiátricos, incluyendo suicidalidad, consumo de sustancias adictivas, utilización de medicación concomitante e información sobre dieta y estilo de vida. A su vez se les debe preguntar sobre la presencia de disfunción sexual y deseo reproductivo. Se les deberá realizar una exploración general y una exploración analítica dirigidas a evaluar determinados trastornos específicos que se detallan a continuación.

Tabla 1. Protocolo de monitorización de la salud física en el paciente con trastorno bipolar

Tabla 1. Protocolo de monitorización de la salud física en el paciente con trastorno bipolar (cont)

Patología cardiovascular

Medidas de diagnóstico: la determinación de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) debe realizarse de forma basal y en cada visita posterior. Si la presión arterial es normal y las visitas frecuentes se recomienda al menos una nueva determinación a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses. Cuando se obtengan valores superiores o iguales a 140/90 mmHg, se debe repetir la medición hasta tres veces a intervalos de 2-3 min. Para realizar el diagnóstico de HTA se necesita repetir las mediciones en otros 2 días diferentes (triple toma) salvo que los valores en una única ocasión sean superiores a 189/110 mmHg.

Medidas de prevención: a todos los pacientes se debe recomendar dieta pobre en sal y realizar ejercicio adecuado a sus condiciones físicas. Es fundamental la reducción de peso si existe sobrepeso/obesidad.

Medidas terapéuticas: si las cifras de presión arterial no están controladas (≥ 140/90 mmHg o menor de estas cifras en sujetos con diabetes o insuficiencia renal) se debe derivar a su médico de atención primaria. En este caso es importante indicar si está realizando tratamiento antipsicótico y cuál, para que se pueda decidir el hipotensor adecuado a cada caso. Si se realiza tratamiento con sales de litio hay que informar de las posibles interacciones con algunos fármacos hipotensores (en concreto diuréticos y antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina).

Patología endocrinometabólica

Medidas de diagnóstico: de forma basal se debe determinar el peso, talla, índice de masa corporal (IMC = peso /talla en m2) y la medición del perímetro abdominal y realizar determinaciones analíticas de glucosa, colesterol total, colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), triglicéridos, TSH y prolactina (sólo en caso de trastornos menstruales, disfunción sexual o población pediátrica). En todas las visitas se debe realizar determinación del peso (una al mes como máximo), así como la talla si el paciente está en período de crecimiento. El resto de determinaciones, si están dentro de la normalidad (IMC < 25 kg/m2, c-HDL en varones ≥ 40mg/dl y en mujeres ≥ 50 mg/dl, triglicéridos ≤ 150 mg/dl, glucemia < 100 mg/dl, TSH entre 0.3-6mU/l y prolactina < 20 ng/ml, se repetirán anualmente.

Si en una determinación aparecen cifras de glucemia entre 100 y 126 mg/dl, de TSH superiores a 6 mU/l o de prolactina > 20 ng/ml se debe repetir la analítica. También repetir la TSH tras 3 o 6 meses de iniciar tratamiento con litio.

En el caso de presencia de síndrome metabólico (definido por la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: perímetro abdominal en varones > 102 cm y en mujeres > 88 cm; cHDL en varones < 40 mg/dl y en mujeres < 50 mg/dl; PA > 130/85 mmHg; triglicéridos > 150 mg/dl; glucemia > 100 mg/dl) se deben monitorizar los parámetros cada 6 meses, así como si el paciente ha ganado peso (> 7% del basal).

Medidas de prevención: a todos los pacientes se debe recomendar dieta y ejercicio, así como recordarles deben mantener hábitos de vida saludable.

Medidas terapéuticas: En el caso de dislipemia (colesterol total > 250 mg/dl, triglicéridos > 200 mg/dl), síndrome metabólico o diabetes (glucemia > 126 mg/dl) se debe derivar al paciente a atención primaria, así como también valorar una alternativa al tratamiento farmacológico, en particular si se trata de fármacos que se asocien a aumento ponderal. En el caso de aumento de peso (> 7% del basal) también se debe considerar el cambio de tratamiento farmacológico y la derivación al médico de atención primaria si este incremento de peso se acompaña de modificaciones negativas en los factores de riesgo cardiovascular de acuerdo con los criterios previamente comentados.

Cuando se mantienen cifras altas de TSH se debe valorar la derivación al endocrinólogo. También se debe valorar la derivación cuando la hiperprolactinemia no sea de causa farmacológica, tenga repercusión clínica o aparezcan cifras por encima de 200 ng/ml.

Patología infecciosa

Medidas de diagnóstico: se deben realizar de forma basal y siempre que existan sospechas de prácticas de riesgo las siguientes determinaciones serológicas: anticuerpos anti-VIH (ELISA), anticuerpos anti-VHB (ELISA), anticuerpos anti-VHC (ELISA) y VDRL/RPR.

Medidas de prevención: se recomienda la vacuna para hepatitis B en aquellos pacientes que no tienen evidencia de infección.

Medidas terapéuticas: en caso de positividad derivar al especialista correspondiente.

Mujeres en edad fértil

Medidas de prevención: se debe preguntar sobre el deseo reproductivo, realizando psicoeducación y favoreciendo un embarazo programado. Mientras no se desee el embarazo, asesorar sobre un método anticonceptivo adecuado, recomendando la utilización del preservativo si existen conductas sexuales de riesgo. En caso de uso de inductores del citocromo P450 (p. ej., carbamacepina, topiramato, oxcarbamacepina) usar dosis de estrógenos superiores o métodos contraceptivos alternativos así como ajustar dosis de lamotrigina (evaluando los valores plasmáticos) si se utilizan estrógenos. Hay que tratar de utilizar los psicofármacos con menor riesgo de teratogenia.

Medidas terapéuticas: en el caso de embarazo, debe realizarse una evaluación individualizada de beneficio-riesgo respecto a la conveniencia de continuar o no el tratamiento psicofarmacológico durante el primer trimestre del embarazo, informando de los posibles riesgos maternos y fetales. Se debe considerar como de alto riesgo, lo cual conlleva determinar los valores plasmáticos de todos los fármacos posibles (especialmente litio, valproato y carbamacepina), evaluar perfil de toxicidad hepatorrenal, descartar diabetes gestacional y alteración tiroidea, así como, en el caso de utilizar anticonvulsivantes o litio, evaluar morfología fetal, detección de malformaciones de tubo neural y cardiopatías (ecocardiografía fetal).

El tratamiento durante el embarazo se debe simplificar al máximo, considerando ajuste de dosis por hemodilución materna, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Si la paciente recibe tratamiento con valproato y/o carbamacepina se debe suplementar con ácido fólico durante toda la gestación.

Manejo de adicciones

Medidas de diagnóstico: recoger de forma basal y en cada visita el uso de sustancias. Realizar hemograma para determinar volumen corpuscular medio (VCM) y perfil hepático como marcadores de consumo de alcohol.

Medidas de prevención: realizar psicoeducación respecto al riesgo asociado al consumo de sustancias tanto para la evolución de la enfermedad como en la posible interacción con el tratamiento.

Medidas terapéuticas: en caso de tabaquismo recomendar seguir tratamiento de deshabituación y los tratamientos sustitutivos de la nicotina como parches o chicles. Valorar la utilización de tratamientos con eficacia sobre el uso de sustancias, como el valproato en el caso del alcohol. Considerar derivación a centros de atención especializada en patología dual.

Prevención mortalidad/suicidios

Medidas de diagnóstico: se debe realizar un diagnóstico del trastorno bipolar de la forma más temprana posible, así como iniciar el adecuado tratamiento. Recoger la historia del trastorno teniendo en cuenta que determinados factores se asocian con mayor riesgo de suicidio (inicio temprano, polaridad depresiva o episodios mixtos, ciclación rápida, tipo II, etc.). Preguntar sobre antecedentes personales de intento de suicidio, exploración de antecedentes familiares de intentos de suicidio, así como de abuso de sustancias.

Medidas de prevención: explorar la ideación suicida en cada visita. Realizar ingreso cuando se precise.

Otros trastornos médicos

Medidas de diagnóstico: recoger historia personal de posible ulcus péptico, migraña, enfermedad respiratoria y alergias.

Medidas terapéuticas: tener en cuenta la posible interacción con el litio de los antiinflamatorios no esteroideos utilizados para el tratamiento sintomático de la migraña. También hay que vigilar la posible presencia o aparición de insuficiencia renal para ajustar los valores de litio. Los corticoides utilizados en el control del asma y otras enfermedades pulmonares pueden precipitar episodios afectivos.

Decálogo de Consenso

  1. La Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y la de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) consideran que el trastorno bipolar se asocia a un notable deterioro de la salud física y discapacidad debido a factores inherentes a la propia enfermedad, a una menor concienciación de hábitos saludables y al efecto de algunos tratamientos.
  2. La Estrategia Nacional y Europea de Salud Mental, así como la OMS, promueven la mejora del estado de salud física de los pacientes con enfermedades mentales y el empleo de medidas preventivas y de promoción de la salud.
  3. Los pacientes con trastorno bipolar muestran mayor incidencia que la población general de enfermedad cardiovascular, metabólica, respiratoria, neurológica e infecciosa, y un mayor riesgo de mortalidad global (cardiovascular, respiratoria e infecciosa), además de presentar un mayor riesgo de suicidio.
  4. Es necesario mejorar el acceso de los pacientes con trastorno bipolar a los recursos sanitarios, así como el grado de coordinación entre la asistencia especializada y primaria para el mejor cuidado de la salud psíquica y física de estos pacientes.
  5. Se considera imprescindible contar con un historial clínico completo y terapéuticas integrales que incorporen la atención a los aspectos de salud física del paciente con trastorno bipolar.
  6. Se recomiendan actuaciones (protocolo de monitorización de la salud física en el paciente con trastorno bipolar) dirigidas a la prevención, diagnóstico y manejo de las diferentes enfermedades concomitantes, factores y comportamientos de riesgo que se asocian al trastorno bipolar.
  7. Se requiere un control y atención específica en los pacientes con trastorno bipolar más vulnerables como son los ancianos, los niños y adolescentes y las mujeres en edad fértil.
  8. Los programas psicoeducativos incorporarán aspectos de promoción de la salud física y estilo de vida, además de los directamente relacionados con la salud mental y la prevención de recaídas.
  9. Para mejorar el estado de salud física de los pacientes con trastorno bipolar, es necesaria la realización de formación continuada de los psiquiatras clínicos, los médicos de atención primaria, y otros profesionales sanitarios.
  10. Finalmente, las sociedades promotoras (SEP, SEPB, SEMERGEN y semFYC) consideran necesaria la máxima difusión de este Consenso español para promover el cuidado de la salud física del paciente con trastorno bipolar como parte integral de su tratamiento.

Conclusiones

Este proyecto, promovido por las Sociedades Españolas de Psiquiatría (SEP) y de Psiquiatría Biológica (SEPB), en colaboración con la Sociedades Españolas de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), tiene como objetivo llevar a cabo un Consenso sobre la Evaluación de la Salud Física y problemas médicos en el paciente con trastorno bipolar durante su vida. El decálogo de consenso viene a recoger los puntos más relevantes a este respecto, con el propósito de que su difusión suponga un impacto sobre el funcionamiento psicosocial, la calidad y esperanza de vida de estos pacientes en España.

Agradecimientos

Queremos agradecer su colaboración a:

Comité científico: Julio Bobes (Oviedo); José Mostaza (Madrid); Jerónimo Saiz (Madrid); Eduard Vieta (Barcelona).

Miembros de la Sociedades Médicas: José Angel Arbesú (Oviedo, SEMERGEN); Ana Pastor (Madrid, semFYC).

Expertos no psiquiatras participantes: Cecilio Álamo (Madrid); M. Jesús Cerededo (A Coruña); Oriol Coll (Barcelona); Alejandro Cuadrado (Zamora); Sandra Hernández (Barcelona); Carlos Lahoz (Madrid); Silvia Mondón (Barcelona); Santiago Moreno (Madrid); Ana Pastor (Madrid); Fernando Rico-Villademoros (Universidad Alcalá de Henares, Madrid); Carmen Suárez (Madrid).

Psiquiatras: Enrique Baca (Madrid); Antonio Carrillo (Madrid); Alberto Cebollada (Madrid); Jorge Cervilla (Granada); José Manuel Crespo (Barcelona); Rosario De Arce (Madrid); Chelo De Dios (Madrid); Elena Ezquiaga (Madrid); Raúl Fernández-Villamor (Sevilla); Juan Franch (Valladolid); Aurelio García (Madrid); Paz García-Portilla (Oviedo); José Manuel Goikolea (Barcelona); Ana González-Pinto (Vitoria); M.ª Luisa Imaz (Barcelona); Lorenzo Livianos (Valencia); Gema Medina (Valladolid); Carmen Moreno (Madrid); Evaristo Nieto (Barcelona); José Manuel Olivares (Pontevedra); Josefina Pérez (Barcelona); Jesús Ramos (Madrid); Alfonso Rodríguez (Barcelona); José Luis Rodríguez (Madrid); Pilar Sáiz (Oviedo); Bernardo Sánchez (Barcelona); Susana Santamarina (Oviedo); Fernando Sarramea (Córdoba); Rafael Segarra (Bilbao); César Soutullo (Pamplona); Francisco Toledo (Murcia); Pedro Torres (Jaén); Jesús Valle (Madrid).

Este proyecto de consenso ha sido promovido por las Sociedades Españolas de Psiquiatría (SEP) y de Psiquiatría Biológica (SEPB), en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y la de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y ha sido copatrocinado y financiado conjuntamente por Bristol-Myers Squibb y Otsuka Pharmaceuticals.

 

*Autor de correspondencia. Correo electrónico: j_m_montes@hotmail.com (J.M. Montes).

 

Nursing. ISSN:0212-5382

"Nuestro objetivo es hacer que la gente se ría y que después piense"

Leído en http://www.elpais.es

Si quieres leer el original pulsa aquí.

miércoles 11 de marzo de 2009 | Alicia Rivera

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ENTREVISTA: MARC ABRAHAMS Creador de los Premios IG Nobel.

Marc Abrahams protagoniza todos los años una de las veladas con más tradición en la reunión de la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia; es la noche dedicada a los premios nobel alternativos, los IG Nobel (IGnobel, en un juego de palabras que se traduciría como innoble). El padre de los premios y de la revista The Annals of Improbable Research, cuyo objetivo es "hacer que la gente se ría, y después hacer que piense", es Abrahams, matemático estadounidense, de 53 años.

Con un tono pausado, muy serio, Abrahams va explicando las "investigaciones improbables" más destacadas mientras el público lanza aviones de papel por la sala. Este año, en la reunión celebrada en Chicago, el premio estrella fue el de dos científicos, autores de una investigación sobre Los efectos médicos secundarios de tragarse espadas, publicada en la revista British Medical Journal y premiada con el IG de Medicina en 2007. Para ilustrarlo hubo una demostración de un tragador de espadas en el escenario.

En 2008, recibió un premio la demostración de que Los medicamentos falsos caros son más efectivos que los medicamentos falsos baratos. Pero el repaso de los IG Nobel año tras año no tiene desperdicio: El efecto de la música country en el suicidio; ¿Nadan más rápido las personas en agua o en sirope?; La Viagra ayuda a los hámsteres a recuperarse del jet lag, o la peculiar arma química Bomba gay, que haría que los soldados enemigos resultasen irresistibles unos a otros [surgida en un laboratorio de la Fuerza Aérea de EE UU y distinguida con el IG Nobel de la Paz, 2007].

Pregunta. ¿Cómo se le ocurrió lanzar los IG Nobel?

Respuesta. Empecé a trabajar en Science y descubrí que al editar una revista científica das con gente que hace cosas divertidas, pero quedan ocultas, nadie las conoce. Pensé que algunas merecían un reconocimiento y así nacieron, en 1991, los IG Nobel y la ceremonia de entrega.

P. ¿Hay alguna similitud entre el tipo de ciencia que se premia en Estocolmo y la que reciben estos IG Nobel?

R. En ambos casos se trata de personas que hacen investigación real, que intentan descubrir algo... Puede que lo logren por casualidad o haciendo un trabajo muy duro. Hay bastantes investigaciones premiadas con el IG Nobel que han arrancado como proyectos muy serios que al concluir resultan divertidos.

P. ¿Puede poner un ejemplo?

R. Premiamos a unos científicos australianos que publicaron un estudio muy serio titulado Análisis de las fuerzas requeridas para arrastrar una oveja por varias superficies, y sólo cuando les llamé por teléfono se dieron cuenta de que su trabajo resultaba hilarante. La industria de la oveja es importante en Australia y había un problema con el manejo de los animales que se planteó a esos científicos, así que para ellos el trabajo surgió como algo normal. Otro ejemplo es el de unos biólogos que publicaron el estudio Comportamiento de cortejo de los avestruces hacia los humanos en las granjas británicas. También ellos se dieron cuenta de lo cómico de su trabajo sólo cuando les llamamos.

P. ¿Participa algún Premio Nobel en el galardón alternativo?

R. Sí, incluso tenemos algún caso en que un Premio Nobel (de los de Estocolmo) ha nominado para un IG Nobel a otro Premio Nobel. Muchos de ellos participan proponiéndonos candidatos y algunos vienen a nuestra ceremonia anual.

P. ¿Cuál es su favorito?

R. Por ejemplo el inventor de los testículos artificiales de plástico para perros, en tres tamaños y con tres grados de rigidez. Otro es el estudio sobre La necrofilia homosexual del ánade real.

P. ¿Ha habido algún español?

R. Sí. Recuerdo el invento de la máquina automática de lavar perros o la demostración de que las ratas no pueden diferenciar entre el holandés hablado al revés y el japonés hablado al revés.

P. ¿Es demasiado seria la ciencia académica y hace falta algo así para desdramatizarla?

R. En la ciencia académica hay mucho sentido del humor, pero no se suele mostrar al escribir artículos en las revistas. Muchos investigadores te dirán que la ciencia es frustrante a menudo porque se trata de solucionar problemas que nadie ha logrado solucionar y no se sabe si es posible o no, y a menudo se fracasa. Sólo de vez en cuando, si uno lo hace bien y tiene suerte, logra el éxito. El saber que la mayor parte de tu trabajo fallará ayuda a tener sentido del humor.

P. ¿Quién elige los IG Nobel?

R. Un comité. Cualquiera puede enviar nominaciones y cada año recibimos unas 6.000 o 7.000. Como los trabajos que no se eligen un año pueden ser seleccionados después, tenemos un fondo enorme. Antes de anunciar el premio nos ponemos en contacto con el seleccionado para darle la oportunidad de rechazarlo.

P. ¿Lo rechazan muchos?

R. No, pocos, y la mayoría es por temor al jefe.

P. ¿Cuáles son los requisitos para ser nominado?

R. Además de ser algo que haga reír a la gente, tiene que ser genuino, real... no basta una idea, por graciosa que sea. La mayoría de los premios es científica, pero también damos IG Nobel de la Paz, de Literatura, de Economía...

Actimel y Red Bull. ¿Venenos legales?

 

Está comprobado. Los estudios son serios, y los paises que empiezan a prohibirlos, cada vez son mas.

No los he consumido jamás. Pero ahora, menos.

 ACTIMEL
     El proyecto de Ley es de Argentina donde tambien está instalada la fabrica Danone.., y no deja de ser tremendo que nos enteremos de estas cosas gracias a ellos.

   ¡¡¡ACTIMEL !!!
     Esto es interesante, hay que leerlo: nos dan cualquier cosa sin ningún tipo de escrúpulos. INCREIBLE EL TEMA 'ACTIMEL' provee al organismo una bacteria llamada L.CASEI. Esta sustancia es generada normalmente por el 98% de los organismos, pero cuando se le suministra externamente por un tiempo  prolongado, el cuerpo deja de elaborarla y paulatinamente 'olvida' que debe hacerlo y cómo hacerlo, sobre todo en personas menores de 14 años.
      En realidad, surgió como un medicamento para esas pocas personas que no lo elaboraban, pero ese universo era tan pequeño que el medicamento resultó no rentable; para hacerlo rentable se vendió su patente a empresas alimenticias. La Secretaría de Salud obligó a ACTIMEL (La Serenísima) a indicar en su publicidad que el producto no debe consumirse por un tiempo prolongado; y cumplieron, pero en una forma tan sutil que ningún consumidor lo percibe. Si una madre decide completar la dieta con ACTIMEL, no percibe ningún aviso sobre su inconveniencia y no ve que puede estar haciendo un daño importante a futuro a causa de las manipulaciones publicitarias para impulsar los negocios.

 ¡¡¡¡¡¡¡PASALO¡¡¡¡¡¡¡PASALO¡¡¡¡¡¡PASALO¡¡¡¡¡PASALO¡¡¡¡¡

    Esto es cierto. Si no lo creen, busquen el siguiente PROYECTO DE LEY del diputado nacional RAUL PATRICIO SOLANAS (PJ - Entre Ríos) en la página de la Cámara de Diputados de la Nación)
    
 
http://www.diputados.gov.ar/      
                                                                      
PROYECTO DE LEY

                                                    Iniciado: Diputados Expediente: 1405-D-2007
                                                    Publicado en: Trámite Parlamentario nº 27
                                                    Fecha: 11/04/2007

 BACTERIA 'L CASEI DEFENSIS': OBLIGATORIEDAD DE INCLUIR UNA LEYENDA EN PRODUCTOS ALIMENTICIOS DE CONSUMO HUMANO, ADVIRTIENDO SUS CONTRAINDICACIONES.

        Textimonio:

Hola: he trabajado con Danone y los conozco; les importa un pito la salud de la gente (te lo aseguro, las reuniones de marketing son flipantes), sólo les importan los beneficios... es así de duro pero es verdad.... yo ya no compro NADA de Danone, además, SÉ que el Petit Suisse es grasa pura química para los niños: lo peor que les puedes dar..
¿Hasta cuándo los gobiernos van a permitir una alimentación insalubre y cuándo se obligará a las marcas a que sean todas biológicas, sanas y naturales de verdad?

      RED BULL

   ESTA BEBIDA ESTA DE VENTA EN TODOS LOS SUPERMERCADOS DE NUESTRO PAIS...
NUESTROS HIJOS LA PUEDEN CONSUMIR PARA PROBARLA... PUEDE SER MORTAL...
     El RED BULL fue creado para estimular el cerebro en personas sometidas a un gran esfuerzo físico y en 'coma de estrés' y nunca para ser consumido como una bebida inocente o refrescante. 
     

     Su eslogan: _BEBIDA ENERGIZANTE comercializa a nivel mundial:
                       Aumenta la resistencia física, agiliza la capacidad de concentración y la velocidad de reacción, brinda más energía y mejora el estado de ánimo. Todo eso se puede encontrar en una latita de RED BULL, ¡la bebida energética del milenio...!

    Red Bull ha logrado llegar a casi 100 países de todo el mundo.

La marca del TORO ROJO, tiene como público a jóvenes y deportistas, dos segmentos  atractivos que han sido cautivados por el estímulo que causa la bebida.

      Fue creada por Dietrich Mateschitz, un empresario de origen austriaco que  descubrió la bebida por casualidad. Sucedió en un viaje de negocios a Hong  Kong, cuando trabajaba para una empresa fabricante de cepillos de dientes. El líquido, basado en una fórmula que contenía cafeína y taurina,  causaba  furor en ese país. Justamente, imaginó un rotundo éxito de esta bebida en  Europa, donde todavía no existía el producto, además de ver una oportunidad inmejorable de convertirse en empresario.

     PERO LA VERDAD DE ESTA BEBIDA ES OTRA: FRANCIA y DINAMARCA lo han prohibido por ser un cóctel de muerte, debido a sus componentes de vitaminas mezcladas GLUCURONOLACTONE, químico altamente peligroso, el cual fue desarrollado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos durante los años 60 para estimular la moral de las tropas acantonadas en VIETNAM, el cual actuaba como una droga alucinógena que calmaba el estrés de la guerra. Pero sus efectos en el organismo fueron tan devastadores, que fue descontinuado, ante el alto índice de casos de migrañas, tumores cerebrales y enfermedades del hígado, que mostraron los soldados que la consumieron. Y a pesar de ello, en la lata de RED BULL aún se lee entre sus componentes:
      
      _ GLUCURONOLACTONE, catalogado médicamente como un estimulante.
Pero lo que no dice la lata de RED BULL, son las consecuencias de su consumo, que obligan a colocar una serie de ADVERTENCIAS:

      1).- Es peligroso tomarlo si después no haces ejercicio físico, ya que su función energizante acelera el ritmo cardiaco y te puede ocasionar un infarto fulminante.

      2).- Corres el peligro de sufrir una hemorragia cerebral, debido a que el RED BULL contiene componentes que diluyen la sangre para que al corazón le cueste mucho menos bombear la sangre, y así poder hacer un esfuerzo físico con menos agotamiento.

      3).- Está prohibido mezclar el RED BULL con alcohol, porque la mezcla convierte la bebida en una 'Bomba Mortal' que ataca directamente al hígado, provocando que la zona afectada no se regenere.

      4).- Uno de los componentes principales del RED BULL es la vitamina B12, utilizada en medicina para recuperar a pacientes que se encuentran en un coma etílico; de aquí la hipertensión y el estado de excitación en el que te encuentras después de tomarlo, como si estuvieras en estado de embriaguez.

      5).- El consumo regular del RED BULL desencadena en la aparición de una serie de enfermedades nerviosas y neuronales irreversibles.

      CONCLUSION: Es una bebida que debería prohibirse pues se mezcla con alcohol y crea una bomba de tiempo para el cuerpo humano, principalmente entre adolescentes y adultos que carecen de esta información.

        PÁSALO QUE AL MENOS LA GENTE LO SEPA Y QUE LUEGO DECIDA.
      (INFORME DEL PHD KHALET GEBARA MD in USA California (UCLA University)

Castilla del Pino dice que enfermedades mentales no pueden desligarse de la medicina, pero tienen una dimensión social

La Junta de Andalucía y la Fundación Castilla del Pino colaboran en la formación de profesionales en materia de salud mental

(EUROPA PRESS) -

El psiquiatra Carlos Castilla del Pino afirmó hoy que las enfermedades mentales no pueden desligarse de la medicina, si bien admitió que también tienen una dimensión social, como pueden tener otras enfermedades como el SIDA o la sífilis, ya que fundamentalmente se trata de una patología biológica y sociológica.

En rueda de prensa en Córdoba, explicó que la Psiquiatría Comunitaria es fundamental para la mejora del paciente y la relación con las asociaciones de familiares es decisiva a la hora de afrontar estas enfermedades, que se han ido especificando con el paso de los años, definiéndose desde el punto de vista de estudios genéticos, biológicos y sociales.

Subrayó que el panorama de "la Esquizofrenia de entonces al actual se han experimentado ciertos cambios para bien". Detalló que "hay cuadros esquizofrénicos que ya no se ven, por ejemplo los cuadros finales esquizofrénicos ya están lejos porque el enfermo se ha sometido a tratamiento muy precozmente".

Castilla del Pino concluyó que, gracias a terapias biológicas y sociológicas, la Esquizofrenia está hoy en día "muy cerca de la normalidad" y que los pacientes pueden tener un comportamiento social "bastante aceptable". Así, señaló que "el panorama terrorífico que mostraban los servicios psiquiátricos de hace 40 años con los actuales son totalmente distintos".

El doctor hizo estas valoraciones en la firma de un convenio de colaboración entre la Consejería de Salud y la Fundación Castilla del Pino con el objetivo de formar en materias relacionadas con la salud mental, fundamentalmente en Psiquiatría y Psicología Clínica, a los profesionales del sistema andaluz de salud.

En el acto de firma estuvieron presentes la delegada de Gobierno de la Junta de Andalucía en Córdoba, Isabel Ambrosio; la delegada de Salud de la Junta de Andalucía en Córdoba, María Isabel Baena; y el presidente de la Fundación, Carlos Castilla del Pino.

En dicha formación tendrá preferencia el personal del Sistema Andaluz de Salud (SAS), tanto los adscritos a los dispositivos de atención a la salud mental como los de otras unidades que se puedan mostrar interesados. Asimismo, dicha información será accesible para profesionales del SAS, con la única limitación de su adecuación profesional al contenido del programa formativo.

El sistema sanitario público de Andalucía se compromete a ceder el uso de dos dependencias del Hospital Los Morales, en Córdoba, y la Fundación Castilla del Pino cederá sus fondos bibliográficos, que se ubicarán en el espacio anteriormente mencionado, y elaborará programas anuales de formación en Psiquiatría, Psicología Clínica y Enfermería Psiquiátrica.

La formación que reciban los profesionales estará acreditada y regulada por una comisión de seguimiento creada a tal efecto y compuesta por dos profesionales del SAS y otros dos miembros de la fundación. Además, la comisión se encargará de seleccionar a los alumnos para cada uno de los cursos programados.

La delegada del Gobierno andaluz en Córdoba señaló que la Junta es consciente de la necesidad de la formación continua, actualización de conocimientos y el fomento de la investigación por parte de todos los profesionales que trabajan en el Sistema Público de Salud y que con la firma de este convenio "se da cumplimiento a este objetivo con la colaboración de la Fundación Castilla del Pino, de acreditada solvencia y prestigio en esta materia".

Ambrosio señaló que "hay que volcar los mayores esfuerzos en ofrecer un sistema andaluz de salud de calidad y que el objetivo es seguir poniendo el foco en el servicio que se ofrece a los ciudadanos en materia sanitaria, mediante instrumentos de cooperación con otras instituciones o entidades y a través de la participación con asociaciones".

La delegada del Gobierno reconoció el trabajo y la labor de Carlos Castilla, "que ha contribuido a mejorar la calidad de vida de personas con problemas de salud mental y a la formación de numerosos profesionales".

Por su parte, María Isabel Baena señaló la importancia de este convenio, "histórico que permitirá contar con una amplia bibliografía, más que cualificada y a través de la cual se continuará avanzando en el abordaje de la Psiquiatría, Psicología Clínica y enfermería psiquiátrica".

Asimismo, Baena destacó que estos fondos contienen la experiencia científica del catedrático que se basan "en la cualificación, en la investigación, en la observación, pero sobre todo, en el análisis clínico teniendo en cuenta las circunstancias personales del paciente".

Añadió que tanto es así que para él, el diagnóstico es la referencia a una cuestión patológica que tiene lugar en la biografía del sujeto. Clínica y antropología van, por tanto, conjuntamente en su investigación, subrayó.

La Fundación Castilla del Pino tiene como objeto fomentar y promover todo tipo de estudios e investigaciones así como otras actividades de carácter científico y cultural relacionadas con el estudio, investigación y desarrollo teórico y práctico de la Psicopatología. Ha realizado más de 90 seminarios en los últimos ocho años, ocho simposium y diferentes cursos de actualización.

 

Científicos españoles contribuyen a dibujar el mapa genético de la esquizofrenia

TRES INVESTIGACIONES INTERNACIONALES

  • Es el mayor análisis genómico que se ha hecho hasta la fecha sobre esta enfermedad
  • Se ha observado variantes genéticas comunes entre el trastorno y la enfermedad bipolar
  • Los resultados muestran una posible relación entre la patología y el sistema inmune
Ilustración: El Mundo

Ilustración: El Mundo

PATRICIA MATEY
elmundo.es

MADRID.- La esquizofrenia está de 'puesta de largo'. Tras décadas en que la ciencia ha centrado su interés en hallar las 'claves' genéticas del cáncer o de las enfermedades del corazón, por fin parece que le toca el turno a las enfermedades mentales.

Por primera vez, la prestigiosa revista 'Nature' saca a luz tres grandes estudios en los que convergen el gran esfuerzo científico internacional llevado a cabo para identificar los 'genes de la esquizofrenia'. De hecho, gracias a ellos se ha logrado explicar un tercio de los factores genéticos asociados a la enfermedad.

Pero la trascendencia de los ensayos viene dada, también, por otros factores. Las tres investigaciones, según defienden sus autores, no hubieran sido posibles sin la participación de consorcios y sin la financiación recibida a través de los Institutos Nacionales de la Salud Mental de EEUU, de la Unión Europa y del Ministerio de Ciencia de Innovación español a través del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM).

Una de estas uniones ha sido la del Consorcio Internacional de Esquizofrenia [formado por 11 instituciones norteamericanas y del Viejo Continente, entre las que se encuentran las universidades de Valencia y de Santiago de Compostela y el hospital madrileño Gregorio Marañón de Madrid] y las compañías deCODE y SGENE.

"Hasta ahora, se habían realizado estudios genéticos sobre la esquizofrenia, pero con un número pequeño de participantes o con sujetos con varios trastornos mentales, por lo que los datos obtenidos no han logrado corroborarse en ensayos posteriores. En esta ocasión y, para solventar estos problemas, se han creado estos consorcios lo que ha permitido estudiar a un amplio número de pacientes y sujetos sin enfermedad (controles)", explica Celso Arango, jefe de la Unidad de Adolescentes del Gregorio Marañón y director científico CIBERSAM, además de coautor de uno de los trabajos del 'Nature'.

De hecho, "en nuestra investigación han participado más de 50.000 personas [12.663 con esquizofrenia y 13.498 controles] de varios países europeos entre los que se encuentran Reino Unido, Finlandia, Alemania, Escocia, Italia y España, entre otros", aclara el doctor Arango.

La esquizofrenia que, afecta a un 1% de la población mundial, es una enfermedad compleja causada tanto por factores genéticos como por ambientales que pueden interactuar entre sí. Las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora sobre su patogénesis se han basado casi exclusivamente en los neurotransmisores del cerebro, debido a que los enfermos presentan un exceso en los niveles de dopamina.

Sin embargo, en uno de los últimos trabajos que han visto la luz [el que ha contado con la participación española] se han analizado, tanto en el grupo de enfermos como en el control, los polimorfismos de un sólo nucleótido [SNP, sus siglas en inglés], que son una variante de la secuencia de ADN. Una de estas variaciones debe darse al menos en un 1% de la población para que pueda considerarse como un SNP.

"Se ha visto que algunas de ellas confieren un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad", comenta el director científico del CIBERSAM. "Concretamente hemos podido constatar que una se localiza cerca del gen Neurogranina [NRGN, sus siglas en inglés], en el cromosoma 11. Este gen está implicado tanto en la regulación de la memoria como en los procesos cognitivos, ambos muy alterados en los esquizofrénicos. Este hecho puede suponer un gran avance para el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas", añade.

Otro de los SNP relacionados es el TCF4, localizado en el cromosoma 18, que está involucrado en el desarrollo cerebral. Finalmente, el estudio desvela otras cinco variaciones genéticas, en la región del cromosoma 6, donde 'habitan' los genes que regulan la respuesta inmune. "Este dato apoya la tesis sugerida en estudios previos que establecen una posible relación entre la esquizofrenia y el sistema inmune", destaca el estudio. Concretamente, algunos trabajos han asociado la exposición prenatal al virus de la gripe con un mayor riesgo de sufrir la enfermedad.

Esquizofrenia y enfermedad bipolar

Los hallazgos de otro de los nuevos trabajos suman más evidencias a las ya existentes sobre cómo la esquizofrenia y la enfermedad bipolar comparten determinadas disparidades genéticas respecto a la población general. En esta ocasión, los investigadores han estado liderados por científicos del Hospital General de Massachusetts, del Centro de Investigación de Genética Humana y del Instituto Broad de Harvard (todos en EEUU).

Los científicos analizaron cerca de 30.000 variaciones genéticas (SNP) en más de 3.300 afectados por la enfermedad y en 3.600 personas sanas. Los autores han descubierto que una buena parte de ellas son comunes a todos los enfermos esquizofrénicos, pese a que las muestras de ADN fueron recogidas por diferentes investigadores y analizadas en distintos laboratorios. Como hallazgo adicional recuerdan que el trabajo desvela también que "muchas de estas disparidades contribuyen además a elevar las posibilidades de padecer enfermedad bipolar, pero no otro tipo de trastornos mentales", determina el estudio.

El último ensayo llega de la mano de investigadores de la Universidad de Standford (EEUU) y en él se han analizado tres trabajos que han involucrado a más de 8.000 enfermos y 19.000 controles. Se confirma que las mayores diferencias genéticas entre el grupo de enfermos y el control radica en el cromosoma 6. De nuevo, por tanto, aparece la relación entre la enfermedad mental y el sistema inmune.

CONTRA LOS MERCADERES DEL DOLOR

Enajenadxs es o era un fanzine que se autedefinia como “publicación intermitente sobre salud mental y revuelta”. Las opiniones vertidas en el mismo responden a una interpretación concreta e integral de la realidad. No son ideas que estemos acostumbrados a leer y frecuentemente son expresadas en la publicación con contundencia verbal por lo que pueden resultar incómodas. Yo no comparto todo lo que leí en los distintos números del fanzine (que todavía conservo) pero desde luego las reflexiones que se vierten son un acicate para profundizar el pantanoso mundo de la psiquiatría. El texto que transcribo a continuación pertenece a un fanzine de hace unos años. Sólo puedo aportar el dato de que un artículo está fechado en diciembre, año 20 de la era Orwell. Por tanto puede que se publicase el año 2004 (el año Orwell es 1984).

El fanzine se publicaba en Granada... Yo conocí allí personalmente al más currante del proyecto...

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[El texto que sigue a continuación conformó un panfleto que fue repartido hace aproximadamente un año durante unas jornadas sobre “sociedad y esquizofrenia” que estuvieron lugar en la universidad de Granada. El punto central de las mismas giraba en torno a la necesidad de normalizar la enfermedad poniendo a los enfermos a trabajar. Médicos, profesores, politicuchos locales y empresarios se doraron la píldora los unos a los otros sobre lo correcto de sus respectivos trabajos, a la vez que instaban a las familias de psiquiatrizados a mantener a sus allegados bajo estricto control médico y acercarles a alguna simpática ong que les buscase un curro compatible con su patología]

 

CONTRA LOS MERCADERES DEL DOLOR

(Desde lxs psiquiatrizadxs en lucha)

 

Tengo todo lo necesario en mi tienda /

vivan los truenos y los rayos /

para purgar a toda la banda /

de los explotadores del universo”


Chanson du pére la Purge, pharmacien de L´Humanité

[Canción del padre la Purga, farmacéutico de la Humanidad...

anitguo himno infantil francés]


Andémonos sin rodeos ni formalidades, ustedes... empresarios, profesionales de la salud mental y demócratas de bien, son unos atajos de hijos de puta.


Tenéis la desfachatez de presentaros en sociedad como salvadores y paladines de los pobres “enajenados mentales”, tratando sin escrúpulo alguno de vender una moto que consiste en identificar salud con normalidad, y normalidad con trabajo asalariado. Y así, tras drogarnos durante años con neurolépticos, humillarnos sistemáticamente, encerrarnos contra nuestra voluntad, ponernos correas, etiquetarnos y mutilar nuestra autonomía personal, pretendéis redimirnos y domesticarnos ofreciéndonos un puesto de trabajo, un huequito en vuestro podrido mundo. Primero excluís y anuláis, y luego: a sacar provecho poniéndonos a producir. Nos convertís en autómatas y luego os hacéis la foto junto a alguno de nosotros currando a destajo en una cadena de montaje, montando muebles “solidarios” o limpiando la mierda de algún rico que pretende sacar brillo a su conciencia colaborando con la causa de la integración. Aquí todo el mundo pilla tajada... el psicólogo / psiquiatra porque perpetúa el tinglado ad nauseam (si de verdad buscase soluciones al dolor, correría el riesgo de quedarse sin profesión y su estatus social), los laboratorios porque los trabajadores necesitan rendir (hay que mantener a raya cualquier delirio improductivo) y para eso deben ir drogados hasta las cejas, los empresarios porque se llenan los bolsillos con las subvenciones y tienen una plantilla que no va a plantear nunca ningún conflicto laboral (que un loco trabaje ya es suficiente en sí mismo, así que la cuantía del trabajo es lo de menos...), y los gobiernos (autonómico y central) y entidades colaboradoras (principalmente cajas de ahorro) porque se venden al ciudadano, es decir: se lavan la cara frente a la gente de la calle, haciendo más humano un sistema que por definición es inhumano.

Es por todo esto, que queremos recordarles la historia del domador de leones al que sus fieras un buen día decapitaron... el cazador cazado es un buen final para el cuento en el que os habéis metido. Un día dejaremos de ser las fuentes de ingresos que somos, y las estrellas que andan ancladas en nuestras cabezas estallarán frente a vuestros ojos. No habrá excusas, no tendremos piedad con los señores del Gulag en el que sobrevivimos.

No se engañen, y sobre todo, dejen de engañar a los demás. Tengan presente lo que realmente son esta noche, cuando arropen a sus hijitos o hagan el amor con sus cónyuges... quítense la careta y mírense al espejo, sabrán que son los hijos de aquellos que estrenaron en 1941 las cámaras de gas en Brademburgo -asesinando en masa a más de treinta mil enfermos mentales-, de los eugenistas que nos impidieron reproducirnos durante décadas, de Moniz y sus leucotomías, de los verdugos del electrochoque... sois los herederos de todo ese progreso científico, social y moral: enhorabuena cabrones. Los tiempos han cambiado, se han vuelto más higiénicos menos drásticos, pero la esencia de vuestra labor permanece... la explotación y rentabilización del sufrimiento ajeno. Y eso, lo queráis o no, os convierte en uno de los grupos de individuos más abyectos y despreciables de este planeta. La mierda, mierda es, aunque se disfrace y camufle sus estrategias de adaptación al medio tras reformas y reformas de las reformas.

Da igual lo que digan los medios de comunicación, lo que digan las autoridades científicas, judiciales y policiales, lo que digan los familiares que desprecian nuestra diferencia (y lloran en público y en privado por la anormalidad de sus allegados). Lo único que importa es lo que digan los enfermos cuando se quitan las mordazas químicas con las que les cerráis la boca.

No tengan las desvergüenza de llamarnos “pobres de pensamiento”, y más tarde decirnos que somos unos amargados que lo vemos todo negro... la oscuridad viene de las gafas de sol que nos habéis incrustado a sangre en la piel y en los ojos. Nos reconocemos como sujetos en rebeldía, seres hermosos y DIFERENTES. Somos lo Otro a lo que tienen miedo los amos y sus secuaces, y no necesitamos integrarnos en la pesadilla que habéis diseñado para sonreir. Ese gesto nos lo guardamos para cuando estamos entre iguales, entre conspiradores que trabajan por salir del campo de concentración en el que nos han encerrado... y cuya puerta reza: EL TRABAJO OS HARÁ NORMALES.

Hemos aprendido que por más larga que sea la correa, el perro ni deja de ser perro, ni es más libre.

DEBATE ABIERTO: La esquizofrenia y el trastorno bipolar: ¿dos caras de una misma moneda?


PSICOSIS

  • Dos estudios constatan que ambos comparten elementos anatómicos y genéticos
Uno de los trabajos midió la materia gris (Ilustración: Ulises)

http://estaticos.elmundo.es/elmundo/iconos/v2.1/flechafoto.gif); background-repeat: no-repeat; background-position: 2px 4px;">Uno de los trabajos midió la materia gris (Ilustración: Ulises)2009 01:12 (CET)

01/2009 MADRID.- Desde que el psiquiatra alemán Emil Kraepelin estableció la dicotomía entre esquizofrenia y trastorno bipolar hace más de 100 años, han sido muchos los estudios que han tratado de determinar si ambas enfermedades son en realidad un sólo trastorno con raíces genéticas comunes. Dos nuevos trabajos, uno de ellos español, exhiben las semejanzas entre dos patologías psicóticas: tanto desde el punto de vista de la anatomía del cerebro, como desde el aspecto genético.

Uno de los trabajos lo publica hoy en la revista 'The Lancet' un grupo de investigadores dirigidos por Paul Lichtenstein (del Instituto Karolinska). Entre 1973 y 2004 se analizaron los datos de más de nueve millones de personas (el equivalente a la población actual del país nórdico). De ellas, casi 36.000 teníanesquizofrenia y otras 40.000 sufrían trastorno bipolar.

Al analizar las relaciones de parentesco de estas personas (que pertenecían a dos millones de núcleos familiares diferentes), los investigadores han confirmado que ambas patologías comparten un 63% de la carga genética. "Una cifra algo superior a lo que se sospechaba", señala a elmundo.es el doctor Jerónimo Saiz, jefe de servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, que reconoce que hasta ahora ya se sabía que "entre ambas psicosis hay cierto solapamiento".

Concretamente, han observado que los familiares de primer grado de pacientes con alguno de los dos trastornos tenían hasta nueve veces más riesgo de desarrollar esquizofrenia y ocho veces más de sufrir trastorno bipolar que la población general. La carga genética se mantenía elevada incluso cuando se trataba de hermanos sólo de madre (3,6 veces más riesgo de esquizofrenia y 4,5 veces más de ser bipolares) o de padre (2,7 y 2,4 veces mayor riesgo, respectivamente).

¿Unirlos definitivamente?

"Esto confirma que si tienes un hermano con trastorno bipolar, tienes mayor probabilidad de desarrollar esta psicosis; pero también existen más probabilidades de sufrir esquizofrenia. Porque ambas tienen un riesgo compartido", explica Eduard Vieta, coordinador del área de trastorno bipolar del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM).

Lo que él se pregunta, como hacen en un comentario en Lancet Michael Owen y Nick Craddock (de la universidad británica de Cardiff), es si esta evidencia debe traducirse de alguna manera en la clasificación de enfermedades mentales que actualmente se utiliza para diagnosticar a los pacientes.

A juicio de Vieta, es mejor mantener la distinción de ambos trastornos en la clínica "hasta que tengamos unos marcadores genéticos claros". De momento ya se sabe que hay al menos cuatro genes que están replicados tanto en la esquizofrenia como en el trastorno bipolar; "aunque se trata de rasgos genéticos que indican únicamente una mayor vulnerabilidad, no tienen utilidad clínica de momento", aclara Vieta.

Los editorialistas, por su parte, sí se muestran más partidarios de unir ambas en una sola, tanto en la clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), como en el Manual de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM).

Menos materia gris

Por su parte, el trabajo español llevado a cabo en el Hospital Gregorio Marañón (Madrid), en colaboración con el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) y Hospital Niño Jesús (también en la capital), ha permitido a los científicos corroborar que la mayoría de los adolescentes que sufre un primer brote psicótico (comportamiento extravagante, delirios, alucinaciones, alteraciones en la afectividad entre otros signos) tiene un menor volumen de materia gris (sustancia del cerebro donde se concentran las neuronas) que los chicos sanos.

Los investigadores contaron con la participación de 70 pacientes de siete a 18 años que fueron estratificados en tres grupos: esquizofrenia, trastorno bipolar y otras psicosis que no se encuadran en ninguna de las anteriores, tal y como recoge la revista 'Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry'.

A todos ellos, y a otros 51 voluntarios sanos, se les realizó una prueba de imagen, morfometría con voxel, para estudiar el cerebro en su conjunto. Dicho test "facilita la visualización de cambios en cualquier región del cerebro por pequeña que sea", explica a elmundo.es Joost Janssen, autor principal de la investigación y miembro del Laboratorio de Imagen Médica, Medicina Experimental y Cirugía del Gregorio Marañón.

La prueba demostró que tanto los afectados de esquizofrenia como los que padecen trastorno bipolar tienen menos materia gris "en el giro medial del lóbulo frontal, que está implicado en funciones cognitivas, en comparación con los chicos sanos", puntualiza el investigador.

Janssen insiste también en que "todavía no sabemos si la pérdida de materia gris se debe a la propia enfermedad o no. Nuestro hallazgo sólo es una pieza más para conocer los rasgos comunes de las enfermedades psicóticas".

 

FUENTE: ELMUNDO.ES

Desde la Antártida.Un médico en el fin del mundo


La vida cotidiana del joven médico Martín Paskevicius,  en los confines del planeta.
 


 



El Dr. Martín Paskevicius es un joven médico argentino  que  se encuentra viviendo en la Antártida argentina desde donde cada día recibe información científica y noticias .

¿Qué motivos llevan a un profesional a embarcarse un una aventura semejante? ¿Cuál es el rol de un médico en esos lejanos lugares? ¿De qué modo la geografía transforma la personalidad, los sueños, los valores de un médico aislado de sus colegas, de su familia de su ambiente? De éstas y otras cuestiones hemos conversado a la distancia con Martín

¿Podrías hacernos una descripción del lugar donde te encontrás? 

La base fue creada el 21 de marzo de 1951, por el General Hernán Pujato (un prócer en lo que respecta a nuestra soberanía). Se encuentra asentada sobre el Islote Barry, en la Bahía Margarita sobre los 68º 07" 48."sur y 67º 06" 10.latitud oeste a 187 kms del círculo polar antártico, a 2431 kms del polo sur y a 3850 kms de Buenos Bires. (Ver la vista satelital del islote).

Esta base fue la primera base científica de nuestro país, la primera del mundo en asentarse en este continente y fue durante mucho tiempo la más austral del mundo.

Su función primordial además de representar nuestra presencia como país dentro del continente, es la realización de actividades de investigación científica.

La Argentina por medio del ente que dirige estas actividades (Dirección Nacional del Antártico-DNA-) tiene convenios con una universidad alemana y un centro italiano con quienes se realizan tareas de investigación en forma conjunta.

La misión de la base (que es del ejército desde su creación y es dirigida por el Comando Antártico de Ejército) es la de conservar y mantenerla habitable y funcionando para que puedan llevarse a cabo las tareas científicas.
No hay científicos en la base actualmente, hay equipos sofisticados, que se encargan de tomar medidas del mar, atmósfera, sismos, y de posicionamiento global(GPS). El mantenimiento de estos quipos lo realizan dos chicos (técnicos electrónicos) empleados de la DNA. Además hay en la base un centro meteorológico con dos miembros de la Fuerza Aérea que envía cada 3 hs. datos actualizados del a meteorología de la zona.

La función de todos en conjunto es la de que la base se encuentre en condiciones de poder realizar estas actividades y la mía en particular es la de cuidar de la salud de todos nosotros.

Actualmente se está poniendo cada vez más frío (ahora tenemos -22 grados) y por suerte esto hace que se este congelando el mar, lo que significa nuestra salida del islote es posible. Podremos visitar los refugios que la base tiene no muy lejos de aquí, nosotros vamos a acondicionarlos y reaprovisionarlos de víveres.


¿Cuáles son las funciones básicas de un médico en la Antártida?

Te comento como trabajamos los médicos en las bases de Ejército. Las podría dividir en dos partes: por un lado, realizando las tareas junto a todos los que conformamos esta dotación, estas tareas son las de la convivencia diaria (reciclar basura, recolectar hielo, cocinar, lavar los platos, limpiar la casa, etc.), las de mantenimiento de la base (pintar, limpiar, ordenar, etc.).

Las tareas estrictamente médicas hacen al control mensual de peso, cintura, TA, FC, y un examen físico de rutina. Además de participar en la elección de la comida (dieta los mas balanceada posible) y de la educación continua (clases sobre hipotermia, atención inicial del politraumatizado, prevención de lesiones por frío, cuidado de la higiene personal, etc). Con estas actividades realizamos también simulaciones de casos reales. Aquí se trabaja en forma continua en prevención, es la piedra elemental, en la medicina en la Antártida. Se debe trabajar sobre hábitos alimenticios, cuidado personal, y las medidas de seguridad cuando se trabaja.

 ¿Qué tipo de preparación específica requiere del profesional?

Creo que una formación generalista es lo ideal. Como mencione antes, la prevención es el pilar fundamental. Pero aún así, creo que es muy importante tener el conocimiento y algo de experiencia en atención  de heridos, politraumatizados, lesiones osteomusculares, suturas, y hasta de odontología.

Los médicos de Ejército que venimos a las bases, tenemos una rotación por los servicios de nuestros hospitales en odontología, traumatología, anestesia, radiología y para aquellos que van a la Base Esperanza, donde hibernan familias (con niños) también lo hacen por pediatría. Es recomendable tener alguna experiencia en manejo de respirador, desfibrilador, uso de drogas de urgencia, etc.

¿Cuál es el perfil de la población a la que asistís?

En esta Base somos todos hombres, entre 27 y 44 años con estudios de aptitud física aprobados. Sin patologías evidentes previas. Es decir en aparente estado de salud.  La mayoría de nosotros (17) estamos apendicectomizados previo a venir aquí (disposición para personal de las fuerzas armadas), solo los 2 hombres que no pertenecen ni al Ejercito ni a la Fuerza Aérea no tuvieron la obligación de operarse.

¿Cuáles son los recursos con los que cuentan?

La base cuenta con una enfermería, dotada de una buena farmacia, contamos con equipo de emergencias elemental (vía aéra, respirador, desfibrilador), un mini laboratorio electrónico (rutina), equipo portátil de rayos, una turbina y material odontológico. Y demás insumos, férulas, etc. Estamos  trabajando en el proyecto de aplicar telemedicina con el equipo adecuado desde aquí con los especialistas en Buenos Aires. Es elemental poder contar con la colaboración en tiempo real ante una emergencia. Hay que tener en cuenta que no contamos con evacuación inmediata en caso de ser necesario -debido a las complejas condiciones climáticas- por lo que la participación y colaboración de especialistas, (cirujanos, traumatólogos, terapistas anestesistas, etc.) seria de gran ayuda, para los médicos que deciden prestar servicio aquí durante todo un año. ¡Ojalá se pueda concretar a la brevedad! Llegado el caso, cuando la gravedad  del paciente así lo indica se buscan los medios para que la evacuación se lleve a cabo de la mejor manera posible.

¿Cuáles son las patologías que asistís con mayor frecuencia?

La mayoría de las patologías son dolores musculares y traumatismos leves que se deben a las tareas laborales intensas y las particularidades del terreno (nieve, piedras, irregularidades del terreno), que hacen que uno pueda tener caídas de propia altura, esguinces,  etc. A pesar de lo que muchos imaginarían, las patologías respiratorias (altas y bajas) son ínfimas. Casi nadie consulta por rinitis, tos, faringitis, reagudizaciones de asma, etc. Actualmente estamos en noche casi permanente, pero uno de los cuadros referidos en otras campañas, es el insomnio (las horas de luz pueden llegar a ser 18-19 por día.)

¿Has tenido alguna situación médica particular, que nos quieras contar?

Si, lamentablemente tuvimos el accidente de un compañero (mecánico) que sufrió una lesión contuso cortante muy violenta, con uno de los generadores eléctricos, que casi le amputa el dedo pulgar y meñique de la mano izquierda. Fue para todos un momento difícil. Realizamos la curación, estabilización de las fracturas y sutura. Gracias a Dios evoluciono favorablemente y ya esta trabajando nuevamente. Debo mencionar la valiosísima colaboración del Dr. Marcelo Mammana (traumatólogo), quien participó desde la distancia, en el tratamiento y recuperación del paciente.

¿Qué motivaciones personales te llevaron a ese lugar?

Como médico militar que soy, el orgullo de poder servir a la Patria en uno de suelos más australes, duros, inhóspitos y hermosos que tiene nuestro país y nuestro planeta. Este es para mí el motivo más importante. Diría también que la oportunidad de conocer lo maravilloso que tiene este continente, sus glaciares, colores, su mar, su fauna y todo lo que esto representa.

 ¿Cuáles son tus vivencias y sentimientos personales mientras permanecés en la Antártida?

Las vivencias son muchas, diarias y hasta horarias algunas veces. El hecho de convivir con 18 hombres, que hasta nuestra venida eran extraños para mi, es un reto felizmente llevado hasta ahora. Porque debo decir que he tenido la suerte de tener un grupo de buenos compañeros (“camaradas” diríamos nosotros) que hacen que esta experiencia sea menos dura.

La vivencia permanente de sobreponerse al cansancio, al encierro, al tiempo, a extrañar, te permite darte cuenta todo los días de lo que sos capaz de hacer, cuánto puede uno aguantar, cómo te levantas y sigues, porque sabés que debés hacerlo, que nadie más lo puede hacer por vos, o que de vos también depende que esto o aquello se pueda realizar. El sentimiento que mas reconforta es cuando miras alrededor y ves lo que te rodea, y tomas un poquito de noción de donde estás (lo podrán ver en las fotos), es en ese momento donde pensamos que esto vale la pena.

¿Qué cosas has ganado y cuáles has perdido durante éste tiempo?

He ganado amigos, experiencia de vida, he conocido este paraíso que de otra forma posiblemente jamás hubiera conocido. He hecho cosas que no se harían en otro lugar y menos en el marco de nuestra profesión. Viajar en Hércules (avión de carga militar), en barco, helicóptero, he hecho palestra, escalada, ski, manejar moto ski, patrullas hacia los refugios cercanos a esta base (si el tiempo nos ayuda).

La principal pérdida: te cuento que me van a considerar de todo, loco , delirante, irresponsable, frío y muchas cosas más…

¿Por qué?
 
Porque me he casado en diciembre del 2007 y en febrero me estaba embarcando en un Hércules (avión militar) para pasar un año aquí sin mi esposa. Por eso te puedo decir que lo que más he perdido es el tiempo con los que amo, Lautaro y Camila, con Cecilia y también con mis padres y hermanos y todos mis sobrinos.

Más de uno pensará mil cosas sobre esto pero, bueno, gracias a mi esposa (también médica militar), este sueño sólo mío pasó a ser un logro de los dos. Si no fuera por su fortaleza y su apoyo incondicional, posiblemente no estaría aquí ahora.

La verdad en lo profesional no me he planteado ninguna pérdida realmente importante. Tengo toda una vida profesional que recién empieza para estudiar y crecer como médico. La oportunidad de estar aquí, es solo una en la vida, y por eso decidí tomarla.

Gracias a los avances (Internet) puedo actualizarme en forma permanente, (aquí es donde Intramed y otros buenos sitios de medicina me ayudan  mucho  diariamente), puedo seguir estudiando y aprendiendo. Lo que si extraño es el asistencialismo (volverán a pensar que estoy loco), a pesar de que cada día es más duro, más exigente  y menos reconocido, sobre todo a nivel de residencia. Extraño a todos mis amigos, los que  trabajan conmigo (Hospital Militar Central) y los que no. A mi regreso continuare con mi formación (debo completar la residencia de clínica medica) para luego, si Dios lo permite, realizar la Residencia Post Básica de Emergentologia

¿De qué forma el aislamiento le hecho modificar tus puntos de vista personales y profesionales?

En lo personal, uno se plantea muchas cosas estando a tanta distancia, tan lejos de todo. Reflexiona, se cuestiona, se arrepiente, se perdona…, recuerda. Creo que en definitiva uno se acepta. Pasás por todas las emociones y estados de ánimo. Pero personalmente me ayuda a valorar lo que tengo, a dar gracias. Me ayuda a planificar como deseo que siga mi vida después de esta experiencia.

En lo profesional, más que nada a valorar el estudio, la necesidad de aprender permanentemente, de aplicar lo que uno aprende, de estar cerca de alguien que te puede enseñar. También recuerdo y valoro las horas de estudio, las noches de guardia,  todos y cada uno de los pacientes y colegas más experimentados que me han enseñado cosas. Todo eso, aquí hoy es de gran ayuda.

Estar aquí me permite confirmarme porque he elegido ser médico. No me encuentro influenciado por lo que se vive diariamente allá en la ciudad, donde cada uno trabaja. El mal trato hacia nuestra profesión, la desilusión y enojo que eso nos genera a cada uno, cuando corremos de un lugar a otro para poder vivir dignamente y poder costear nuestra continua y eterna formación, con la que buscamos siempre lo mejor para nuestros pacientes y nuestra capacitación. Pese a todo les repito, extraño el asistencialismo. Ja, ja! 

¿Tenés alguna anécdota que consideres de interés para relatarnos?

Sí. La que más recuerdo es por ahí la que primero me movilizó dentro de esta gran experiencia, fue él día que realmente tome conciencia de la responsabilidad inmensa de ser el médico de la base.

Al poco tiempo de nuestra llegada, fuimos visitados por un barco turista de origen alemán, con muchos tripulantes. Esto es bastante inusual en esta base, por las características geográficas. La gran mayoría de ellos visitaron nuestra base y todos y cada uno, al conocer que estaríamos aquí todo el año hasta nuestro relevo, nos hacían la misma pregunta: ¿qué pasa si se enferman? luego ponían cara de temor y asombro... Siempre las miradas y los gestos recaían sobre mí. Él!! es él médico, el que debe cuidarnos a todos. Y luego otra pregunta más dura…¿quién lo atiende a él si se enferma?. En ese momento un segundo de silencio, y después de una risa general, alguien comento para romper el frío: pero no será necesario, el médico no se enferma… Y yo como uds. pensé: ¡si claro como no…!

Creo que allí me di cuenta realmente de la empresa en la que estaba inmerso, de la responsabilidad, del riesgo. Después de ese momento nunca más me volví a preocupar. Sólo me dedico a disfrutar, trabajar y estudiar... 

 

 

El diagnóstico temprano del trastorno bipolar alarga la esperanza de vida de estos enfermos

• La concienciación social sobre esta enfermedad es clave para la mejora de la calidad de vida de estas personas y sus familiares

• El trastorno Bipolar afecta a un 2% de la población mundial. En España lo padecen casi un 5% de la población y la mitad de ellas están sin diagnosticar, ya que muchas veces la enfermedad se confunde con la depresión

• Esta patología es la principal causa de suicidio entre las personas con enfermedad mental

Madrid, 5 octubre 2006 (azprensa.com)

Con motivo del próximo “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebrará el 10 de octubre, se ha inaugurado hoy en el centro comercial La Vaguada de Madrid la “I Campaña de concienciación social sobre Trastorno Bipolar”. Esta campaña, patrocinada por la Fundación AstraZéneca, nace con el objetivo de informar a la sociedad sobre la importancia de la detección precoz de esta enfermedad.

En la rueda de prensa de presentación de la campaña, el Dr. Francisco Ferre, director de la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, ha comentado que “en la Comunidad de Madrid ya son 40.000 las personas afectadas por esta enfermedad y cada año se detectan 1.500 nuevos casos. “

Por su parte del Dr. Jesús Valle, Jefe de Internamiento del Hospital de la Princesa de Madrid, ha concretado que “en España el porcentaje de personas afectadas por el trastorno bipolar alcanza a casi el 5% de la población, a pesar de ello sigue siendo difícil el diagnóstico y en muchos casos se puede tardar hasta una media de 10 años en reconocer la enfermedad, por lo que campañas de concienciación como ésta son vitales.”

Según se ha reflejado en algunos estudios, un paciente bipolar diagnosticado en la veintena puede llegar a perder hasta 9 años de vida, 12 de salud y 14 de actividad laboral.

En palabras de Pilar García, presidenta de la Asociación Bipolar de Madrid, “con esta campaña se pretende dar a conocer la enfermedad del trastorno bipolar entre la sociedad, el apoyo social junto con el de la familia y amigos es clave para que la propia persona afectada acepte su diagnóstico.”

La mayor parte de las personas que padecen trastorno bipolar no lo sabe porque los síntomas de alarma suelen ser difíciles de detectar, y a veces se esconden tras la depresión que en algunos casos puede terminar en suicidios. Según Carlos Julio Moya, coordinador de programas de la organización Teléfono de la Esperanza “durante el año 2005 se recibieron más de 2.000 llamadas con contenido depresivo y posibilidades de suicidio, a fecha de hoy en 2006 ya son 1400 las llamadas con contenidos suicidas. De ellas el mayor número procede de la Comunidad de Madrid y dos de cada tres llamadas son de mujeres.”

Uno de los primeros actos de esta campaña dirigida a toda la población consistirá en la exposición fotográfica que ha realizado para este evento la artista plástica Isabel León, basada en su exposición “DOS PUNTOS DE VISTA”. La exposición podrá visitarse en el centro comercial La Vaguada (Madrid) del 5 al 11 de octubre. Además durante estos días se repartirá información sobre el trastorno bipolar, y estarán a disposición de quienes lo deseen, expertos en la enfermedad que informarán al público sobre las características, los síntomas y los tratamientos del trastorno bipolar.

Esta campaña de concienciación cuenta con la colaboración de la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Fundación Mundo Bipolar, la Asociación Bipolar de Madrid, el Teléfono de la Esperanza, la Fundación AstraZéneca y el Centro Comercial La Vaguada.

Este centro comercial ha sido el lugar elegido para iniciar los actos de la "I Campaña de Concienciación Social sobre el Trastorno Bipolar" debido al compromiso demostrado con la sociedad en la defensa de los valores solidarios y los hábitos saludables, poniéndose al servicio de la misma y convirtiéndose en un centro de referencia a nivel nacional e internacional, que cuenta con 25 millones de visitas al año.

La enfermedad en cifras

El trastorno bipolar afecta en la actualidad a un 2% de la población mundial y ocupa el sexto lugar en la lista de enfermedades incapacitantes en todo el mundo entre personas de 15 a 44 años de edad. Esta patología es, además, una de las enfermedades mentales más costosas para pacientes, cuidadores y servicios sanitarios.

La edad más probable para el comienzo de la enfermedad está entre los 15 y los 19 años, si bien también es posible encontrar casos durante la niñez temprana o tan tarde como a los 40 ó 50 años.

¿Qué es el trastorno bipolar?

Se considera que una persona padece desórdenes bipolares si a lo largo de su vida ha sufrido depresiones profundas y al menos una vez ha pasado por un episodio de "manía" (por "manía" se entiende una conducta fuera de lo común de una persona que actúa de forma eufórica constantemente). En esos períodos la persona puede que incurra en enormes gastos o que compre cosas innecesarias. También se considera dentro de esta fase el aumento de la irritabilidad y la ausencia de sueño. Generalmente en la "manía" la personas con trastorno bipolar es incapaz de controlar su ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce límites y desorbita su propia capacidad. La depresión es la otra cara del trastorno bipolar.

El trastorno bipolar es una enfermedad mental caracterizada por una alteración del estado de ánimo. Se presenta en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de manía, caracterizada por una elevación patológica del humor e hiperactividad; de depresión, con tristeza o melancolía patológicas y, ocasionalmente, en forma de episodio mixto, consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.

Un aspecto muy importante a tener en cuenta en este trastorno es que tanto los episodios como el propio curso de la enfermedad son farmacológicamente modificables, pudiéndose lograr en muchos casos un control completo de la enfermedad.

DATOS CLAVES SOBRE LA ENFERMEDAD

• Es la sexta causa más importante de discapacidad en todo el mundo, entre personas de 15 a 44 años de edad.

• El trastorno bipolar puede tardar más de 10 años en diagnosticarse.

• La detección temprana de la enfermedad es clave para controlar una patología que muchas veces se esconde tras la depresión.

• El paciente bipolar diagnosticado en la veintena pierde hasta 9 años de vida, 12 años de salud y 14 años de actividad laboral.

• El trastorno bipolar es, además, una de las enfermedades mentales más costosas para pacientes, cuidadores y servicios sanitarios.

• La edad más probable para el comienzo de la enfermedad está entre los 15 y los 19 años, si bien también es posible encontrar casos durante la niñez temprana o tan tarde como a los 40 ó 50 años.

• Personajes tan famosos como Ted Turner, creador de CNN, o el director de cine Francis Ford Coppola sufren trastorno bipolar. También sufrieron esta enfermedad personajes históricos como Ernest Hemingway o Wiston Churchill

EXPOSICION FOTOGRAFICA

Isabel León, artista plástica, es licenciada en Bellas Artes por la Universidad Politécnica de Valencia. Desde sus comienzos León trabajó con la fotografía y el cuerpo humano como tema central de su obra. En el año 2003 realizó una exposición en la que comenzó una reflexión sobre el ser humano y sus contradicciones. El proyecto realizado para la campaña de concienciación sobre el trastorno bipolar está basado en esta serie.

Para más información:
Beatriz Colomer / Marta Cadahía
Gabinete de Comunicación Campaña Concienciación Trastorno Bipolar
Cohn & Wolfe
Tel: 91 702 89 70
beatriz_colomer@es.cohnwolfe.com
marta_cadahia@es.cohnwolfe.com

 

Noticia original :http://www.acceso.com/display_release.html?id=31747

El modelo de intervención temprana en la enfermedad mental.

FUENTE: PSIQUIATRÍA NOTICIAS. 2008; 11(2)

Prof. José Luis Vázquez-Baquero.

Catedrático de Psiquiatría. Jefe de Servicio. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Marques de Valdecilla.
Director Unidad de Investigación en Psiquiatría de Cantabria (Centro Colaborador de la OMS)
[1/2/2009]




Introducción

El estudio y atención de las fases tempranas de las enfermedades mentales se ha convertido en un tema de máxima relevancia en la Psiquiatría del siglo XXI. En el convergen tanto el desarrollo de nuevas líneas de investigación como la puesta en marcha de servicios y programas especializados de intervención (1-3). En este sentido, son cada vez más los países que están desarrollando actuaciones de este tipo en el seno de sus sistemas sanitarios, estableciendo programas de identificación e intervención temprana (4, 5).

La consolidación de la intervención temprana exige que se progrese desde el “paradigma de la enfermedad mental establecida”, que ha constituido la base de la Psiquiatría tradicional, hacia el “paradigma de la enfermedad mental en sus fases iniciales”. Esto, a su vez, plantea el reto de desarrollar un nuevo cuerpo teórico y una nueva praxis (1) puesto que el concepto de “intervención temprana” supone algo más que intervenir pronto.

Aunque desde un punto de vista etimológico, el concepto de intervención temprana lleva implícita la idea de una intervención adelantada, anticipada o que tiene lugar antes del plazo habitual, la auténtica intervención temprana no solo es importante por el momento en que se realiza. Además, es fundamental proporcionar un tratamiento específico para la fase en que se encuentra la enfermedad (6). Así, podríamos definir la intervención temprana en salud mental como un proceso proactivo de cribado, identificación de caso y provisión de una tratamiento específico, efectivo, intensivo y éticamente aceptable (7). Por tanto, tampoco sería adaptar intervenciones estandarizadas desarrolladas para las fases más avanzadas de la enfermedad (8) para aplicarlas de forma precoz. Asimismo, es importante recalcar que la intervención temprana también es diferente de la intervención durante las fases iniciales de un trastorno mental recurrente, que se debería denominar como intervenciones de “prevención de recaídas” o “reducción de recaídas”.

A lo largo de esta exposición pretendemos analizar el desarrollo del concepto de la intervención temprana en el ámbito de la Psiquiatría, revisar conceptos fundamentales sobre la cronología de la enfermedad mental y su importancia para el desarrollo de la intervención temprana y las implicaciones filosóficas que ello plantea para la implementación de modelos asistenciales en salud mental. Todo ello desde una perspectiva objetiva, tomando en consideración los aspectos positivos de este tipo de intervenciones así como las críticas existentes sobre ciertos aspectos relacionados con su puesta en práctica.

Desarrollo del concepto de intervención temprana en Psiquiatría

Dentro del ámbito de la Medicina somática el concepto de intervención precoz durante las fases iniciales de la enfermedad está perfectamente consolidado en el marco conceptual del manejo terapéutico de muchas patologías. Incluso está generalmente aceptado que el retraso en la instauración del tratamiento puede tener graves consecuencias para el curso evolutivo del proceso. Paradójicamente, esta concepción del manejo precoz de la enfermedad no se ha incorporado al campo de la salud mental hasta hace relativamente poco tiempo centrándose, sobre todo, en el área de los primeros episodios de psicosis.

Esta situación no ha sido fruto del azar, sino que son varios los factores que justificaban este estado de cosas. Por ejemplo, en el caso de las psicosis, se ha considerado durante mucho tiempo que tanto desde un punto de vista ético como clínico no se deberían utilizar fármacos antipsicóticos hasta que no se pudiera establecer un diagnóstico firme (9) puesto que: a) no se creía que los fármacos antipsicóticos pudieran servir para alterar el curso natural de la esquizofrenia, previniendo o retrasando su comienzo; b) los neurolépticos tienen efectos secundarios y siempre es preferible evitar esos riesgos si no hay causa justificada para emplear este tipo de fármacos; c) los síntomas prodrómicos son muy inespecíficos por lo que la identificación de grupos de riesgo presenta el inconveniente de incluir falsos positivos y d) el diagnóstico de esquizofrenia se retrasaba hasta que fuera muy obvio, para evitar el estigma asociado con esta condición.

No es hasta los años 90 cuando se producen una serie de acontecimientos que permiten modificar la actuación durante las fases iniciales de la psicosis y dar una mayor viabilidad a las intervenciones tempranas (10): a) empiezan a aparecer evidencias de que los tratamientos existentes pueden afectar el curso natural de la psicosis, incluyendo estudios de primeros episodios que mostraban la relación entre la DUP y el pronóstico; b) al mismo tiempo se produce la introducción de nuevos neurolépticos, como la clozapina, la risperidona o la olanzapina con menos efectos secundarios; c) se empezaron a identificar subgrupos de pacientes con síntomas prodrómicos que tenían un alto riesgo de hacer una transición a psicosis y d) se cuestiona que se genere estigma interviniendo en personas que aunque no reúnen criterios diagnósticos acuden a los servicios asistenciales en busca de ayuda para sus síntomas.

Asimismo, las razones que justifican un cambio de paradigma en la Psiquiatría actual son múltiples. En primer lugar, debemos considerar que el estudio de la enfermedad mental desde sus inicios nos facilita poder llegar a superar los efectos de confusión que sobre la naturaleza de la enfermedad mental ejercen la cronicidad y el tratamiento psiquiátrico estándar. Además, la puesta en práctica de la intervención temprana incluiría la detección precoz de nuevos casos, la reducción del tiempo transcurrido hasta recibir un tratamiento efectivo (no cualquier tipo de tratamiento) y proporcionar un tratamiento óptimo y sostenido durante un “periodo crítico” existente durante los primeros años de la enfermedad (11). Otro elemento añadido fue la descripción por Wyat (12) del fenómeno de neurotoxicidad de la psicosis no tratada sobre el cerebro, corroborada posteriormente en otros estudios (13).

A partir de estas constataciones, los primeros programas de intervención temprana en la enfermedad mental se pusieron en práctica en el manejo de las psicosis. Los resultados preliminares provenientes de de diferentes estudios resultan esperanzadores (14), aunque aún no son claramente concluyentes (15, 16). Por tanto, también se han alzado algunas voces críticas con la filosofía de la intervención temprana (17-19). Sin embargo, los partidarios de las intervenciones tempranas argumentan que la alternativa actual a la intervención temprana es el tratamiento estandarizado, que se prescribe habitualmente con retraso, y al que también se podrían hacer objeciones éticas (20, 21).

Son varios los países pioneros en la puesta en marcha de programas de intervención temprana, entre los que se encuentran Australia, Canadá, Estados Unidos, Alemania, el Reino Unido, etc. y su ejemplo se está difundiendo en otras partes del mundo.
Nos encontramos por tanto en un momento en el que los modelos de intervención temprana se están consolidando y este paradigma se va extendiendo desde la psicosis a otras enfermedades mentales como la depresión (22, 23), los trastornos de ansiedad (23), los trastornos de la conducta alimentaria (24) o los trastornos bipolares (25).

Conceptos relevantes para la intervención temprana desarrollados en las psicosis

Evolución cronológica de la enfermedad mental

La aproximación en la práctica clínica a la enfermedad mental se ha basado fundamentalmente en el modelo dicotómico de salud-enfermedad. En este modelo las personas tienen o no tienen una enfermedad y, en consecuencia, o no necesitan tratamiento o resulta imperativo que reciban un tratamiento adecuado. Sin embargo, las investigaciones epidemiológica llevadas a cabo en la población general están poniendo de manifiesto que esta aproximación teórica puede resultar demasiado simplista ya que, por ejemplo, el fenotipo psicótico se expresa dentro de un “continuum” que va desde la normalidad a la psicosis y que comprende varias fases secuenciales. Por tanto, podríamos considerar la existencia de una secuencia que va desde una fase premórbida, una fase prodrómica y conduce al inicio de un primer episodio psicótico. Sin embargo, es importante recordar que este fenómeno del “continuum” no solo se produce en el caso de las psicosis no afectivas, sino que también se da en otros cuadros psiquiátricos. Así, por ejemplo, en el trastorno bipolar distintos autores han demostrado que la mayoría de los pacientes que finalmente desarrollan dicho trastorno, presentan alteraciones afectivas y del comportamiento, mucho antes del primer episodio (26, 27).

Pródromos

Dentro de la evolución de la enfermedad mental tiene una especial importancia el concepto de pródromos. Ya en 1938 Cameron describió que alrededor del 83% de los pacientes que ingresaban por primera vez con un diagnóstico de esquizofrenia habían tenido una fase prodrómica prepsicótica caracterizada por deterioro del funcionamiento, aplanamiento afectivo, aislamiento social y pensamientos o convicciones extrañas (28). En la mayoría de los ocasiones estas personas habían experimentado una transición gradual hasta la aparición de delirios paranoides u otros síntomas positivos de una psicosis establecida. Hoy sabemos que aun cuando el comienzo de la psicosis puede ser súbito lo cierto es que habitualmente viene precedido por cambios en el comportamiento que pueden estar presentes durante semanas, meses o incluso años, aunque el número, la duración y la gravedad de esos signos es muy variable (29-31). Esta etapa, anterior al desarrollo de síntomas psicóticos, se denomina periodo o fase prodrómica y se delimita entre la aparición de rasgos o signos indicativos de cambio en el funcionamiento premórbido de la persona y el inicio de claros síntomas psicóticos (32, 33). Sin embargo, también hay que tener presente que en un 10-20% de los casos no existe una fase prodrómica previa (34).

Asimismo se ha usado el término pródromo para denominar al periodo que precede a la recaída en personas una psicosis bien establecida por lo que para favorecer su diferenciación de los pródromos de inicio de la enfermedad se ha sugerido que sería más correcto hablar en el caso de la enfermedad ya establecida de de “pródromos de recaída”.

La delimitación exacta de la fase prodrómica puede ser compleja puesto que los cambios se producen generalmente de forma gradual y el momento exacto del cambio con respecto al nivel de funcionamiento del paciente (el comienzo de la fase prodrómica) puede ser difícil de determinar, tanto para el paciente como para los que le rodean. Asimismo, el momento en que esos signos pueden considerarse psicóticos (lo que constituiría el final de los pródromos y el comienzo de la psicosis) también puede ser difícil de definir. En ocasiones, la frontera entre lo “diferente pero no psicótico” y lo “claramente psicótico” puede ser muy sutil. Además, el concepto de pródromo es retrospectivo ya que hasta que no existe un trastorno psicótico bien establecido no puede considerarse que haya existido (31). Por todo ello podemos entender la disparidad de criterios relativos a la duración de la fase prodromica. Así al referirse a la duración de esta fase hay autores que la cifran alrededor de 1-2 años de media (16) y mientras que otros indican que la puede alcanzar una duración de 4,8 años (mediana 2,33 años) (35).

Un aspecto fundamental con relación a la fase prodrómica es determinar qué papel desempeña con respecto a la evolución posterior que experimentarán las personas que la presentan. Desde un punto de vista teórico, si el pródromo constituye la etapa inicial de la psicosis, en ausencia de una intervención adecuada aparecería inevitablemente la enfermedad. Por el contrario, si el pródromo es exclusivamente un factor de riesgo, entonces solo una cierta proporción de personas acabarán padeciendo un episodio psicótico, lo que implica que la psicosis no es inevitable (36).

Mrazek y Haggerty (37) afirmaron que la mayor esperanza para la prevención de la esquizofrenia reside en la puesta en práctica de intervenciones de prevención indicada dirigidas a personas que muestran signos y síntomas precursores pero no reúnen los criterios diagnósticos suficientes. En la actualidad no está claro con qué frecuencia aparece un trastorno psicótico en las personas que presentan pródromos, por lo que resultaría fundamente poder determinar quienes se encuentran realmente en una situación de alto riesgo de desarrollar la enfermedad. También se ha argumentado que la prevención de la psicosis interviniendo durante la frase prodrómica puede ser cuestionable desde un punto de vista ético y suponer un importante reto desde el punto de vista clínico. Ello es así debido a la inespecificidad de los síntomas prodrómicos y la baja capacidad predictiva para identificar a las personas que harán una transición hacia la psicosis (38). Lo importante de esta secuencia es que se produce durante un periodo de tiempo que se prolonga varios años, por lo que actuaciones terapéuticas concretas pueden tener una relevancia fundamental en el curso evolutivo del trastorno.

La trascendencia del concepto de pródromo hace que su estudio en la depresión y los trastornos bipolares (26, 27) también pueda tener importantes implicaciones para la intervención temprana en estas enfermedades mentales.

Duración de la enfermedad sin tratar (DUI) y Duración de la psicosis sin tratar (DUP)

También en 1938 Cameron describió que el 32,4% de los pacientes que estudió habían mostrado síntomas claramente psicóticos durante unos 6 meses antes del ingreso hospitalario, el 17,5% entre 6 meses y 2 años, y el 48,1% durante más de 2 años (39). Este periodo de tiempo durante el que la psicosis había estado sin tratar se denominó “duration of untreated psychosis” (DUP) y la delimitó con dos momentos temporales concretos: el comienzo de los síntomas psicóticos y el primer ingreso psiquiátrico. Esta definición ha perdurado hasta nuestros días aunque ahora el final de la DUP se sitúa en el momento de inicio del tratamiento. Puesto que en la mayoría de los casos existe una fase prodrómica previa, si sumamos la duración de la fase prodrómica con la duración de la DUP, tenemos otro concepto relevante, la duración de la enfermedad sin tratar o “duration of untreated illness” (DUI), que reflejaría el tiempo transcurrido entre la aparición de cualquier síntoma psiquiátrico y el inicio del tratamiento (40).

Desde mediados de la década de 1980 han ido apareciendo estudios que ponen de manifiesto la importancia de la duración de la DUP con respecto al pronóstico de la evolución de la enfermedad (12, 13, 41-43). Este periodo podría durar entre 1-2 años de media, aunque con una mediana de 26 semanas pues la distribución es muy irregular, con algunos pacientes teniendo periodos DUP de muy larga duración (13, 44-47). Aunque podríamos plantear que la duración de la DUP esté influenciada por otros factores asociados como la edad de comienzo de la enfermedad, el sexo, el funcionamiento premórbido, el nivel socio-económico y la forma de comienzo (48, 49), en la actualidad parece que la DUP es un predictor significativo de la evolución posterior (50).

Entre los efectos a corto plazo de la presencia de un largo periodo de DUP se encuentran la remisión incompleta y tardía del primer episodio frente a una mejor respuesta a la terapia y rápida remisión (8, 13, 40, 41, 51-53), la presencia de enfermedad activa durante más tiempo con un mayor riesgo de presentar síntomas psicóticos y negativos (54, 55) y, finalmente, la presencia de una significativa reducción del nivel de funcionamiento global (56).

Cuando se ha estudiado la relación entre el DUP o la DUI y la evolución a medio o largo plazo, los resultados son menos concluyentes (40). Se ha descrito la asociación entre la duración de la DUP y presencia de síntomas positivos o negativos, funcionamiento global y calidad de vida a los 12 meses (8), aumento de la frecuencia y gravedad de las recaídas (8, 41, 57), mayor riesgo de recaídas y hospitalizaciones de mayor duración (58). Sin embargo, también hay estudios que no han encontrado este tipo de asociaciones (59-62). En un metaanálisis de 26 estudios de primeros episodios llevada a cabo por Marshall y cols. (63) se concluía que las personas que habían tenido una DUP mas larga no presentaban peor sintomatología o peor funcionamiento en el momento de inicio del primer episodio. No obstante si se pudo constatar que a los 6 y 12 meses tras la instauración del tratamiento los pacientes con una DUP mas larga presentaban una sintomatología general más grave y un peor funcionamiento global que quienes habían tenido una DUP más corta. Asimismo se ha verificado que el coste del tratamiento para los pacientes con una DUP mayor de 6 meses es el doble que el coste del tratamiento de aquellos con una DUP menor de 6 meses (14).

Finalmente queremos resaltar la relevancia de conocer los factores que condicionan la presencia de largos periodos de DUP. Así hoy en día se sabe que entre los factores que influyen en que exista una DUP de mayor duración destacan aquellos relacionados con el retraso en la detección de la enfermedad (64). A su vez se ha visto que, como es lógico y previsible, la DUP es mayor en aquellos casos de comienzo insidioso en los que se dan cambios en el funcionamiento menos manifiestos. También en aquellos casos con aislamiento social o una mala red de apoyo social. Factores estos que se convierten en barreras para el establecimiento de contacto, los procesos de identificación y en ultima instancia para recibir un adecuado tratamiento (57). Otros factores que influyen en la mayor duración de la DUP tienen que ver con factores socioculturales tales como estigma, la accesibilidad a la asistencia sanitaria, la capacidad de manejo de la enfermedad mental por los profesionales y en ultima instancia el grado en que las familias, las personas cercanas y los propios afectados perciben el problema (65).

La duración de la enfermedad sin tratar en otras enfermedades mentales

Un concepto similar al de DUP se ha descrito también en otras enfermedades mentales. Así, en el caso de la depresión la existencia de un concepto análogo, como “duración de la depresión sin tratar” resulta muy relevante para intentar valorar su efecto en el curso de la enfermedad. En un estudio retrospectivo sobre los primeros contactos en busca de tratamiento en personas con historial de depresión se estimó que el retraso en establecer contacto y demandar tratamiento alcanzaba una media de siete años (66).

Otros autores estiman que en el trastorno afectivo (depresión) bipolar la duración del retraso en ser diagnosticado y recibir adecuado tratamiento se sitúa entre 5 (67) y 10 años (68, 69). En el ámbito de la atención primaria de salud, también se han estudiado las dilaciones para el inicio del tratamiento en trastornos mentales frecuentes. La duración de los síntomas no tratados presentaba una media de 19,1 semanas (S.D. 74,1) y una mediana de 1 semana (70).

Sin embargo, los intentos para reducir la duración de la enfermedad sin tratar deben enfrentarse con los problemas metodológicos existentes para la exploración de la sintomatología subclínica en las fases iniciales de la enfermedad mental, entre los que se pueden citar su conceptualización, evaluación y grado de solapamiento con otros trastornos psiquiátricos (71), aspectos todos ellos que siguen siendo objeto de investigación.

Neurotoxicidad

Esta hipótesis fue planteada inicialmente por Kraepelin quien postulaba que “los episodios floridos de psicosis” tenían como consecuencia un cierto grado de deterioro irreversible que denomino “defecto”. Por tanto, la psicosis no tratada adecuadamente podía ser en sí misma tóxica para el cerebro y contribuir al proceso degenerativo que puede acabar haciéndose crónico (12, 13, 72). McGlashan y Johannessen (14) consideran que puede preservarse la plasticidad del cerebro y prevenirse el deterioro cuando las personas afectadas reciben tratamiento farmacológico y estimulación social en un momento de la enfermedad en el que todavía exista una buena capacidad de respuesta. Incluso recientemente se ha planteado la hipótesis de que la psicosis no tratada podía ser socialmente tóxica, en función de que los síntomas psicóticos y el estigma asociado con ellos puede alterar de manera significativa las relaciones sociales de las personas afectadas, disminuyendo su apoyo social (73).

En el caso de los trastornos depresivos, también son varios los hallazgos que apuntan a la viabilidad de hipótesis de la neurotoxicidad. Desde el punto de vista clínico, se ha descrito que con cada nuevo episodio de depresión, el siguiente tiende a ocurrir en un lapso de tiempo menor y tener un curso clínico más grave que el anterior, fenómeno conocido como cycle acceleration (74, 75). Asimismo, existen diversos estudios de neuroimagen e histopatológicos que parecen demostrar la existencia de alteraciones funcionales y estructurales en los trastornos depresivos. Por ejemplo, se ha descrito la reducción de volumen del hipocampo en casos de depresión grave recurrente (76-78) o en la depresión no tratada (79). Estos autores señalan que los antidepresivos podrían tener un efecto protector frente a la pérdida de volumen del hipocampo que se asocia con los sucesivos episodios depresivos. Algunos autores han relacionado estas alteraciones del volumen del hipocampo con la duración de la depresión (77) o afectación de la memoria verbal a corto plazo (80) aunque los resultados no son concluyentes (78, 81). También se han descrito cambios en la corteza prefrontal en personas con depresión, como la reducción de su grosor (82) o su volumen (83, 84) y en el número, densidad y tamaño de las células gliales y las neuronas



Periodo crítico

La fase temprana de la psicosis tiene una gran influencia en la evolución a largo plazo de la enfermedad y esa fase constituye un “periodo crítico” fundamental para prevenir la discapacidad que acompaña a la psicosis puesto que durante ese periodo la enfermedad tiene mejor respuesta al tratamiento que en fases posteriores (85, 86). Este concepto de periodo crítico es coherente con el hecho de que: i) el deterioro ocurre en el periodo prepsicótico y al comienzo de la psicosis aunque el efecto se estabiliza entre los 2 y los 5 años (efecto plateau); ii) las tasas de recaída durante los primeros 2 años se sitúan entre el 30 y el 60%. De acuerdo con ello Birchwood sugiere que en los casos en que ocurre deterioro, éste aparece de forma más importante durante los primeros 2-3 años, incluso después de una recidiva. Así, según él este periodo crítico abarcaría la fase que se inicia tras la recuperación de un primer episodio de psicosis y se extendería hasta los 3-5 años posteriores. Esta es una fase de máxima vulnerabilidad (86) y durante la que se determina la evolución posterior (87, 88). Este concepto de un periodo crítico inicial se ha visto ratificado en estudios prospectivos longitudinales (85) y también son varios los estudios que indican que la intensidad del tratamiento no debe reducirse durante los primeros cinco años en la mayoría de los casos (61, 89, 90). El concepto de periodo crítico en el desarrollo y progresión de la psicosis constituye un buen argumento a favor de la intervención temprana y de la necesidad de reducir la duración de la DUP, no solo al inicio del trastorno, sino tambien después de recidivas.

En la depresión existe un concepto relacionado con el periodo crítico de las psicosis, el “kindling” (91). Describe que la mayoría de los cambios se dan en los primeros episodios de la enfermedad y producen alteraciones permanentes. McGlashan y Johannessen (14) consideran que puede preservarse la plasticidad del cerebro y prevenirse el deterioro cuando las personas afectadas reciben tratamiento farmacológico y estimulación social en un momento de la enfermedad en el que todavía exista una buena capacidad de respuesta.

Estado mental de riesgo: ARMS (At Risk Mental State)

Tal como hemos señalado el concepto de pródromo es retrospectivo y se ha empleado habitualmente cuando se ha producido la transición a la psicosis (92). Por tanto los estudios que han investigado el periodo prodrómico han sido también de tipo retrospectivo (31). Si asumimos que la psicosis no es el final inevitable de la evolución de los síntomas psicóticos, un término más apropiado para denominar a las personas que se encuentran en esa situación sería la de “estado mental de riesgo” o ARMS (93), que definiría un síndrome que puede evolucionar o no a psicosis y que puede ser estudiado de forma prospectiva. Eaton y cols. desarrollaron el concepto de “precursores” con el mismo propósito (94).

Desde este planteamiento, en lugar de adoptar la postura de que el pródromo es la primera manifestación de la psicosis y conduce inevitablemente hacia ella, se reconoce la existencia de una situación de mayor vulnerabilidad a desarrollar una psicosis (31). Ese riesgo es consecuencia de diferentes factores, como antecedentes familiares, y podría alterarse modificando esas circunstancias o realizando una intervención adecuada (34, 95).

Las implicaciones de usar el concepto de ARMS son varias. En primer lugar, las personas vulnerables pueden estudiarse prospectivamente y se pueden valorar los cambios tanto a nivel psicopatológico como las variables biológicas que coincidan con el momento de la transición a la psicosis (34, 95). Además, mediante esta estrategia se pueden combinar factores de riesgo para manejar casos que sean auténticos positivos, lo que permitiría reducir el periodo de seguimiento necesario para observar la transición a psicosis (31). También es cierto que esta actitud puede acarrear el riesgo de incluir falsos positivos en programas de estudio, personas que no hacen la transición a psicosis y que podrían sufrir consecuencias negativas debito a su inclusión en programas de intervención temprana (31).


Los programas de Intervención Temprana en Cantabria

El Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” de Cantabria viene desarrollando actividades relacionadas con la intervención temprana en la enfermedad mental, tanto desde la actividad clínica como de la investigadora, desde hace ya casi una década. Un claro exponente de esa actividad es el programa de intervención temprana en las fases iniciales de la psicosis, el Programa Asistencial para las Fases Iniciales de las Psicosis de Cantabria (PAFIP). Este programa tiene como antecedente el Estudio de Primeros Episodios de Esquizofrenia en Cantabria, que se inició en 1989 (96). Se trataba de un estudio prospectivo de todos los primeros episodios de esquizofrenia que, durante el bienio 1989-1991, establecieron contacto con los servicios públicos de Salud Mental. En total se identificaron, evaluaron y trataron, siguiendo un protocolo clínico estandarizado un total 86 personas (43 hombres y 43 mujeres). Dicha población, que permanece todavía incluida en la fase de seguimiento del estudio, está siendo supervisada clínicamente y es evaluada periódicamente (97-100). A partir de la experiencia adquirida en el estudio y seguimiento de estos pacientes, así como los datos obtenidos de su evaluación, nos han permitido disponer de la información precisa para el desarrollo de un programa asistencial sobre las fases iniciales de las psicosis en Cantabria, que fuera coherente con las características y necesidades asistenciales de dicha población.

Surgió así en el año 2001, a partir de la percepción de la necesidad de contar con un programa específico de atención a pacientes en fases iniciales de psicosis, el Programa de Atención a Primeros Episodios Psicóticos de Cantabria, actualmente denominado Programa Asistencial a Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria (PAFIP). Este programa está dirigido a la detección y el tratamiento de pacientes emergentes con un primer episodio de psicosis en nuestra comunidad autónoma y tiene los siguientes objetivos fundamentales:

1. Favorecer el acceso a tratamiento de pacientes con un primer episodio de psicosis y reducir el periodo sin tratamiento (DUP) de los pacientes.
2. Dar atención y tratamiento a estos pacientes en los 3 primeros años de su enfermedad de forma intensiva, multidisciplinar y personalizada.
3. Atender de forma específica aspectos relacionados con:

a. Mejoría del pronóstico y minimización de recaídas.
b. Reincorporación laboral y funcional precoz.
c. Tratamiento psicoterapéutico individualizado.
d. Programas específicos de intervención en familias, de prevención de suicidio, adherencia al tratamiento y discontinuación de tratamiento.

Aunque el diseño inicial del programa se hizo sobre la base de un seguimiento de los pacientes durante el primer año, el programa ha continuado asistiendo a los pacientes hasta su tercer año de evolución, incluyendo así todo el denominado “periodo crítico” de la enfermedad. Durante sus primeros 5 años de funcionamiento, se incluyeron en él 182 pacientes, 113 hombres (62,09%) y 69 mujeres (37,91%), frecuencias similares a las encontradas en otros programas similares. La duración media de la psicosis antes de entrar en contacto con el programa fue de 14,13 meses (mediana: 4), valor similar aunque más bajo que los habitualmente reportados en programas de primeros episodios, reflejando esto la eficacia de la difusión del programa y la facilidad de acceso al mismo. De todos ellos, 114 fueron hospitalizados inicialmente (62,64%) y en estos, la estancia media fue de 21,14 días. Estos datos reflejan una tendencia a la disminución en la proporción de sujetos hospitalizados y la duración de la hospitalización, hecho que repercute tanto en el gasto sanitario general como en la calidad de vida de los pacientes.

De estos 182 pacientes que se incluyeron inicialmente en el programa hubo un abandono del tratamiento de 11 pacientes en las 6 primeras semanas de tratamiento (6,04% del total de pacientes), alcanzando la cifra de 24 pacientes al año de seguimiento (13,19% del total de pacientes). Estas cifras son de un valor muy bajo cuando se comparan con las cifras habituales de abandono de pacientes con un primer episodio en programas de este tipo. La aplicación de este programa ha permitido una mejoría rápida y mantenida de los pacientes con una optimización en cuanto a dosis de antipsicóticos y efectos secundarios de los mismos. Esto ha permitido una baja tasa de recaídas y rehospitalización en los pacientes. Con estos resultados entendemos que la continuidad y ampliación de este programa y otros similares dentro de los servicios de salud comunitarios son esenciales para una asistencia óptima a los pacientes en fases iniciales de psicosis.

Además de esta actividad más clínica, desde nuestro servicio también se ha realizado una importante actividad investigadora en relación con las fases tempranas de las enfermedades mentales que se ha visto reflejada en diferentes publicaciones durante estos años (101-125). Esta línea de investigación que continúa abierta en la actualidad y seguirá ayudándonos a tener un mejor conocimiento sobre las fases iniciales de la enfermedad mental.

Simultáneamente, a estas actividades y con la idea de extender el conocimiento sobre la intervención en las fases iniciales de las enfermedades mentales, estamos organizando, con carácter anual, reuniones de alto nivel científico, dirigidas a revisar en profundidad el estado actual del conocimiento sobre las fases tempranas de las patologías psiquiátricas más relevantes. La información más actualizada sobre estas reuniones se puede consultar en www.fasestempranas.com/. Fruto de la experiencia de cada una de estas reuniones ha sido la publicación de una serie de cinco monografías sobre las Fases Tempranas de las Enfermedades Mentales (126-130) , con la intención de recoger los avances que se están dando en todas estas áreas. Para ello se ha contado con la participación de expertos nacionales e internacionales altamente cualificados y que llevan ya tiempo realizando aportaciones significativas en el campo de la intervención temprana en la salud mental.

Se pretende así contribuir a de manera significativa a extender el paradigma de las Fases Tempranas al conjunto de las enfermedades mentales. Al mismo tiempo se acerca así a los profesionales de nuestro país un conocimiento más preciso sobre las nuevas y más actualizadas formas de entender y tratar la enfermedad mental en sus distintas manifestaciones, considerando tanto las formulaciones teóricas como las experiencias clínicas, tanto nacionales como internaciones. Todo ello es fruto de nuestro firme convencimiento de que la investigación y la práctica clínica en la psiquiatría del futuro dependerán ineludiblemente en la intervención durante las fases iniciales de las enfermedades mentales.


El trastorno depresivo en Atención Primaria

Medicina Integral

El trastorno depresivo en Atención Primaria

Por J Capapey a, E Parellada a

a Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia (ICPP).Hospital Clínic i Universitari de Barcelona.

En el siguiente artículo se revisa el tratamiento del trastorno depresivo en Atención Primaria. Tras una breve introducción clínica y epidemiológica, se incide en el diagnóstico diferencial del trastorno depresivo con otros trastornos médicos o psiquiátricos que pueden presentar sintomatología depresiva y que tienen un tratamiento específico.
Se exponen los criterios de derivación al especialista y se presentan las opciones terapéuticas agrupándolas en atención médica al paciente psiquiátrico, terapia psicológica y terapia farmacológica.
De esta última se exponen con mayor extensión los antidepresivos de última generación, que son los fármacos de primera elección en el manejo del paciente depresivo en Atención Primaria. Por último se propone un plan específico de tratamiento.

Med Integr. 2002;40:256-66.

En primer término debe diferenciarse la tristeza como emoción fisiológica y adaptativa en diversas circunstancias vitales del síndrome depresivo, condición médica caracterizada por: bajo tono vital, disminución de intereses y actividades, incapacidad para disfrutar, apatía, abatimiento; tristeza, sentimientos de incapacidad y culpa, valoración negativa de sí mismo y del entorno, pesimismo, desesperanza; ideación tanática («más valdría estar muerto») o suicida; abandono personal, deterioro de la actividad laboral o doméstica, retraimiento social, tendencia al llanto; consumo de sustancias; conducta suicida; dificultades para atender y concentrarse, olvidos, inhibición psicomotora, disminución en la gesticulación, voz monótona; disminución del apetito y del impulso sexual; insomnio.

Pueden presentarse síndromes depresivos con síntomas psicóticos (ideación delirante de culpa, hipocondría y ruina, alucinaciones auditivas), requiriendo entonces tratamiento específico con neurolépticos o con terapia electro-convulsiva (TEC); en algunas presentaciones clínicas predominan las quejas físicas (dolores, cefaleas, alteraciones digestivas). En el niño tienden a predominar la irritabilidad y las alteraciones conductuales; en el anciano se puede presentar con agitación y aparente deterioro cognitivo. Los síntomas endógenos o de melancolía (gran inhibición, arreactividad emocional, despertar precoz, mejoría vespertina) y los atípicos (elevado apetito, hipersomnia, elevada sensibilidad al rechazo interpersonal) parecen definir subtipos diferenciados en cuanto a curso clínico y respuesta al tratamiento. Aparece sintomatología ansiosa en gran parte de los síndromes depresivos, tanto en forma de crisis como generalizada la mayor parte del día; la elevada frecuencia de comorbilidad clínica ansioso-depresiva aconseja realizar un abordaje en conjunto.

El síndrome depresivo aparece en los trastornos depresivos, en el curso de otras enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos de personalidad, trastornos de la alimentación), consumo de tóxicos, demencias y otras afecciones del SNC y en enfermedades médicas (tablas 1 y 2), en especial las crónicas e incapacitantes.

 

Entendemos por episodio depresivo el síndrome depresivo que aparece habiendo descartado otras enfermedades psiquátricas o médicas que puedan ser causantes del mismo. El trastorno depresivo mayor es una entidad que presenta episodios depresivos con tendencia a la recurrencia, presentando períodos intercríticos libres de síntomas. La distimia es el diagnóstico que se aplica a cuadros crónicos (más de 2 años), con una sintomatología de predominio cognitivo (tristeza, baja autoestima) y menor gravedad de los aspectos vegetativos (sueño, alimentación, concentración). Si existe una estrecha relación con un acontecimiento vital adverso se puede diagnosticar un trastorno adaptativo. El trastorno bipolar alterna episodios depresivos con otros maníacos y tiene características diferenciales así como un tratamiento específico.

Los trastornos depresivos mayores presentan una prevalencia en población general del 2-3% en varones y del 5-9% en mujeres; la prevalencia de sintomatología depresiva en la comunidad es del 10-20%, siendo el doble en las mujeres. En estudios sobre primeras consultas de atención primaria en nuestro medio se encontraron tasas de prevalencia de depresión del 4,7% para los varones y de 7% para las mujeres.

Los factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor son el sexo femenino (con picos de incidencia en el posparto y la menopausia y que presenta además mayor tendencia a la cronicidad), antecedentes personales o familiares de trastorno afectivo, bajo nivel socioeconómico, escasa red de apoyo social, estado civil separado; no hay datos concluyentes acerca del papel de la personalidad y los acontecimientos vitales. Se presenta con mayor frecuencia en la tercera década en las mujeres y en la cuarta en los varones. Hay un patrón de presentación estacional y otro ligado al período perimenstrual.

Probablemente los trastornos depresivos sean un grupo heterogéneo de trastornos, con características etiopatogénicas, pronósticas y de respuesta terapéutica diferentes; se consideran los trastornos bipolares y la depresión endógena como entidades definidas, donde se han encontrado alteraciones en diversos marcadores biológicos, aunque en cualquier caso no se aplican en la clínica diaria. No se conocen los aspectos etiológicos de los trastornos depresivos; se conoce la agregabilidad familiar de estos trastornos, compartida con los trastornos de ansiedad y con el consumo de alcohol y otros tóxicos, heredabilidad que es importante en el caso del trastorno bipolar. Se postula que sean enfermedades multicausadas, incluyendo factores biológicos, psicológicos y sociales.

En este artículo se trata de la terapéutica del trastorno depresivo mayor, tanto del episodio único como del recidivante. Tales indicaciones se presuponen útiles para el tratamiento de otros síndromes depresivos, aunque la evidencia al respecto es débil.

Algoritmo diagnóstico (fig. 1)

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del síndrome depresivo.

El primer paso ante un enfermo depresivo es descartar una enfermedad no psiquiátrica que pueda ser la causa del trastorno. Una analítica de rutina incluiría hemograma; VSG, electrólitos, bioquímica general, determinación de vitamina B12, perfil tiroideo y serologías de hepatitis, mononucleosis infecciosa y VIH; asimismo pueden ser útiles un ECG y una radiografía de tórax. Debería sospecharse organicidad en todo episodio de inicio más allá de los 40 años sin antecedentes personales o familiares previos, en cuadros de predominio de astenia y alteraciones neurovegetativas, con signos de deterioro cognitivo u otros signos de disfunción neurológica o alteraciones médicas. Asimismo la coincidencia en el tiempo de enfermedad médica o toma de fármacos y la remisión con el tratamiento etiológico de la enfermedad o la retirada del fármaco o tóxico indican la relación etiopatogénica. Si tras el tratamiento etiológico de la enfermedad primaria o la retirada del fármaco o tóxico, o si se trata de una enfermedad crónica o terminal, está justificado tratar el caso como un trastorno depresivo. Hay datos, por ejemplo, que indican un mejor pronóstico en la enfermedad coronaria si se trata la depresión, y en la mayoría de enfermedades la presencia de depresión ensombrece el pronóstico.

En los pacientes deprimidos que consumen drogas el primer paso debe ser lograr la abstinencia (parte importante de estados depresivos en bebedores crónicos remite con la abstinencia); es importante identificar la sintomatología depresiva que aparece en la «resaca» de cocaína o estimulantes y el síndrome amotivacional descrito en consumidores crónicos de cannabis. Son pacientes que pueden mostrar reticencias y es preferible un abordaje basado en el consejo y la colaboración, evitando la confrontación. Si no puede lograrse la abstinencia o presenta criterios de trastorno por dependencia es preferible remitirlos a la red de drogodependencias. Los síndromes depresivos que persisten con la abstinencia se deben tratar como un trastorno depresivo.

En los ancianos con demencia la depresión puede ser la forma de presentación clínica; asimismo un episodio depresivo en el anciano puede dar clínica de deterioro cognitivo (pseudodemencia depresiva). Los episodios de instauración brusca, sin déficit mnésico previos, con alteraciones en la atención y quejas subjetivas sobre la pérdida de memoria, exagerando a veces su déficit, orientan a una resolución de estos síntomas con el tratamiento antidepresivo. Debe en todo caso realizarse seguimiento posterior ya que parte de los pacientes evolucionarán a un deterioro cognitivo establecido.

Es necesario investigar la presencia de antecedentes de manía o hipomanía (estado caracterizado por un estado de ánimo exaltado, bien muy alegre o irritable, locuacidad, hiperactividad, conductas desinhibidas e inapropiadas, por ejemplo gastos excesivos, aumento de la libido, disminución de la necesidad de sueño...), así como monitorizar esta sintomatología al administrar antidepresivos o en el curso de la enfermedad (especialmente si hay antecedentes familiares), diagnosticándose un trastorno bipolar; debe remitirse al especialista, su tratamiento no se comenta en el artículo. Asimismo se deriva al especialista cuando la depresión aparece en el curso de una esquizofrenia, conductas de anorexia y/o bulimia, ludopatía, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno de somatización y otra afección psiquiátrica mayor.

Las características de personalidad desadaptativas advertidas en un paciente deprimido (impulsividad, dificultades interpersonales, rigidez, dependencia de otras personas, baja capacidad de introspección...), si se presentan en el paciente antes y después del trastorno, empeoran el pronóstico y, si son de suficiente entidad (trastorno de personalidad), debería remitirse al especialista. Cabe recordar que la alteración en el patrón de la personalidad puede ir ligada al propio estado depresivo, desapareciendo tales «rasgos» con la resolución de éste.

Los episodios depresivos relacionados con pérdidas o acontecimientos estresantes (divorcio, boda, mudanza, ascenso), siempre que sean proporcionales y limitados en el tiempo, pueden abordarse mediante el apoyo psicológico y una actitud expectante, pudiendo utilizarse ansiolíticos como tratamiento sintomático. Los cuadros moderados-severos, los que presentan alteraciones de las funciones neurovegetativas (insomnio, anorexia con pérdida ponderal y déficit en la concentración y memoria) y los que persisten más allá de 3-6 meses, deben tratarse como un trastorno depresivo.

Criterios de derivación al especialista

Actualmente la mayoría de episodios depresivos deben tratarse inicialmente en asistencia primaria, derivándose al especialista en las siguientes circunstancias:

1. Riesgo suicida (tabla 3). Se debe buscar en todo paciente deprimido; preguntar por ello no aumenta el riesgo y, en cambio, la mayoría de pacientes suicidas lo refieren previamente. De todos modos la fiabilidad de la evaluación del riesgo es baja.

2. Sintomatología psicótica.

3. Cuadro grave que comporte riesgo vital (desnutrición, dificultad en el cuidado personal) o incapacidad para seguir el tratamiento y siempre que se plantee la necesidad de ingreso.

4. Trastorno bipolar.

5. Comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico o consumo de tóxicos (patología dual).

6. Falta de respuesta a la terapéutica (p. ej., dos antidepresivos a tiempo y dosis adecuadas).

7. Necesidad de diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (p. ej., sospecha de pródromos de esquizofrenia).

Los casos concretos que presenten riesgo importante de suicidio o agresión a terceros, conductas negativistas que impliquen riesgo vital (p. ej., no realizar ingestación de alimentos o líquidos), o la existencia de sintomatología psicótica, deben ser remitidos a un servicio de urgencias psiquiatricas.

Terapéutica del trastorno depresivo mayor en atención primaria

Atención médica general

­ Alianza terapéutica. Debe generarse una relación de confianza con el paciente, atendiendo a sus preocupaciones, demandas y expectativas.

­ Evaluar el deterioro en el funcionamiento sociolaboral. Es importante conocer disfunciones en las condiciones de vida, en el trabajo y en las relaciones interpersonales. Debe asegurarse la capacidad del paciente para procurarse cuidados personales y salud, promoviendo la intervención de las ayudas sociales si fuese necesario; el contar con un buen soporte social es uno de los mejores indicadores de buen pronóstico. Hay que gestionar las ausencias del trabajo y tramitar la baja si no puede desarrollar su actividad. Es prudente desaconsejar grandes cambios en su vida.

­ Informar al paciente y, si es pertinente, a la familia. Es útil presentar la enfermedad según el modelo médico, tanto para desculpabilizar al paciente como para implicar a la familia en el tratamiento. Es necesario incidir en el tiempo de latencia de respuesta (3-4 semanas) y en la efectividad (65%) de los tratamientos antidepresivos.

­ Mejorar el cumplimiento. Deben pautarse las medicaciones de la forma más sencilla posible; deben explicarse los efectos secundarios de los fármacos pues se aumenta la tolerancia y se evitan los abandonos. Más importante si cabe es recordar la necesidad de proseguir con la medicación una vez el paciente se ha recuperado para evitar recaídas precoces. En pacientes malos cumplidores puede buscarse el apoyo de la familia o utilizar, si se dispone, de terapia psicoeducativa.

­ Monitorizar el proceso terapéutico, evaluando periódicamente el estado psicopatológico, el riesgo suicida, los efectos secundarios de fármacos, el funcionamiento sociolaboral, etc.

­ Detectar y tratar síntomas precoces de recaída. Dada la condición crónica o recidivante de gran parte de los trastornos depresivos se debería informar sobre los riesgos de recaída e instruir a los pacientes para que soliciten ayuda ante cuadros incipientes.

Tratamiento psicofarmacológico

Antidepresivos

Todos los antidepresivos (AD) presentan una tasa de respuesta similar en el trastorno depresivo mayor, superior al placebo, y situada en torno al 65% de remisiones totales o parciales (frente al 30% del placebo, en estudios de respuesta en fase aguda). De todas formas no se ha demostrado que los AD de segunda generación sean tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos (ADT) en la depresión melancólica o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) en la depresión atípica. En la tabla 4 se expone una lista con los AD de uso más frecuente.

Dada la similar tasa de respuesta, la elección del AD se guía en la clínica por: el perfil de efectos adversos y la seguridad y tolerabilidad en un paciente en concreto, pudiendo utilizar algún efecto secundario (sedación, aumento de peso) de forma terapéutica; historia personal o familiar de respuesta previa a un AD concreto; preferencia del paciente; coste económico; experiencia personal y en el medio en el manejo de algunas medicaciones AD, así como mayor cantidad y calidad de ensayos clínicos y mayor experiencia de uso en la comunidad médica.

Elección de un AD. Se prefiere la monoterapia de forma inicial ya que permite un mejor control sobre los efectos adversos y se reduce el riesgo de interacciones, a la vez que simplifica el proceso terapéutico.

Como primera elección de tratamiento se prefieren los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), por la mayor tolerabilidad de los efectos secundarios, carecer de efecto cardiotóxico a dosis terapéuticas y resultar más seguros en caso de intoxicación o sobredosis.

Los ISRS son los fármacos AD indicados con más frecuencia por la extensa experiencia clínica con su uso y por su sencilla posología. Sus efectos adversos más comunes (alteraciones gastrointestinales y cefalea) son dependientes de las dosis y disminuyen con el tratamiento continuado; dado que la respuesta antidepresiva no parece guardar relación directa con la dosis, debe administrarse inicialmente la mínima (20 o 50 mg/día e incluso a la mitad de dosis durante una semana para minimizar los efectos secundarios) y aumentar posteriormente la dosis si no hay respuesta. Se considera, aunque no existe evidencia al respecto, que la paroxetina, fluvoxamina y citalopram presentan mayor sedación a la vez que fluoxetina y sertralina son más activadores; estas características podrían inclinar nuestra elección según cómo apareciera la depresión, con mayor ansiedad o con inhibición psicomotora. El citalopram suele preferirse en pacientes polimedicados dado su menor grado de interacción en el metabolismo de otros fármacos (incluyendo otros psicofármacos).

El síndrome serotoninérgico es un efecto adverso que se observa en pacientes que realizan sobreingesta de medicación potenciadora de la neurotransmisión serotoninérgica (ISRS, IRSN, clomipramina, amitriptilina), en combinaciones a dosis elevadas de estos fármacos o al administrarlos conjuntamente a un IMAO. Está causado por el efecto de la serotonina sobre los receptores periféricos y centrales y consiste en taquicardia con hipertensión arterial, diarreas con distensión y espasmos abdominales, sudación profusa, hipertermia, alteraciones del nivel de conciencia y, eventualmente, shock y muerte. Es una urgencia médica que necesita medidas de soporte y monitorización.

La venlafaxina (ISNR) presenta, a dosis terapéuticas bajas (75 mg/día), un perfil de ES similar a los ISRS, tiene una eficacia similar y una latencia de respuesta más breve (1-3 semanas); a dosis más elevadas se ha notificado un posible aumento de la tensión arterial. Se considera un fármaco similar a un ADT pero sin los efectos secundarios de éstos, siendo también de elección en cualquier depresión y en especial en aquéllas de características graves y/o melancólicas a las que se les atribuye clásicamente una mejor respuesta a los ADT.

La nefazodona y la mirtazapina no presentan el efecto ansiógeno inicial, agitación o insomnio que pueden causar en algunos pacientes los ISRS (en especial la fluoxetina); el primero no causa disfunción sexual, siendo éste un aspecto que debe siempre explorarse pues es causa frecuente de baja satisfacción e incumplimiento del tratamiento. La mirtazapina causa sedación y aumento de peso, por lo que es usada a menudo por su función inductora del sueño y en situaciones de pérdida ponderal asociada. Otros fármacos de los que se tiene menor experiencia clínica en el ámbito de la asistencia primaria son reboxetina, que tampoco causa disfunción sexual y tiene una eficacia comparable a los ISRS, y bupropion, un AD de uso frecuente en los EE.UU. y que en nuestro medio está aprobado para el tratamiento de la deshabituación en el tabaquismo.

Los ADT deben administrarse a dosis suficientes (mínimo de 100 mg/día), con lo que muestran más efectos secundarios, su posología es más complicada y resultan peor tolerados que los anteriores, suelen ser fármacos de segunda línea en asistencia primaria. Están contraindicados en pacientes con hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado y alteraciones en la conducción cardíaca, debe tenerse en cuenta su mayor toxicidad y letalidad en caso de sobreingesta en pacientes con riesgo suicida. Es preferible no utilizar ADT tras un AVC ni en patología comicial, ya que disminuye el umbral convulsivo. La trazodona y la mianserina son más utilizados por sus efectos sedantes.

Los IMAO (fenelcina, retirada actualmente del mercado español, y tranilcipromina) ni otros fármacos utilizados en estrategias de potenciación (litio, hormonas tiroideas, estimulantes...) se encuentran en la lista por ser fármacos de segunda línea que maneja el especialista en depresiones atípicas resistentes.

Los IMAO tienen un uso restringido por el inconveniente de la restricción dietética (la ingestión de quesos, conservas, vino, etc. puede ser causa de una crisis hipertensiva) y porque pueden interaccionar con otros antidepresivos (especialmente ISRS y clomipramina) provocando un síndrome serotoninérgico grave; se recomienda un período de lavado de dos semanas al cambiar de AD cuando uno de ellos es un IMAO, período que debe ser de cinco semanas si el otro es fluoxetina (AD de vida media larga). Se considera un AD indicado para las depresiones atípicas, pero debería usarse tras haber ensayado previamente ISRS.

Uso de AD en poblaciones especiales. En ancianos y niños se debe dosificar el AD en función del peso; dada su mayor rapidez en el metabolismo, posiblemente se necesita administrar una mayor dosis/kg que en el adulto para conseguir dosis plasmáticas similares.

En ancianos encontramos un volumen de distribución menor, una mayor fracción libre del fármaco en plasma y una menor capacidad de metabolizar y excretar los fármacos por lo que se necesitan dosis menores, recomendándose habitualmente la mitad que en el adulto. Hay tendencia a la retención del fármaco y se deben monitorizar los efectos secundarios y eventuales síntomas de intoxicación crónica (sedación excesiva, deterioro cognitivo, temblores y otros signos neurológicos), ajustando la medicación en consecuencia. En ancianos y en pacientes con deterioro cognitivo previo los fármacos con marcado efecto anticolinérgico (ADT, exceptuando nortriptilina), especialmente si se administran conjuntamente con neurolépticos o antiparkinsonianos, pueden empeorar el deterioro cognitivo, brusco o subagudo, que se recupera con la retirada del fármaco.

En mujeres en edad fértil que toman medicación antidepresiva es preciso informar de los riesgos de quedar embarazada tomando medicaciones psicotrópicas; siempre que sea posible se planeará la concepción, en período de remisión clínica y suspendiendo la medicación previamente. En mujeres embarazadas que siguen tratamiento AD debe valorarse el potencial teratógeno (no hay pruebas concluyentes de mayor tasa de alteraciones fetales en pacientes que tomen ADH, ISRS o venlafaxina) en relación al riesgo de una recaída que puede comportar riesgo suicida, dificultad para ganar peso por parte de la madre, dificultades para realizar un seguimiento y mantener hábitos saludables durante el embarazo y cualquier otro problema intercurrente. Hay que ajustar al alza las dosis de fármaco durante el embarazo y suspenderlo dos semanas antes del parto, reintroduciéndolo justo después. No se recomienda la lactancia durante la toma de psicofármacos. El período posparto es de elevado riesgo para el inicio o la recidiva depresiva; existe un cuadro con sintomatología psicótica (psicosis puerperal) y elevado riesgo homicida hacia el neonato.

La mayoría de AD presentan metabolismo hepático; en los pacientes con insuficiencia hepática debe iniciarse la terapéutica a dosis mínimas, vigilando la tolerabilidad y monitorizando los valores plasmáticos si fuera posible. Los ISRS, la clomipramina y la imipramina no parecen sufrir modificación en su velocidad de eliminación en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada; en formas severas se procede igual que para la IH.

Ansiolíticos-hipnóticos

Un porcentaje muy elevado de pacientes con un episodio depresivo mayor presentan sintomatología ansiosa asociada, bien en forma de crisis de ansiedad esporádicas o bien de forma generalizada en diversos momentos del día. Las medicaciones AD usuales se utilizan también en el tratamiento de fondo de la patología de ansiedad, por lo que la primera opción es intentar tratar ambos problemas con la misma monoterapia, incidiendo en el hecho que se deberá esperar alguna semana hasta la mejoría clínica.

De todos modos, el tiempo de latencia de la respuesta AD, la posibilidad de que los ISRS/IRSN sean ansiógenos al inicio del tratamiento y la urgencia subjetiva de la demanda pueden hacer plantear un tratamiento coadyuvante con benzodiacepinas (BZD). Se puede pautar a demanda en casos de crisis de angustia aisladas, pero se prefiere una pauta fija en caso de ansiedad basal; debe plantearse como tanda breve de medicación. Al actuar de forma inmediata, facilita el seguimiento de las indicaciones médicas y puede ser de ayuda en las fases iniciales del tratamiento. En todo paciente al que se administre BZD se ha de explorar antecedentes de consumo de alcohol, psicofármacos u otras sustancias así como antecedentes familiares, debiéndose evitar en pacientes con historia de abuso o dependencia de sustancias. En cualquier caso se preferirán las BZD de vida media larga o media (diacepam, loracepam, cloracepato dipotásico) por desarrollar menor tolerancia y ser más fácil su retirada (siempre de forma gradual).

Un grupo de pacientes presentan, en relación con la clínica depresiva, sintomatología obsesivoide (rumiaciones acerca de un mismo tema, repetición de ciertas conductas, dudas); en tales casos la elección de un AD con acción antiobsesiva demostrada como ISRS o clomipramina parece aconsejable.

En los pacientes con insomnio hay que valorar los factores que pueden interferir con una correcta higiene del sueño: hábitos horarios irregulares, toma de estimulantes (cafeína), somnolencia diurna... siendo susceptibles de ser corregidos. Algunos AD causan sedación importante pudiendo administrarse por la noche aprovechando un cierto efecto inductor del sueño; la mirtazapina y la trazodona a veces se utilizan por su componente sedativo como complemento de otra medicación AD. Otra estrategia es utilizar hipnóticos específicos como zolpidem o zopiclona, que pueden incluso prescribirse a demanda o reforzar una pauta de BZD dando una mayor dosis previa al acostarse. Una pauta de medicación hipnótica debe plantearse a corto plazo y revaluar el caso o derivar a un especialista si la necesidad de medicación persiste; hay que tener en cuenta la existencia de un síndrome de discontinuación con estos fármacos, por lo que hay que retirarlos progresivamente.

Psicoterapia

Aunque existen problemas metodológicos para valorar su eficacia, las técnicas psicoterapéuticas parecen presentar una respuesta clínica en fase aguda de la depresión leve comparable a los AD, especialmente en aquellos pacientes que presentan conflictividad actual, dificultades interpersonales o características de personalidad desadaptativas. Además se considera que la terapéutica combinada de AD y PT obtiene mejores resultados que cualquiera de ellas por separado en todo tipo de depresiones, así como en la prevención de recaídas.

Se expone en más detalle la psicoterapia de apoyo, que se puede poner en práctica por el médico que trata la depresión dependiendo de la formación y experiencia previa. El resto de terapias las llevan a cabo especialistas y su aplicación depende de la disponibilidad de tales dispositivos en asistencia primaria y puede ser motivo para remitir al paciente al centro de salud mental. En la práctica clínica la mayoría de terapeutas emplean diversos enfoques terapéuticos dependiendo del paciente, por lo que la división es, hasta cierto punto, a efectos teóricos. La terapia sistémica trabaja con el grupo de apoyo más cercano (en general las familias) y puede resultar de utilidad cuando se da conflictividad en la relación de pareja o con los hijos, o dinámicas de relación perjudiciales para el paciente.

Psicoterapia de apoyo

Consiste en el manejo psicoterapéutico general que presta el médico al paciente, e incluye tanto la asistencia médica general, ya comentada, como una ayuda específica a las estrategias de afrontamiento del paciente orientada a la resolución de problemas. Los objetivos por parte del terapeuta deben ser:

­ Detectar problemas en cualquier área de funcionamiento (de pareja, familiares, laborales, económicos...) que puedan estar en relación con la clínica depresiva, siendo factores de mantenimiento, agravamiento o consecuencia de la misma.

­ Ayudar a definir y clarificar los problemas, a la vez que se generan posibles soluciones.

­ Valorar conjuntamente los pros y los contras y ayudar a la elección, favoreciendo el intentar fijar metas asequibles que serán a su vez un refuerzo positivo.

­ Promover a la acción para conseguir los objetivos, facilitando los pasos intermedios mediante la asignación de tareas concretas.

­ Evaluar el proceso.

Se intenta que el paciente pueda solucionar por sí mismo conflictos particulares, haciéndole partícipe del proceso terapéutico que debe percibir como un esfuerzo conjunto a la vez que se fomenta su capacidad para afrontar por él mismo nuevas situaciones de estrés vital.

Psicoterapia cognitivo-conductual

Psicoterapia interpersonal

Psicoterapias de orientación psicodinámicas

Terapia familiar y sistémica

Puesta en marcha de un plan específico de tratamiento en Asistencia Primaria (fig. 2)

Fig. 2. Plan específico de tratamiento en Atención Primaria.

Si el paciente no presenta criterios de derivación al especialista se debe valorar poner en marcha un tratamiento para el episodio depresivo ya que, aunque la mayoría se resuelven con el tiempo, el objetivo del mismo es reducir el sufrimiento del paciente así como el impacto familiar, social y socioeconómico. Se sabe que cuanto menor sea el tiempo de evolución de un episodio mayores son las posibilidades de recuperación.

En el caso de un episodio leve, sin antecedentes de trastorno afectivo recidivante y donde se considera que existe relación en su aparición o mantenimiento con la presencia de acontecimientos vitales estresantes o características de la personalidad del paciente que resultan desadaptativas, así como su preferencia personal, puede estar indicado, si existe esta posibilidad, un abordaje únicamente psicoterapéutico.

En el resto de pacientes está indicado un ensayo terapéutico con un AD. Debe tenerse en cuenta la latencia de respuesta de estos fármacos (ISRS entre 2 a 4 semanas, IRSN entre 1 a 3 semanas); un ensayo debe durar al menos 6 semanas a dosis adecuadas para considerar que no hay respuesta. El objetivo del tratamiento debe ser la remisión completa y la recuperación del funcionamiento global previo del sujeto. La persistencia de sintomatología incluso subsindrómicas está asociada a una mayor tasa de recaídas, peor funcionamiento global y peor evolución.

Los efectos adversos pueden aparecer de forma inmediata, previos al efecto terapéutico. En el caso de los ISRS y IRSN suelen ser de carácter leve (alteraciones gastrointestinales y disfunción sexual) y remiten al mantener el tratamiento, por lo que el informar correctamente puede ser suficiente y mantener una conducta expectante, especialmente si el AD está mostrándose eficaz, es lo más prudente. Ciertos efectos adversos pueden tratarse de forma sintomática (p. ej., laxantes, betanecol en retención urinaria, sildenafilo en disfunción sexual). En el caso en que los efectos adversos sean graves o no sean tolerados por el paciente se procederá a sustituir el fármaco por otro con un perfil de efectos secundarios diferente.

Si el ensayo con AD no ha resultado satisfactorio debe plantearse, especialmente si ha habido una respuesta parcial, aumentar la dosis del fármaco (esperando 1-2 semanas tras la subida de dosis), y valorar añadir una psicoterapia si el paciente presenta características, ya comentadas, de posible respuesta a la misma. En cualquier caso es importante siempre asegurar el correcto cumplimiento de la medicación, ya que suelen ser pacientes con dificultades para seguir las indicaciones o que muestran ciertas reticencias al tratamiento, realizando a veces tratamientos irregulares que resultan inefectivos; dependiendo de la disponibilidad de las pruebas, la monitorización plasmática del fármaco puede ayudar en el seguimiento de estos pacientes.

Tras realizar un ensayo completo con un fármaco sin obtener la respuesta deseada se debería cambiar a otro AD, preferiblemente de perfil de acción diferente (p. ej., si se ha utilizado un ISRS se puede utilizar un IRSN o, si no hay contraindicaciones, un ADT). Tras haber realizado dos ensayos terapéuticos fracasados, se debe revaluar la posible existencia de enfermedad no psiquiátrica u otros factores intercurrentes que impidan la resolución del cuadro y, eventualmente, remitir al especialista.

En el caso que haya habido una respuesta satisfactoria al tratamiento, debe insistirse al paciente en la necesidad de mantener el tratamiento para prevenir la recaída tras la retirada del fármaco. Debe mantenerse la medicación a las mismas dosis que lograron la remisión, durante un período no determinado, que varía en función del riesgo que supondría una recaída para el paciente en cuestión (tabla 5); en cualquier caso, en un primer episodio debe mantenerse entre 9 y 12 meses y en pacientes que han presentado múltiples recaídas o éstas son de especial gravedad, especialmente en pacientes de edad avanzada, debe plantearse mantener el tratamiento, con finalidad profiláctica, de por vida. Si el paciente está recibiendo una psicoterapia debe asegurarse la asistencia y el cumplimiento del programa planificado para consolidar la mejoría sintomática, así como los cambios en el funcionamiento del sujeto.

La retirada de un fármaco AD debe realizarse paulatinamente para evitar en lo posible la aparición de sintomatología ansiosa, inquietud e insomnio de rebote (síndrome de discontinuación). Un seguimiento de cerca nos permitirá identificar síntomas de recurrencia precoces, ante lo cual debe reinstaurarse el tratamiento a las dosis que se demostraron efectivas en el episodio índice.

El uso en estos pacientes, de forma coadyuvante, de ansiolíticos e hipnóticos se debe realizar únicamente en forma de pautas limitadas en el tiempo y como tratamiento sintomático; la normalización de las funciones vegetativas alteradas pasa por la resolución del episodio depresivo.

 

En pos de la píldora para hombres


Cecilia Barría
Cecilia Barria
BBC Mundo, México

Científicos mexicanos aseguran estar muy cerca de conseguir un fármaco que podría cambiar la historia del control de la natalidad: la píldora anticonceptiva para hombres.

 

Píldoras anticonceptivas
La meta es crear unas de estas para los hombres.

Si los resultados preliminares llegan a concretarse, los hombres que tomen el fármaco podrían eyacular sin espermatozoides y evitar embarazos indeseados.

 

Los investigadores dicen que lo más relevante de su trabajo es que el medicamento no genera efectos secundarios como aumento de peso, baja de la testosterona o disminución del deseo sexual.

Sin embargo, aún no se ha demostrado si el efecto anticonceptivo es reversible, es decir, que cuando el hombre deja de tomar la pastilla puede volver a ser fértil.

Y otro punto importante es que hasta ahora las bondades de la píldora sólo han demostrado su efectividad en ratas, lo cual no significa que vayan a tener los mismos resultados en humanos.

"Estamos en estudios preclínicos. Hemos experimentado con ratas. Después hay que pasar a una segunda fase de experimentación con monos, perros y gatos y al final del proceso se ingresa a la fase clínica en que el fármaco es aplicado en humanos", dijo Adriana Morales, investigadora de la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM) en conversación con BBC Mundo.

Ratas infértiles y con deseo sexual

"No tenemos la píldora para hombres. Estamos en un proceso de búsqueda", agregó Morales.

 

Lograron la infertilidad en ratas sin afectar el deseo sexual, pero todavía no han demostrado que la esterilidad de los machos es reversible
Edgardo Becher, Universidad de Buenos Aires

El fármaco utilizado por el equipo de investigación es el ATD, una sustancia que altera el ciclo celular de producción de espermatozoides, sin afectar la producción de testosterona.

 

México no es el único país del mundo donde se están realizando investigaciones para desarrollar este anticonceptivo.

Según la investigadora hay estudios en países como India o Australia bastante avanzados, pero que hasta ahora no han logrado obtener resultados 100% confiables.

Por su parte Edgardo Becher, profesor de urología de la Universidad de Buenos Aires y presidente electo de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual, dijo que el estudio es valioso pero que se encuentra en una fase muy temprana.

"Lograron la infertilidad en ratas sin afectar el deseo sexual, pero todavía no han demostrado que la esterilidad de los machos es reversible", declaró Becher en una conversación telefónica con BBC Mundo desde Buenos Aires.

El otro tema es la dificultad para predecir la fecha en que el nuevo fármaco podría estar disponible en las farmacias.

Becher destacó que en la industria farmacéutica, uno de cada 10.000 productos desarrollados por investigadores, llega finalmente al mercado.

"Es muy arriesgado dar una fecha, me parece muy prematuro".

Más allá de que la píldora esté disponible en el mercado, habrá que ver si los hombres estarían dispuestos a tomarla.

Falsos depresivos

Subo un texto publicado en indymedia que nos puede ayudar a entender el trabajo que hace el enfermero conmigo y las negligencias que se están cometiendo medicando a mucha gente sin necesidad.

 

 

 

 

Falsos depresivos

Por Helena Béjar.
02 de agosto de 2008 - (ABCD) número: 861

Reseña de:
The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder (La perdida de la tristeza: Cómo la psiquiatría transformó la pena normal en desorden depresivo) de Allan V. Horwitz, Jerome C. Wakefield, y Robert L. Spitzer

Dos profesores de sociología norteamericanos se han embarcado en un proyecto muy arriesgado: la crítica a la medicalización de los sentimientos humanos, en concreto la tristeza, por obra de la psiquiatría y la ayuda inestimable de la industria farmaceútica. La tesis principal es que desde la elaboración del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) III en 1980 la psiquiatría ha dado la espalda a una tradición de 2.500 años y transforma la tristeza en depresión, en un «desorden» que se extiende a una enorme parte de la población. Ello supone la construcción de una nueva enfermedad que se diagnostica de manera genérica y que está afectando la comprensión del yo contemporáneo y del sufrimiento humano.

La perspectiva de los autores no es, sin embargo, construccionista. En un capítulo que debería haber sido más extenso, exponen cómo las ciencias sociales han colaborado en la idea de que la tristeza varía de cultura a cultura, facilitando la relativización de lo que se entiende por aquélla. Al no separar claramente lo normal de lo «disfuncional» (anatema para la sociología que rechaza lo que suene a funcionalismo), y negando la idea de naturaleza humana, la antropología y la sociología han contribuido a una transformación medicalizada de los sentimientos humanos por la psiquiatría. Para ello repasan la historia de la tristeza, que desde la Antigüedad se llamaba melancolía, hasta por lo menos Sigmund Freud. La melancolía clásica solía ir unida a la tristeza y el miedo -que ahora se llama ansiedad- y estaba unida a un contexto. Es decir, tenía causas justificadas y repetidas: la muerte de un ser querido y el abandono amoroso; más tarde, la psicología y la psiquiatría añaden a las causas de la tristeza normal la pérdida de una meta valorada, de estatus o de trabajo. (Merton la relacionó con la anomia).

Con y sin causa. En su monumental tratado sobre la melancolía, Robert Burton afirmaba que hay una disposición melancólica en todos los hombres. La distinción clave desde Hipócrates radica en la tristeza «con causa» y la «sin causa», es decir, la que dura un tiempo proporcional a la pérdida sufrida, y la que permanece durante demasiado tiempo y no es proporcional a la pérdida. Pues bien: sólo esta última debe ser diagnosticada como depresión. Pero ya con Freud se cree que hay una continuidad entre la normalidad y el desorden psíquico, lo que abre la sospecha de que todos somos enfermos en potencia. Empero, Freud enfatiza el contexto, en concreto el familiar. Pero será con el DSM III, y sobre todo con el IV, que coincide con la extensión del uso de los antidepresivos en los 90, cuando el análisis del contexto se abandona para centrarse en los síntomas a la hora de diagnosticar la depresión. Toda tristeza que dure más de un mes, primero, y más de dos semanas, después, encaja en dicho desorden.

Autocontrol de la pena. Sólo hay que cumplir un conjunto de síntomas -sin considerar el origen del mal- que cada vez se reducen a menos hasta llegar a dos (tener problemas de sueño, sentirse impotente, cansado, tener pensamientos de muerte, entre otros) para ser diagnosticado como depresivo. Y ser animado a consumir antidepresivos. El resultado es la extensión de «falsos depresivos» y la patologización de la tristeza. Ello implica una acrecida reflexividad (lo que se llama ahora «monitorización») así como la progresiva intolerancia con la tristeza de los demás. (Ya Ariès y Elias trataron el ocultamiento de la muerte en la modernidad y el consiguiente autocontrol de la pena). A la vez, como una pariente menor de la psiquiatría, se ha generalizado la recomendación de la psicoterapia, que sustituye el apoyo tradicional de familiares y allegados. Toda una industria alrededor del sufrimiento que acompaña al ser humano. Los autores hacen uso crítico de una bibliografía exhaustiva en psicología y psiquiatría para deshacer mitos: que los antidepresivos ayudan en la tristeza normal, que la depresión es genética -y sólo tratable con fármacos-, mientras señalan cómo la medicina general es la que recomienda el uso de fármacos a todos. El resultado es la patologización de la tristeza normal (porque la depresión sin causa y patológica es muy minoritaria) y la creación de un nuevo conformismo social, en el que todos somos concebidos como sujetos frágiles.

Nuevo conformismo. Al tiempo, se está debilitando el sentido de la responsabilidad moral: casi todo delincuente es un «enfermo» que necesita no la sanción social y penal sino el tratamiento psiquiátrico. Ello altera la estructura penal y judicial, y empobrece la moral social. La conclusión es que la tristeza normal (causada por un contexto trágico o invalidante) es un universal sociológico, aunque la consideración social de aquélla sea culturalmente variable. Atentos, pues, a este nuevo conformismo que nos hace a todos víctimas y carne de la psiquiatría. Un libro necesario e importante.

 

la mafia medica


La Mafia Médica

Por Laura Jimeno Muñoz

“La Mafia Médica” es el título del libro que le costó a la doctora Ghislaine Lanctot su expulsión del colegio de médicos y la retirada de su licencia para ejercer medicina. Se trata probablemente de la denuncia publicada más completa, integral, explícita y clara del papel que juega a nivel mundial el complejo formado por el Sistema Sanitario y la industria farmacéutica.

El libro expone, por una parte, la errónea concepción de la salud y la enfermedad que tiene la sociedad occidental moderna, fomentada por esta mafia médica que ha monopolizado la salud pública creando el más lucrativo de los negocios.

Además de tratar sobre la verdadera naturaleza de las enfermedades, explica cómo las grandes empresas farmacéuticas controlan no sólo la investigación sino también la docencia médica, y cómo se ha creado un Sistema Sanitario basado en la enfermedad en lugar de en la salud, que cronifica enfermedades y mantiene a los ciudadanos ignorantes y dependientes de él. El libro es pura artillería pesada contra todos los miedos y mentiras que destrozan nuestra salud y nuestra capacidad de autorregulación natural, volviéndonos manipulables y completamente dependientes del sistema. A continuación, una estupenda entrevista a la autora que realizó Laura Jimeno Muñoz para Discovery Salud:

MEDICINA SIGNIFICA NEGOCIO

La autora de La mafia médica acabó sus estudios de Medicina en 1967, una época en la que -como ella misma confiesa- estaba convencida de que la Medicina era extraordinaria y de que antes del final del siglo XX se tendría lo necesario para curar cualquier enfermedad. Sólo que esa primera ilusión fue apagándose hasta extinguirse.

-¿Por qué esa decepción?

Porque empecé a ver muchas cosas que me hicieron reflexionar. Por ejemplo, que no todas las personas respondían a los maravillosos tratamientos de la medicina oficial. Además, en aquella época entré en contacto con varios ’terapeutas suaves’ -es decir, practicantes de terapias no agresivas (en francés Médecine Douce) - que no tuvieron reparo alguno en abrirme sus consultas y dejarme ver lo que hacían. Y llegué pronto a la conclusión de que las medicinas no agresivas son más eficaces, más baratas y, encima, tienen menores efectos secundarios.

-Y supongo que empezó a preguntarse por qué en la Facultad nadie le había hablado de esas terapias alternativas no agresivas

Así es. Luego mi mente fue más allá y empecé a cuestionarme cómo era posible que se tratara de charlatanes a personas a las que yo misma había visto curar y por qué se las perseguía como si fueran brujos o delincuentes. Por otra parte, como médico había participado en muchos congresos internacionales -en algunos como ponente- y me di cuenta de que todas las presentaciones y ponencias que aparecen en tales eventos están controladas y requieren obligatoriamente ser primero aceptadas por el ’comité científico’ organizador del congreso. ¿Y quién designa a ese comité científico? Pues generalmente quien financia el evento: la industria farmacéutica. ¡Sí, hoy son las multinacionales las que deciden hasta qué se enseña a los futuros médicos en las facultades y qué se publica y expone en los congresos de medicina! El control es absoluto.

-Y eso fue clarificador para usted

Y tanto. Darme cuenta del control y de la manipulación a la que están sometidos los médicos -y los futuros médicos, es decir, los estudiantes- me hizo entender claramente que la Medicina es, ante todo, un negocio. La Medicina está hoy controlada por los seguros -públicos o privados, da igual- porque en cuanto alguien tiene un seguro pierde el control sobre el tipo de medicina al que accede. Ya no puede elegir. Es más, los seguros determinan incluso el precio de cada tratamiento y las terapias que se van a practicar. Y es que si miramos detrás de las compañías de seguros o de la seguridad social... encontramos lo mismo.

-El poder económico

Exacto, es el dinero quien controla totalmente la Medicina. Y lo único que de verdad interesa a quienes manejan este negocio es ganar dinero. ¿Y cómo ganar más? Pues haciendo que la gente esté enferma... porque las personas sanas no generan ingresos. La estrategia consiste, en suma, en tener enfermos crónicos que tengan que consumir todo tipo de productos paliativos, es decir, para tratar sólo síntomas; medicamentos para aliviar el dolor, bajar la fiebre, disminuir la inflamación... pero nunca fármacos que puedan resolver una dolencia. Eso no es rentable, no interesa. La medicina actual está concebida para que la gente permanezca enferma el mayor tiempo posible y compre fármacos; si es posible, toda la vida.

UN SISTEMA DE ENFERMEDAD

-Infiero que ésa es la razón de que en su libro se refiera al sistema sanitario como ’sistema de enfermedad’

Efectivamente. El llamado sistema sanitario es en realidad un sistema de enfermedad. Se practica una medicina de la enfermedad y no de la salud. Una medicina que sólo reconoce la existencia del cuerpo físico y no tiene en cuenta ni el espíritu, ni la mente, ni las emociones. Y que además trata sólo el síntoma y no la causa del problema. Se trata de un sistema que mantiene al paciente en la ignorancia y la dependencia, y al que se estimula para que consuma fármacos de todo tipo.

-Se supone que el sistema sanitario está al servicio de las personas

Está al servicio de quien le saca provecho: la industria farmacéutica. De manera oficial -puramente ilusoria- el sistema está al servicio del paciente pero, oficiosamente, en la realidad, el sistema está a las órdenes de la industria que es la que mueve los hilos y mantiene el sistema de enfermedad en su propio beneficio. Se trata, en suma, de una auténtica mafia médica, de un sistema que crea enfermedades y mata por dinero y por poder.

-¿Y qué papel juega el médico en esa mafia?

El médico es -muchas veces de forma inconsciente, es verdad- la correa de transmisión de la gran industria. Durante los 5 a 10 años que pasa en la Facultad de Medicina el sistema se encarga de inculcarle unos determinados conocimientos y de cerrarle los ojos a otras posibilidades. Posteriormente, en los hospitales y congresos médicos, se les refuerza en la idea de que la función del médico es curar y salvar vidas, de que la enfermedad y la muerte son fracasos que debe evitar a toda costa y de que la enseñanza recibida es la única válida. Además se les enseña que el médico no debe implicarse emocionalmente y que es un ’dios’ de la salud. De ahí que incluso exista caza de brujas entre los propios profesionales de la medicina. La medicina oficial, la ’científica’, no puede permitir que existan otras formas de curar que no sean serviles al sistema.

-El sistema, en efecto, pretende hacer creer que la única medicina válida es la llamada ’medicina científica’, la que usted aprendió y de la que ha renegado. Precisamente en el mismo número en que va a aparecer su entrevista publicamos un artículo al respecto

La medicina científica está enormemente limitada porque se basa en la física materialista de Newton: tal efecto obedece a tal causa. Y, por ende, tal síntoma precede a tal enfermedad y requiere tal tratamiento. Se trata de una medicina que además sólo reconoce lo que se ve, se toca o se mide y niega toda conexión entre las emociones, el pensamiento, la conciencia y el estado de salud del físico. Y cuando se la importuna con algún problema de ese tipo le cuelga la etiqueta de ’enfermedad psicosomática’ al paciente y le envía a casa tras recetarle pastillas para los nervios.

-Es decir, que a su juicio, la medicina convencional sólo se ocupa de hacer desaparecer los síntomas.

Salvo en lo que a cirugía se refiere, los antibióticos y algunas pocas cosas más, como los modernos medios de diagnóstico, sí. Da la impresión de curar pero no cura. Simplemente elimina la manifestación del problema en el cuerpo físico pero éste, tarde o temprano, resurge.

-A su juicio, pues, dan mejor resultado las llamadas medicinas suaves o no agresivas

Son una mejor opción porque tratan al paciente de forma holística y le ayudan a sanar... pero tampoco curan. Mire, cualquiera de las llamadas medicinas alternativas constituyen una buena ayuda pero son sólo eso: complementos. Porque el verdadero médico es uno mismo. Y cuando uno es consciente de su soberanía sobre la salud deja de necesitar terapeutas. El enfermo es el único que puede curarse. Nadie puede hacerlo en su lugar. La autosanación es la única medicina que cura. La cuestión es que el sistema trabaja para que olvidemos nuestra condición de seres soberanos y nos convirtamos en seres sumisos y dependientes. En nuestras manos está, pues, romper esa esclavitud.

-Y, en su opinión, ¿por qué las autoridades políticas, médicas, mediáticas y económicas lo permiten? ¿Por qué los gobiernos no acaban con este sistema de enfermedad, costosísimo por otra parte?

A ese respecto tengo tres hipótesis. La primera es que quizás no saben que todo esto está pasando... pero es difícil de aceptar porque la información está a su alcance desde hace muchos años y en los últimos veinte años son ya varias las publicaciones que han denunciado la corrupción del sistema y la conspiración existente. La segunda hipótesis es que no pueden acabar con ello... pero también resulta difícil de creer porque los gobiernos tienen el suficiente poder.

-Y la tercera, supongo, es que no quieren acabar con el sistema

Pues lo cierto es que, eliminadas las otras dos hipótesis, ésa parece la más plausible. Y si un Gobierno se niega a acabar con un sistema que arruina y mata a sus ciudadanos es porque forma parte de él, porque forma parte de la mafia.

LA MAFIA MÉDICA

-¿Quiénes integran, a su juicio, la ’mafia médica’?

A diferentes escalas y con distintas implicaciones, por supuesto, la industria farmacéutica, las autoridades políticas, los grandes laboratorios, los hospitales, las compañías aseguradoras, las Agencias del Medicamento, los colegios de médicos, los propios médicos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) -el Ministerio de Sanidad de la ONU- y, por supuesto, el gobierno mundial en la sombra del dinero.

-Tenemos entendido que para usted la Organización Mundial de la Salud es ’la mafia de las mafias

Así es. Esa organización está completamente controlada por el dinero. La OMS es la organización que establece, en nombre de la salud, la ’política de enfermedad’ en todos los países. Todo el mundo tiene que obedecer ciegamente las directrices de la OMS. No hay escapatoria. De hecho, desde 1977, con la Declaración de Alma Ata, nadie puede escapar de su control.

-¿En qué consiste esa declaración?

Se trata de una declaración que da a la OMS los medios para establecer los criterios y normas internacionales de práctica médica. Se desposeyó así a los países de su soberanía en materia de salud para transferirla a un gobierno mundial no elegido cuyo ’ministerio de salud’ es la OMS. Desde entonces ’derecho a la salud’ significa ’derecho a la medicación’. Así es como se han impuesto las vacunas y los medicamentos a toda la población del globo.

-Una labor que no se cuestiona

Claro, porque, ¿quién va a osar dudar de las buenas intenciones de la Organización Mundial de la Salud? Sin embargo, hay que preguntarse quién controla a su vez esa organización a través de la ONU: el poder económico.

-¿Cree que ni siquiera las organizaciones humanitarias escapan a ese control?

Por supuesto que no. Las organizaciones humanitarias también dependen de la ONU, es decir, del dinero de las subvenciones. Y, por tanto, sus actividades están igualmente controladas. Organizaciones como Médicos Sin Fronteras creen que sirven altruistamente a la gente pero en realidad sirven al dinero.

-Una mafia sumamente poderosa

Omnipotente, diría yo. Ha eliminado toda competencia. Hoy día a los investigadores se les ’orienta’. Los disidentes son encarcelados, maniatados y reducidos al silencio. A los médicos ’alternativos’ se les tilda de locos, se les retira la licencia o se les encarcela también. Los productos alternativos rentables han caído igualmente en manos de las multinacionales gracias a las normativas de la OMS y a las patentes de la Organización Mundial del Comercio. Las autoridades y sus medios de comunicación social se ocupan de alimentar entre la población el miedo a la enfermedad, a la vejez y a la muerte. De hecho, la obsesión por vivir más o, simplemente, por sobrevivir ha hecho prosperar incluso el tráfico internacional de órganos, sangre y embriones humanos. Y en muchas clínicas de fertilización en realidad se ’fabrican’ multitud de embriones que luego se almacenan para ser utilizados en cosmética, en tratamientos rejuvenecedores, etc. Eso sin contar con que se irradian los alimentos, se modifican los genes, el agua está contaminada, el aire envenenado... Es más, los niños reciben absurdamente hasta 35 vacunas antes de ir a la escuela. Y así, cada miembro de la familia tiene ya su pastillita: el padre, la Viagra; la madre, el Prozac; el niño, el Ritalin. Y todo esto, ¿para qué? Porque el resultado es conocido: los costes sanitarios suben y suben pero la gente sigue enfermando y muriendo igual.

LAS AUTORIDADES MIENTEN

-Lo que usted explica del sistema sanitario imperante es una realidad que cada vez más gente empieza a conocer pero nos han sorprendido algunas de sus afirmaciones respecto a lo que define como ’las tres grandes mentiras de las autoridades políticas y sanitarias’

Pues lo reitero: las autoridades mienten cuando dicen que las vacunas nos protegen, mienten cuando dicen que el sida es contagioso y mienten cuando dicen que el cáncer es un misterio.


-Bien, hablemos de ello aunque ya le adelanto que en la revista no compartimos algunos de sus puntos de vista. Si le parece, podemos empezar hablando de las vacunas. A nuestro juicio, afirmar que ninguna vacuna es útil no se sostiene. Otra cosa, que sí compartimos, es que algunas son ineficaces y otras inútiles; a veces, hasta peligrosas

Pues yo mantengo todas mis afirmaciones. La única inmunidad auténtica es la natural y ésa la desarrolla el 90% de la población antes de los 15 años. Es más, las vacunas artificiales cortocircuitan por completo el desarrollo de las primeras defensas del organismo. Y que las vacunas tienen riesgos es algo muy evidente; a pesar de lo cual se oculta. Por ejemplo, una vacuna puede provocar la misma enfermedad para la que se pone. ¿Por qué no se advierte? También se oculta que la persona vacunada puede transmitir la enfermedad aunque no esté enferma. Asimismo, no se dice que la vacuna puede sensibilizar a la persona frente a la enfermedad. Aunque lo más grave es que se oculte la inutilidad constatada de ciertas vacunas.

-¿A cuáles se refiere?

A las de enfermedades como la tuberculosis y el tétanos, vacunas que no confieren ninguna inmunidad; la rubéola, de la que el 90% de las mujeres están protegidas de modo natural; la difteria, que durante las mayores epidemias sólo alcanzaba al 7% de los niños a pesar de lo cual hoy se vacuna a todos; la gripe y la hepatitis B, cuyos virus se hacen rápidamente resistentes a los anticuerpos de las vacunas.

-¿Y hasta qué punto pueden ser también peligrosas?

Las innumerables complicaciones que causan las vacunas -desde trastornos menores hasta la muerte- están suficientemente documentadas; por ejemplo, la muerte súbita del lactante. Por eso hay ya numerosas protestas de especialistas en la materia y son miles las demandas judiciales que se han interpuesto contra los fabricantes. Por otra parte, cuando se examinan las consecuencias de los programas de vacunaciones masivas se extraen conclusiones esclarecedoras..

-Le agradecería que mencionara algunas

Mire, en primer lugar las vacunas son caras y le suponen a los estados un gasto de miles de millones de euros al año. Por tanto, el único beneficio evidente y seguro de las vacunas... es el que obtiene la industria. Además, la vacunación estimula el sistema inmune pero, repetida la vacunación, el sistema se agota. Por tanto, la vacuna repetida puede hacer, por ejemplo, estallar el ’sida silencioso’ y garantizar un ’mercado de la enfermedad’ perpetuamente floreciente. Más datos: la vacunación incita a la dependencia médica y refuerza la creencia de que nuestro sistema inmune es ineficaz. Aunque lo más horrible es que la vacunación facilita los genocidios selectivos pues permite liquidar a personas de cierta raza, de cierto grupo, de cierta región... Sirve como experimentación para probar nuevos productos sobre un amplio muestrario de la población y es un arma biológica potentísima al servicio de la guerra biológica porque permite intervenir en el patrimonio genético hereditario de quien se quiera.

-Bueno, es evidente que hay muchas cosas de las que se puede hacer un buen o mal uso pero eso depende de la voluntad e intención de quien las utiliza. Bien, hablemos si le parece de la segunda ’gran mentira’ de las autoridades: usted afirma que el Sida no es contagioso. Y perdone, pero así como el resto de sus afirmaciones en este ámbito nos han parecido razonadas y razonables, no hemos visto que argumente esa afirmación

Yo afirmo que la teoría de que el único causante del sida es el VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida es falsa. Ésa es la gran mentira. La verdad es que tener el VIH no implica necesariamente desarrollar sida. Porque el sida no es sino una etiqueta que se ’coloca’ a un estado de salud al que dan lugar numerosas patologías cuando el sistema inmune está bajo. Y niego que tener sida equivalga a muerte segura. Pero, claro, esa verdad no interesa. Las autoridades nos imponen a la fuerza la idea de que el Sida es una enfermedad causada por un solo virus a pesar de que el propio Luc Montagnier, del Instituto Pasteur, co-descubridor oficial del VIH en 1983, reconoció ya en 1990 que el VIH no es suficiente por sí solo para causar el sida. Otra evidencia es el hecho de que hay numerosos casos de sida sin virus VIH y numerosos casos de virus VIH sin sida (seropositivos). Por otro lado, aún no se ha conseguido demostrar que el virus VIH cause el sida, lo cual es una regla científica elemental para establecer una relación causa-efecto entre dos factores. Lo que sí se sabe, sin embargo, es que el VIH es un retrovirus inofensivo que sólo se activa cuando el sistema inmune está debilitado.

-Por cierto, usted afirma en su libro que el VIH fue creado artificialmente en un laboratorio

Sí. Investigaciones de eminentes médicos indican que el VIH fue creado mientras se hacían ensayos de vacunación contra la hepatitis B en grupos de homosexuales. Y todo indica que el continente africano fue contaminado del mismo modo durante campañas de vacunación contra la viruela. Claro que otros investigadores van más lejos aún y afirman que el virus del sida fue cultivado como arma biológica y después deliberadamente propagado mediante la vacunación de grupos de población que se querían exterminar..

-También observamos que ataca duramente la utilización del AZT para tratar el sida

Ya en el Congreso sobre SIDA celebrado en Copenhague en mayo de 1992 los ’supervivientes del sida’ afirmaron que la solución entonces propuesta por la medicina científica para combatir el VIH, el AZT, era absolutamente ineficaz. Hoy eso está fuera de toda duda. Pues bien, yo afirmo que se puede sobrevivir al sida... pero no al AZT. Este medicamento es más mortal que el sida. El simple sentido común permite entender que no es con fármacos inmunodepresores como se refuerza el sistema inmunitario. Mire, el sida se ha convertido en otro gran negocio. Por tanto, se promociona ampliamente combatirlo porque ello da mucho dinero a la industria farmacéutica. Es así de simple.

-Hablemos de la ’tercera gran mentira’ de las autoridades: la de que el cáncer es un misterio

El llamado cáncer, es decir, la masiva proliferación anómala de células, es algo tan habitual que todos lo padecemos varias veces a lo largo de nuestra vida. Sólo que cuando eso sucede el sistema inmunitario actúa y destruye las células cancerígenas.. El problema surge cuando nuestro sistema inmunitario está débil y no puede eliminarlas. Entonces el conjunto de células cancerosas acaba creciendo y formando un tumor.

-Y es en ese momento cuando se entra en el engranaje del ’sistema de enfermedad’

Así es. Porque cuando se descubre un tumor se le ofrece de inmediato al paciente, con el pretexto de ayudarle, que elija entre estas tres posibilidades o ’formas de tortura’: amputarle (cirugía), quemarle (radioterapia) o envenenarle (quimioterapia). Ocultándosele que hay remedios alternativos eficaces, inocuos y baratos. Y después de cuatro décadas de ’lucha intensiva’ contra el cáncer, ¿cuál es la situación en los propios países industrializados? Que la tasa de mortalidad por cáncer ha aumentado. Ese simple hecho pone en evidencia el fracaso de su prevención y de su tratamiento. Se han despilfarrado miles de millones de euros y tanto el número de enfermos como de muertos sigue creciendo. Hoy sabemos a quién beneficia esta situación. Como sabemos quién la ha creado y quién la sostiene. En el caso de la guerra todos sabemos que ésta beneficia sobre todo a los fabricantes y traficantes de armas. Bueno, pues en medicina quienes se benefician son los fabricantes y traficantes del ’armamento contra el cáncer’; es decir, quienes están detrás de la quimioterapia, la radioterapia, la cirugía y toda la industria hospitalaria.

LA MAFIA, UNA NECESIDAD EVOLUTIVA

-Sin embargo, a pesar de todo, usted mantiene que la mafia médica es una necesidad evolutiva de la humanidad. ¿Qué quiere decir con esa afirmación?

Verá, piense en un pez cómodamente instalado en su pecera. Mientras tiene agua y comida, todo está bien pero si le empieza a faltar el alimento y el nivel del agua desciende peligrosamente el pez decidirá saltar fuera de la pecera buscando una forma de salvarse. Bueno, pues yo entiendo que la mafia médica nos puede empujar a dar ese salto individualmente. Eso sí, habrá mucha gente que preferirá morir a saltar.

-Pero para dar ese salto es preciso un nivel de conciencia determinado

Sí. Y yo creo que se está elevando mucho y muy rápidamente. La información que antes se ocultaba ahora es pública: que la medicina mata personas, que los medicamentos nos envenenan, etc. Además, el médico alemán Ryke Geerd Hamer ha demostrado que todas las enfermedades son psicosomáticas y las medicinas no agresivas ganan popularidad. La mafia médica se desplomará como un castillo de naipes cuando un 5% de la población pierda su confianza en ella. Basta que ese porcentaje de la población mundial sea consciente y conectado con su propia divinidad. Entonces decidirá escapar de la esclavitud a la que le tiene sometida la mafia y el sistema actual se derrumbará. Tan sencillo como eso.

-¿Y en qué punto cree que estamos?

Pues no sabría cuantificarlo pero pienso que probablemente en menos de 5 años todo el mundo se dará cuenta ya de que cuando va al médico va a un especialista de la enfermedad y no a un especialista de la salud. Dejar a un lado la llamada ’medicina científica’ y la seguridad que propone para ir a un terapeuta es ya un paso importante. También lo es perder el respeto y la obediencia ciega al médico. El gran paso es decir no a la autoridad exterior y decir sí a nuestra autoridad interior.

-¿Y qué es lo que nos impide romper con la autoridad exterior?

El miedo. Tenemos miedo a no acudir al médico. Pero es el miedo, por sí mismo, quien nos puede enfermar y matar. Nos morimos de miedo. Se nos olvida que la naturaleza humana es divina, es decir, concebida para comportarnos como dioses. ¿Y desde cuándo los dioses tienen miedo? Cada vez que nos comportamos de manera diferente a la de un dios nos ponemos enfermos. Esa es la realidad.

-¿Y qué cree que pueden hacer los medios de comunicación para contribuir a la elevación de la conciencia en esta materia?

Informar sin intentar convencer. Decir lo que sabéis y dejar a la gente hacer lo que quiera con la información. Porque intentar convencerles sería imponer otra verdad y de nuevo estaríamos en otra guerra. Se necesita sólo dar referencias. Basta decir las cosas. Luego, la gente las escuchará si resuenan en ellos. Y si su miedo es mayor que su amor por sí mismos dirán: ’Eso es imposible’. En cambio, si tienen abierto el corazón, escucharán y se cuestionarán sus convicciones. Es entonces, en ese momento, cuando quieran más, cuando se les puede dar más información.

Laura Jimeno Muñoz

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Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo.

Psiquiatría Biológica

Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales

Por R Segarra a, M Gutiérrez a, I Eguíluz a, M Rodríguez a

a Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.

 

 

Psiquiatr Biol . 2002;09:41-54.

EL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

El trastorno afectivo bipolar, caracterizado por episodios maníacos o mixtos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar I según el DSM IV) o por episodios hipomaníacos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar II) es en la actualidad uno de los trastornos psiquiátricos que gozan de un mayor interés investigador tanto en sus aspectos etiopatogénico, fisiopatológico, evolutivo, nosológico y terapéutico.

Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica afrontan el trastorno afectivo bipolar de forma bastante similar. Para el DSM IV (APA, 1994) existen dos formas de trastorno afectivo bipolar diferenciadas en función de la intensidad de los síntomas maníacos (bipolar I, manía pura o mixta [manía disfórica] más depresión bipolar; bipolar II, hipomanía más depresión bipolar) dentro de las cuales se puede distinguir también un subgrupo de "cicladores rápidos" (cuatro o más episodios anuales de enfermedad), más frecuente en mujeres jóvenes y en ocasiones asociado a un hipotiroidismo subclínico, a factores orgánicos cerebrales y a la propia manía farmacógena inducida por antidepresivos1, de especial mal pronóstico dada su mala respuesta a los tratamientos eutimizantes convencionales y en especial al carbonato de litio (respuesta inferior al 30% de los casos)2. El DSM IV también reconoce otro trastorno conocido como ciclotimia y caracterizado por episodios hipomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen criterios de depresión mayor.

Queda por resolver toda una serie de cuestiones emplazando a estudios futuros a desvelar los interrogantes planteados en torno a la posibilidad de encontrarnos ante un modelo dimensional o de continuum de enfermedad frente a un modelo predominantemente categorial, así como en torno a la dicotomía bipolaridad frente a unipolaridad en el terreno de las depresiones. Falta también por resolver la vinculación intrínseca entre temperamento, personalidad y trastornos afectivos3, así como la posibilidad de que existan subtipos clínicos y subclínicos del trastorno afectivo bipolar más allá del tipo II establecido por el DSM IV, no incluidos en las clasificaciones actuales pero relevantes desde un punto de vista clínico-epidemiológico.

La prevalencia del trastorno afectivo bipolar oscila entre el 1 y el 2% de la población general (1% para el bipolar I y el 0,5% para el bipolar II)4. Dicha prevalencia podría ser mayor (hasta un 6%) si se consideran las formas menores o subclínicas del trastorno afectivo bipolar ("espectro bipolar")5. Se trata de un trastorno de presentación universal, sin que se describan diferencias significativas entre las diferentes razas, culturas e incluso sexos, siendo la proporción entre varones y mujeres afectados cercana a 1:1. La edad media de inicio del trastorno bipolar es, en general, inferior a los 30 años (menor que para el trastorno depresivo mayor). Es más frecuente entre individuos solteros, con una mayor tasa de fracaso escolar y pertenecientes (dudosamente) a las clases socioeconómicamente más favorecidas4.

Atendiendo a los aspectos etiopatogénicos del trastorno afectivo bipolar, y al igual que en otros trastornos psiquiátricos, han sido involucrados factores biológicos, neuroestructurales, genéticos y psicosociales. Entre los primeros han sido involucrados (en función del predominio de síntomas depresivos o maníacos) los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico, colinérgico y GABAérgico6. También han sido involucrados factores neuroendocrinológicos referidos a la producción hipotalámica de CRF (posible factor pronóstico y predictor de recaídas)7, de TRH y de GH. Otras anormalidades neuroendocrinas aluden a la secreción nocturna de melatonina, a la menor respuesta de la prolactina a la administración exógena de triptófano, a alteraciones en la respuesta de los valores de cortisol en el test de supresión de la dexametasona y a una disminución en los valores de FSH y LH en la mujer y de testosterona en los varones4.

En pacientes afectados por una manía mixta (manía disfórica) se han comunicado diversas alteraciones de los valores normales en líquido cefalorraquídeo de diferentes sustancias como el ácido homovalínico, el ácido 5 hidroxi-indol-acético, el péptido liberador del cortisol, el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio (entre otros), todo ello en función de la predominancia de síntomas maníacos o depresivos8. En cualquier caso, se trata de resultados inespecíficos, contradictorios y que requieren una corroboración por parte de futuras investigaciones9. Uno de los hallazgos que presenta mayor consistencia en los pacientes diagnosticados de manía disfórica es el incremento en la prevalencia de alteraciones en el eje tiroideo, fundamentalmente hipotiroidismo10, y lo mismo en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, con un incremento en el pico matinal de cortisol y en el valor de catecolaminas en plasma de origen suprarrenal, así como una respuesta alterada del cortisol en el test de supresión de la dexametasona11,12.

Los estudios de neuroimagen funcional y estructural en pacientes bipolares ofrecen resultados poco concluyentes y de dudoso valor predictivo13 centrados, en su mayor parte, en alteraciones en el ámbito de las estructuras del sistema límbico, los ganglios de la base y el hipotálamo. En pacientes bipolares tipo I se han descrito dilataciones en el sistema ventricular en estudios con tomografía computarizada (TC), una mayor prevalencia de lesiones hiperdensas subcorticales obtenidas mediante resonancia magnética (RM) en la sustancia blanca profunda4, una regulación anormal del metabolismo de los fosfolípidos de membrana en estudios con RM funcional y una disminución en la densidad de receptores dopaminérgicos D1 en regiones frontales en estudios realizados mediante tomografía por emisión de positrones (PET)14.

En el trastorno afectivo bipolar también han sido descritas alteraciones en los ritmos circadianos, sobre todo en lo que se refiere a la arquitectura del sueño principalmente en las fases depresivas, con un retraso en el inicio del sueño en estos pacientes, un acortamiento de la latencia del sueño REM, un incremento en la duración de la primera fase REM del sueño y alteraciones en el sueño delta4.

Respecto a los estudios genéticos, se postula que el papel de la genética en la etiopatogenia del trastorno afectivo bipolar (sobre todo en el tipo I) es mayor que el encontrado para el trastorno depresivo mayor. Los familiares de primer grado de un paciente afectado por un trastorno afectivo bipolar tipo I tienen una probabilidad de sufrir este mismo trastorno entre 8 y 18 veces superior a un grupo control, y de 2 a 10 veces más de riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor. Esto se confirma tanto en estudios de ámbito familiar como de adopción. La concordancia en gemelos monozigotos para el trastorno afectivo bipolar tipo I oscila entre el 33 y el 90% según diferentes estudios, y entre el 5 y el 25% para gemelos dicigotos. Por su parte, estudios de ligamiento genético han relacionado el trastorno afectivo bipolar tipo I con genes ubicados en los cromosomas 5, 11 y 18 y en el brazo largo del gonosoma X4.

Entre los principales aspectos de orden psicosocial involucrados en la génesis de un trastorno afectivo bipolar nos encontramos con circunstancias relacionadas tanto con acontecimientos vitales adversos y estrés ambiental como con aspectos propios de la dinámica familiar, la personalidad premórbida, la estructuración cognitiva de estos individuos y los factores psicodinámicos particulares de acuerdo con un modelo biopsicosocial de enfermedad.

Atendiendo a la clínica en los pacientes depresivos bipolares se ha descrito (de forma probablemente inespecífica) un predominio de la apatía, la inhibición psicomotriz (incluyendo el estupor y la catatonía), la hipersomnia diurna, la labilidad afectiva y la presencia de síntomas psicóticos congruentes o no con el estado anímico, todo ello asociado con una edad de inicio inferior a la descrita para el trastorno depresivo mayor unipolar, una vinculación sintomática con el posparto y una frecuente agrupación familiar que incluye una mayor prevalencia de suicidios consumados en este grupo15.

Los llamados episodios mixtos de manía depresiva o manía disfórica se caracterizan por un cuadro clínico híbrido (síntomas maníacos y depresivos) en el que predominan la irritabilidad, disforia, ansiedad (que en ocasiones se manifiesta en forma de ataques de pánico), inquietud psicomotriz, verborrea, taquipsiquia, insomnio de todas las fases, hipersexualidad, pensamientos depresivos, llanto, labilidad afectiva, rumiaciones obsesivoides de culpa y de ruina, así como ideas de muerte y de suicidio y una elevada impulsividad16. Para el DSM IV se trata de pacientes bipolares tipo I, hecho éste cuestionado por Akiskal3, quien precisa que no sólo se debería incluir en este apartado a pacientes bipolares tipo I mixtos ya que bien podrían existir bipolares tipo II o incluso ciclotímicos mixtos.

La manía disfórica supone el 30% del total de los episodios maníacos diagnosticados17. El inicio de los síntomas suele aparecer en la segunda década de la vida, la duración de cada episodio es mayor que la de los casos "puros", presentan una peor respuesta al tratamiento psicofarmacológico, un mayor número de recaídas y de hospitalizaciones, y un incremento en el índice de suicidios consumados. Es más frecuente en mujeres con antecedentes familiares dentro del espectro afectivo. La comorbilidad con el consumo de tóxicos (preferentemente alcohol) es elevada, así como con distintos trastornos neurológicos, incluyendo los antecedentes de un cierto grado de sufrimiento perinatal. Resulta interesante la elevada coexistencia de la manía disfórica con el trastorno bipolar de ciclos rápidos, aunque se trata de cuadros aparentemente independientes16.

Por su parte, el humor maníaco o hipertímico18 consiste en una elevación patológica del estado de ánimo o euforia, aceleración del curso del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomotriz. La manía caracteriza el denominado trastorno bipolar tipo I (manía con o sin depresión mayor) (DSM IV, APA). En un grado menor entendemos por hipomanía aquellos episodios de características "maniformes" que no alcanzan la suficiente gravedad clínica (p. ej., ausencia de síntomas psicóticos) como para provocar un deterioro social o laboral importante, o como para requerir de una hospitalización del individuo. Los episodios hipomaníacos son característicos del trastorno bipolar tipo II y de la ciclotimia.

Subjetivamente, el individuo maníaco se encuentra cargado de optimismo, energía vital y elevada autoestima. Su capacidad introspectiva está disminuida y suele reaccionar con irritabilidad maníaca cada vez que se trata de poner límites externos a su actividad sin freno (labilidad afectiva). Son frecuentes las ideas delirantes, en general congruentes con el estado anímico (aunque no necesariamente). Los delirios suelen ser de tipo expansivo o megalomaníaco. En la esfera sensitivo-perceptiva nos encontramos con una hiperestesia e incluso puede aparecer una actividad alucinatoria franca (predominantemente auditiva) indistinguible de la observada en la esquizofrenia. Hasta en un 75% de los pacientes maníacos pueden aparecer síntomas psicóticos de cualquier tipo19, incluidos los considerados síntomas "schneiderianos" de primer rango de la esquizofrenia (Schneider, 1946)20. A escala externa la tendencia es a la expansividad, con un curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia), una notable rapidez asociativa, conocida como pensamiento tangencial o incluso ideofugal, una incesante verborrea junto a la necesidad de expresar sus ideas (presión del lenguaje), tendencia a la distraibilidad reflejada en una alteración en la memoria de fijación y unos cambios comportamentales que le llevan a mantener una actividad sin descanso, asociada a proyectos grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa necesidad de sueño y una desinhibición alejada de su carácter normal (p. ej., una notable hipersexualidad)18.

Si bien los cuadros maníacos o hipomaníacos (al igual que los episodios depresivos) son característicos del trastorno afectivo bipolar, pueden aparecer en otras circunstancias clínicas, como la esquizofrenia, los trastornos orgánicos cerebrales ("humor mórico" o "moria", característico de las lesiones del lóbulo frontal, tumores o accidentes cerebro-vasculares), diversos procesos neurológicos, degenerativos, metabólicos, farmacológicos (corticoides, derivados anfetamínicos) o infecciosos, ciertos trastornos de la personalidad (histriónico, antisocial, límite), el trastorno esquizoafectivo y el consumo perjudicial de tóxicos18.

El pronóstico de las personas aquejadas por un trastorno afectivo bipolar, más si éste es de tipo I, es peor que el pronóstico del trastorno depresivo mayor. En más de un 40% de los casos su curso es crónico, con más de 10 descompensaciones de media a lo largo de su vida. Una escasa adaptación social previa, la dependencia al alcohol, la presencia de síntomas psicóticos y la gravedad de los mismos, los síntomas depresivos interepisódicos y el sexo masculino parecen ser factores asociados a un mal pronóstico. Entre las complicaciones más frecuentes nos encontramos con el consumo de tóxicos (preferentemente alcohol) y con el suicidio4.

Respecto al tratamiento, el pilar básico sigue siendo el psicofarmacológico, basado en carbonato de litio21 tanto en fase maníaca, depresiva y como terapia de mantenimiento eutimizante. Se prefieren valores elevados de litemia a la hora de arbitrar una profilaxis de recaídas (entre 0,8 y 1,2 mmol/l)21 y aún así nos encontramos que entre un 40 y un 50% de los pacientes no responden al tratamiento24. Existen dudas sobre cuándo comenzar el tratamiento profiláctico con litio, si tras un primer episodio o más tarde, y cuánto tiempo debe mantenerse el mismo. Cada vez son más los autores que abogan por un tratamiento indefinido con esta sustancia ante el riesgo de aparición de recaídas y de resistencias al litio tras su supresión, sobre todo si ésta se hace de una manera brusca21. El litio ha demostrado su eficacia tanto en la fase maníaca como depresiva del trastorno afectivo bipolar, así como en la profilaxis de nuevas descompensaciones afectivas. No obstante, su eficacia es menor en la manía disfórica, en los cicladores rápidos, y en aquellos individuos en los que concurren trastornos orgánicos como disfunciones tiroideas, epilepsia o daño cerebral.

Como alternativas al litio nos encontramos con los fármacos anticomiciales, preferentemente la carbamacepina y el valproato, solos o combinados con el primero. Estos fármacos resultan aparentemente más eficaces que el litio en cicladores rápidos, en la manía disfórica y en pacientes epilépticos, aunque su uso en el trastorno bipolar tipo I se acompaña de peores resultados21. Además, en estudios de seguimiento a 5 años se habla de hasta un 70% de recaídas en pacientes tratados con una combinación de estos fármacos22, y su efecto en terapia de mantenimiento es más cuestionable que en el caso del litio.

Otras asociaciones recomendadas serían las de anti psicóticos en las fases maníacas de la enfermedad, dada su rapidez de acción, preferentemente los nuevos anti psicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) o la clozapina por su eficacia clínica, su aparente papel eutimizante23,24, su posible eficacia en la estabilización de los cicladores rápidos y en la hipomanía25 y su supuesta menor capacidad (aún por demostrar) de inducir el desarrollo de una depresión bipolar y a largo plazo una discinesia tardía o un síndrome neuroléptico maligno. Queda por determinar el perfil de eficacia clínica más allá de la fase aguda de estos nuevos antipsicóticos atípicos asociados a los entimizantes o incluso en monoterapia de mantenimiento del trastorno bipolar, sus efectos adversos a largo plazo (incluidos los cognitivos) y su posible papel reforzados de la profilaxis y prevención de recaídas (sobre todo a dosis bajas o moderadas).

Durante la fase depresiva, si bien este aspecto es controvertido ya que en principio se recomienda una monoterapia con eutimizantes26, se pueden utilizar de forma concomitante fármacos antidepresivos, recomendándose a tal efecto los inhibidores de la recaptación de la se rotonina por su menor riesgo de inducir un cambio maníaco4, hipomaníaco o de ciclos rápidos. Los nuevos anti-psicóticos atípicos (olanzapina, risperidona) por su mecanismo de actuación que depende menos del bloqueo dopaminérgico y cuentan entre sus propiedades con una estimulación serotoninérgica podrían también utilizarse como tratamiento coadyuvante en la depresión bipolar.

Otros abordajes farmacológicos (inhibidores del inositol, ácidos grasos omega 3) están en estudio a la espera de resultados consistentes. Respecto de los abordajes psicoterapéuticos (psicoterapia cognitivo-conduc tual, psicoterapia psicodinámica, terapia sistémica), y a la espera de estudios metodológicamente fiables que avalen lo contrario, resultan menos satisfactorios y, en general, su relevancia es escasa, al margen de fomentar aspectos psicoeducativos acerca de la conciencia de enfermedad, el cumplimiento terapéutico y minimizar el impacto psicológico y social de una enfermedad crónica. En este sentido, los grupos de autoayuda podrían ejercer un papel beneficioso.

EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

El trastorno esquizoafectivo, incluido en el colectivo de las denominadas "psicosis atípicas", responde a la agrupación sintomática y en un mismo paciente tanto de manifestaciones psicopatológicas propias de la esquizofrenia como de los trastornos del estado anímico27. En la actualidad, la tarea de definir operativamente este trastorno no puede considerarse ni de lejos terminada. El DSM III (1980) incluye los trastornos esquizoafectivos dentro de las denominadas psicosis no clasificadas en otro apartado, sin existir criterios diagnósticos específicos para este trastorno. En el DSM III-R (1988) se nos brindan por vez primera criterios diagnósticos de este cuadro, siendo necesaria la presencia de síntomas agudos de manía o depresión y de esquizofrenia, y la existencia de delirios y alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos. El DSM IV (1994) apenas aporta variaciones, distinguiendo, igual que lo hace el DSM III-R, un subtipo esquizoafectivo bipolar y otro depresivo. Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto.

La prevalencia del trastorno esquizoafectivo se estima en menos del 1% de la población general, oscilando entre el 0,5 y el 0,8% según los estudios (asumiendo para la esquizofrenia una prevalencia en torno al 1,2%)28,29. Parece ser ligeramente más frecuente en mujeres (sobre todo el subtipo depresivo), con una relación entre mujeres y varones inferior a 2:130-33. Referente a la edad de comienzo, ésta es más precoz en los cuadros esquizoafectivos que en los trastornos afectivos (unipolares y bipolares) y ligeramente más tardío que en la esquizofrenia31. Dentro del trastorno esquizoafectivo, los varones parecen iniciar el proceso patólógico antes que las mujeres30.

Es frecuente la asociación entre estresores vitales y el subsiguiente episodio clínico esquizoafectivo34, así como un mayor nivel sociocultural en estos pacientes35 respecto del observado en la esquizofrenia. Angst36 mantiene que el riesgo de suicidio consumado en pacientes con trastorno esquizoafectivo (15%) es superior al de pacientes esquizofrénicos (10% en el estudio de Caldwell y Gottesman, 1990)37, y similar al observado en otros trastornos afectivos. Más aún, es un riesgo que parece permanecer constante a lo largo de la vida del individuo, sin verse influenciado por la edad.

Los familiares de pacientes diagnosticados de un trastorno esquizoafectivo presentan un riesgo muy superior al de la población general de padecer una esquizofrenia, un trastorno afectivo o un trastorno esquizoafectivo38-43. Un trabajo reciente sobre genética molecular involucra al cromosoma 9 (una inversión paracéntrica en dicho cromosoma) con el trastorno esquizoafectivo44. Diversos estudios sobre la actividad noradrenérgica, dopaminérgica o serotoninérgica, así como estudios neuroendocrinológicos, neurofisiológicos y de la actividad del sueño, resultan altamente inespecíficos y revelan resultados intermedios para los pacientes esquizoafectivos respecto a los obtenidos en los trastornos afectivos y en la esquizofrenia.

La presentación clínica de los pacientes afectados por un trastorno esquizoafectivo es variada. Podemos encontrarnos con cualquier síntoma propio de la esquizofrenia (incluida la catatonía), también observables en los cuadros maníacos (Goodwin y Jamison, 1990)45, así como síntomas de la manía, de la depresión o de ambas, en solitario o más frecuentemente asociados. No existen síntomas psicóticos o afectivos patognomónicos de este trastorno y los hallazgos clínicos que han sido considerados como indicativos de un cuadro esquizoafectivo, como pueden ser una mayor frecuencia de síntomas psicóticos incongruentes con el estado anímico46, una mayor incidencia de alucinaciones visuales, cenestésicas u olfativas en estos pacientes (menos frecuentes que las auditivas en la esquizofrenia) o incluso una menor capacidad empática y asociativa en las fases esquizomaníacas1, resultan a toda vista inespecíficos.

Partiendo de una presentación episódica, nos podemos encontrar un empobrecimiento en el funcionamiento sociofamiliar y laboral, con tendencia al aislamiento y al retraimiento social y dificultades para el autocuidado y la empatía. El cuadro puede ir acompañado de síntomas de tipo negativo y residual, que en general son menos incapacitantes y graves que los observados en la esquizofrenia, y puede dar paso en su evolución a un trastorno puro del estado anímico o a un trastorno esquizofreniforme, antesala de una futura esquizofrenia47. Además, se le puede sumar el consumo abusivo de alcohol o de otros tóxicos, lo cual complica el diagnóstico y el pronóstico48, así como el trastorno obsesivo compulsivo (8%)49, y puede verse precedido por un trastorno de la personalidad de los tipos esquizoide, esquizotípico, paranoide o fronterizo (borderline). La persistencia de síntomas psicóticos en ausencia de alteraciones relevantes de la afectividad conlleva un peor pronóstico que en los trastornos del estado de ánimo, mientras que la presencia de síntomas afectivos significativos sugiere un mejor pronóstico que el supuesto para la esquizofrenia50.

Cabe considerar tres tipos de cuadros esquizoafectivos: bipolares (más frecuentes en adultos jóvenes y más próximos hacia el lado afectivo del espectro)45, depresivos (más frecuentes en adultos mayores y aparentemente más próximos a la esquizofrenia)51 y mixtos, que son los más difíciles de diagnosticar y que se corresponde rían a lo que Leonhardt denominó "psicosis cicloides ansiosas"45, con predominio de la ansiedad, agitación, disforia, y en ocasiones síntomas confusionales, siendo especialmente frecuentes en el puerperio50.

A menudo es difícil distinguir el trastorno esquizoafectivo de la esquizofrenia y de los trastornos del estado anímico con síntomas psicóticos. En el trastorno esquizoafectivo debe haber un episodio afectivo simultáneo con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duración total de la alteración y las ideas delirantes o alucinaciones deben de mantenerse al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados (DSM IV, APA). Una mayor prevalencia de personalidad premórbida de tipo obsesivoide49 y la relación del trastorno con una mayor vulnerabilidad ante situaciones estresantes también han sido señaladas por algunos autores, como Gastó y Vallejo (1992)1.

Puesto que la proporción de síntomas afectivos y psicóticos puede cambiar durante el curso de la enfermedad, el diagnóstico adecuado para un determinado episodio puede variar de un episodio a otro, e incluso dentro del mismo episodio. En general, la rectificación diagnóstica hacia la esquizofrenia partiendo de un episodio clasificado inicialmente de esquizoafectivo suele ser con el tiempo más fácil de hacer que si se tratara finalmente de un trastorno bipolar, en cuyo caso la presencia de síntomas psicóticos floridos podría dificultar en mayor medida el diagnóstico adecuado, con las graves consecuencias diagnósticas, pronósticas y terapéuticas que de ello se pueden derivar1.

Otros cuadros con los que conviene efectuar un diagnóstico diferencial son la epilepsia del lóbulo temporal, la enfermedad de Cushing y el consumo abusivo de determinadas sustancias (corticoides, fenciclidina, anfetaminas). Lo mismo se puede decir de otros cuadros de etiología orgánica, como los episodios confusionales secundarios a patología médica y los cuadros demenciales.

Los pacientes de tipo esquizomaníaco presentan un pronóstico similar a los pacientes con un trastorno ma níaco o bipolar, mientras que los esquizodepresivos o esquizoafectivos unipolares tienen un pronóstico peor que el de los trastornos depresivos mayores, más próximo al previsto para la esquizofrenia. Como variables indicadoras de un peor pronóstico nos encontramos con un mal funcionamiento social en la adolescencia o la vida adulta en relación con factores de personalidad premórbidos, un inicio de la sintomatología insidioso, sin factores precipitantes, con predominio de síntomas psicóticos de tipo negativo o deficitario en ausencia de síntomas afectivos, un inicio temprano, un curso continuo sin remisiones, un elevado número de episodios y una historia familiar de esquizofrenia52,53. Otros factores implicados1 serían una baja densidad de sueño delta, la dependencia de alcohol y la ausencia de conciencia de enfermedad. El sexo no parece ser indicador de un mejor o peor pronóstico54.

Existen pocos estudios controlados sobre el tratamiento de los pacientes esquizoafectivos diagnosticados con criterios preestablecidos. En dichos estudios queda patente la utilidad práctica de diferenciar el trastorno esquizoafectivo atendiendo a su polaridad (bipolar frente a unipolar) y de prestar especial atención a la presencia o ausencia de sintomatología psicótica interepisódica.

Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar (esquizomanía)

En principio, existe una buena respuesta a la terapia con fármacos de tipo antimaníaco, incluyendo las sales de litio, los antipsicóticos clásicos (haloperidol, clorpromazina, tioridazina), las benzodiacepinas (clonacepam) y los anticonvulsivantes (carbamacepina55, ácido valproico, gabapentina, lamotrigina), que en general se usan de forma asociada. También se han comunicado resultados satisfactorios con la terapia electroconvulsiva1.

Si bien los fármacos eutimizantes son necesarios para mejorar el pronóstico a medio y largo plazo, en fase aguda los antipsicóticos para estos pacientes son insustituibles, al igual que en aquellos casos donde se deben utilizar de forma indefinida al aparecer síntomas psicóticos interepisódicos. En cualquier caso, la respuesta global al tratamiento es más lenta y menos satisfactoria que en la manía1.

Los estudios con antipsicóticos atípicos ofrecen nuevas esperanzas para el futuro. La clozapina podría ser, por sí misma, un estabilizante del humor. Ha demostrado tener un efecto antimaníaco y ser eficaz en trastornos mixtos y en cicladores rápidos. Incluso se ha propuesto que podría tener un efecto antidepresivo leve en relación con el bloqueo de receptores 5HT256. La presencia de síntomas afectivos durante la psicosis, especialmente maníacos, es predictiva de una buena respuesta a la clozapina. El efecto de la risperidona en la manía es aún desconocido, si bien su utilización conjunta a dosis bajas o medias (menos de 6 mg/día) con estabilizantes del humor ha obtenido buenos resultados57. Algunos autores han referido un empeoramientos de la sintomatología maniforme al utilizarla en monoterapia en estos pacientes58, aunque estudios recientes parecen descartar tal extremo59. En cuanto a la olanzapina, debido a su mecanismo de acción, este fármaco parece poseer propiedades de tipo antidepresivas y probablemente antimaníacas60, si bien una vez más se necesita un mayor número de estudios que confirmen estos datos. Pocos datos se tienen de otros antipsicóticos atípicos del tipo sertindol (retirado prematuramente del mercado por su efecto de alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma), amisulpiride, quetiapina o ziprasidona. Un estudio cuidadoso del perfil timoléptico de los nuevos antipsicóticos ayudará a conocer su papel en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo y aumentará nuestro conocimiento sobre la fisiopatología de esta enfermedad56.

Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar (esquizodepresivo bipolar)

La combinación de fármacos antidepresivos, como los tricíclicos, los IMAO y, preferentemente, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, noradrenalina, o de ambos (dada su mejor tolerancia y menor número de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios y su menor riesgo de inducir una descompensación maníaca), junto con los antipsicóticos y los fármacos eutimizantes, parecen ser la opción terapéutica más razonable.

Trastorno esquizoafectivo de tipo unipolar (esquizodepresivo unipolar)

El tratamiento de los pacientes del subtipo esquizodepresivo unipolar es más controvertido, siendo así que algunos autores desaconsejan el uso de antidepresivos ya que en muchos casos los síntomas mejoran únicamente con el tratamiento con antipsicóticos, sin necesidad de utilizar otros fármacos. Además, el litio y los anticomiciales parecen ser de menor utilidad que en los casos previos (aunque no debe descartarse su utilización), resultando en este grupo y en el anterior la carbamacepina más eficaz en fase aguda por su efecto antidepresivo.

Al igual que en los casos de depresión resistente, la potenciación del efecto de estos fármacos por las sales de litio asociadas al tratamiento con antipsicóticos las convierte en otra alternativa a tener en cuenta, aunque en este subtipo su eficacia es menos contrastada que en la esquizomanía o en el trastorno esquizodepresivo bipolar, probablemente por su mayor proximidad nosológica con la esquizofrenia61. Finalmente, la terapia electroconvulsiva es otra opción terapéutica a considerar.

Episodios mixtos

En los casos mixtos el tratamiento es equiparable al utilizado en los trastornos bipolares mixtos, por lo que se debe hacer mayor hicapié en el tratamiento antipsicótico y, más concretamente, en la utilidad de la clozapina y probablemente de los nuevos antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride, ziprasidona) en asociación con los eutimizantes habituales. En estos casos la terapia electroconvulsiva también debe tenerse en cuenta.

Tratamiento de mantenimiento

En cuanto al tratamiento de mantenimiento, nos encontramos con dificultades similares a las objetivadas para la esquizofrenia o los trastornos bipolares. Tras un primer episodio, en principio, se debe mantener el tratamiento que ha resultado eficaz en la fase aguda, por lo menos durante un año, y de forma indefinida si nos encontramos ante dos o más episodios de la enfermedad.

Los pacientes esquizoafectivos bipolares deben ser tratados de forma similar a los bipolares puros, por lo que tras una fase maníaca puede ser oportuno reducir las dosis de antipsicóticos pero sin retirarlos completamente y mantener los eutimizantes (en fase de mantenimiento la eficacia del litio y de la carbamacepina parece ser similar). Puesto que estos pacientes (al igual que los bipolares) presentan un mayor riesgo de efectos extrapiramidales ante la toma de antipsicóticos, es conveniente administrar conjuntamente fármacos antiparkinsonianos y benzodiacepinas que pueden ser utilizadas como ansiolíticos o hipnóticos1. En este sentido, cabe señalar que con los nuevos antipsicóticos atípicos parece reducirse de forma sustancial el riesgo de aparición de discinesias tardías62.

Al margen del tratamiento psicofarmacológico, los abordajes psicoeducativos que buscan una mejora en cuanto a la conciencia de enfermedad y el cumplimiento terapéutico del paciente, así como los programas destinados a la mejora de las habilidades sociales, la terapia ocupacional y los programas de intervención familiar pueden resultar útiles. Otro tipo de abordajes psicoterapéuticos, siendo realistas, no parecen mejorar las expectativas pronósticas sobre lo ya enunciado1.

EL PAPEL DE LOS ANTICOMICIALES COMO ESTABILIZANTES DEL HUMOR

El uso de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar (más concretamente y en su origen en los episodios maníacos) se basa en la similitud fisiopatológica entre la manía y la epilepsia según el mecanismo de reclutamiento neuronal (kindling). Entendemos por "reclutamiento neuronal", "facilitación" o kindling aquel proceso electrofisiológico a través del cual una estimulación subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de acción. Un cierto nivel de kindling, sobre todo en los lóbulos temporales, ha sido involucrado en la fisiopatología del trastorno afectivo bipolar, principalmente el trastorno bipolar tipo I4.

Respecto al mecanismo de acción de los anticomiciales en el tratamiento del trastorno bipolar, éste no ha sido aún bien establecido. Se han postulados diferentes mecanismos de actuación, entre ellos los siguientes63:

­ Actuación sobre los canales iónicos (sodio, potasio, calcio) en la membrana celular produciendo cambios de voltaje neuronal.

­ Actuación sobre el neurotransmisor inhibitorio GABA, ya sea aumentando su síntesis, su liberación, inhibiendo su metabolismo o su recaptación por parte de las neuronas gabaérgicas, o bien aumentando la sensibilidad al mismo en los receptores correspondientes.

­ Reducción de la síntesis o liberación del glutamato, prototipo de los neurotransmisores excitatorios.

­ Inhibición de la enzima anhidrasa carbónica.

­ Actuación en segundos mensajeros con inhibición de la enzima fosfocinasa C.

­ Actuación sobre segundos mensajeros con inhibición de la enzima inositol monofosfatasa involucrada en el sistema del fosfatidil inositol, modulador de la síntesis de proteínas G.

­ Modulación de la expresión génica a través del control de la enzima proteincinasa.

NUEVOS ANTICOMICIALES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Con la aparición en la clínica de los nuevos anticomiciales se abre una puerta de esperanza al presente y, sobre todo, al futuro terapéutico del trastorno afectivo bipolar64, y probablemente del trastorno esquizoafectivo, dada su buena tolerancia, su seguridad, su perfil de interacciones y su relativa escasez de efectos adversos relevantes65. Sin embargo, faltan estudios contrastados que desgranen su verdadero potencial terapéutico en estos pacientes, así como su indicación en cada caso concreto y su potencial de efectos secundarios66,67.

Entre los nuevos anticomiciales, al margen de la lamotrigina (que es objeto más detallado de estudio en este artículo) destacan los siguientes68:

 

Gabapentina. Se trata de un análogo estructural del GABA (ácido gammaaminobutírico). Su mecanismo de acción resulta complejo y en la actualidad desconocido, si bien se apunta hacia una inversión del transportador neuronal del GABA, con el consiguiente incremento de este último de forma extracelular69. Algo similar pasa con su dosis eficaz, para la cual existe un amplio rango (600-3.600 mg/día), recomendándose su uso fraccionado.

Entre sus principales efectos adversos destacan la sedación, la ataxia, el vértigo y las molestias gastrointestinales. Otros efectos adversos menos frecuentes son: cefalea, aumento de peso, nistagmo, diplopía y temblor. Una de sus principales ventajas es que presenta escasas interacciones farmacológicas, siendo su uso idóneo en asociación70. Entre sus principales interacciones destacan los antiácidos orales (anti-H2), que reducen la absorción de la gabapentina, debiendo de separarse la toma de ambos fármacos 2 h como mínimo, y la fenitoína, que (probablemente por un mecanismo de inducción enzimática) disminuye los valores de gabapentina al tiempo que se incrementan sus propios valores en plasma, con el consiguiente riesgo de toxicidad71.

Según parece desprenderse de diversos trabajos efectuados, la gabapentina posee un efecto ansiolítico y antimaníaco, bien sea en monoterapia o preferentemente en combinación con otros eutimizantes72. También posee un cierto efecto antidepresivo73 y, derivado del mis mo, un riesgo de inducir descompensaciones hipomaníacas74. Su principal utilidad clínica aparece en la fobia social y el trastorno por ansiedad75, la depresión bipolar y la manía refractaria y disfórica (en asociación con otros fármacos)76. Su posible utilidad profiláctica en monoterapia en el trastorno afectivo bipolar y el trastorno esquizoafectivo está aún por demostrar y su uso parece más bien indicado en aquellos casos refractarios en los que se requiere una polifarmacoterapia. También es posible que tenga un cierto papel eficaz en el tratamiento del trastorno del control de los impulsos, si bien este extremo está aún por demostrar.

 

Topiramato . Su mecanismo de acción deriva del bloqueo de los receptores glutamaérgicos. Potencia, por tanto, la acción del GABA. También actúa como antagonista del calcio e inhibe la enzima anhidrasa carbónica. La dosis óptima a alcanzar, de forma ascendente y progresiva, es de 200-400 mg/día.

Entre sus efectos secundarios destacan: sedación, parestesias, molestias gastrointestinales, dificultades en la concentración, memoria y fluidez verbal (dependiente de la dosis)77 y calculosis renal (cálculos de fosfato). Otro de los efectos adversos comunicados es el glaucoma bilateral de ángulo estrecho78. Una de sus principales ventajas es que a diferencia de otros fármacos no incrementa (incluso disminuye) el peso corporal por un mecanismo de acción aún desconocido79. Además, presenta un escaso número de interacciones farmacológicas. Entre ellas, destacan el que la carbamacepina y la fenitoína disminuyen los valores del topiramato por inducción de su metabolismo (al tiempo que se incrementan los valores de ambos fármacos, con el consiguiente riesgo de toxicidad), y a la inversa el topiramato disminuye los valores plasmáticos de digoxina y de anticonceptivos orales71.

El topiramato posee un efecto antimaníaco en fase aguda, tanto en monoterapia80 como en asociación81,82, y antidepresivo también en fase aguda (preferentemente en asociación) (Hussein, 1998)69. Igualmente, aparece como un posible estabilizador del estado anímico en terapia de mantenimiento, así como una alternativa a considerar en cicladores rápidos (preferentemente en asociación)83,84. Su principal utilidad clínica la encontramos en la manía refractaria y la manía disfórica (preferentemente en asociación)85.

 

Oxcarbacepina . Presenta una estructura y un perfil clínico similar al de la carbamacepina, aunque con menos efectos adversos. Su mecanismo de actuación es a través del bloqueo de los canales de sodio dependientes del voltaje, la estabilización de membrana, el incremento en la conductancia de potasio y la modulación de los canales del calcio activados por alto voltaje. La dosis de inicio son 600 mg/día en dos tomas y puede incrementarse a intervalos de 600 mg semanales. El rango terapéutico oscila entre los 600-2.400 mg/día.

Entre sus ventajas están la de no contar con metabolitos tóxicos (sí presenta un metabolito clínicamente activo, la monohidroxioxcarbacepina), no presentar autoinducción metabólica y, al contar con un escaso metabolismo hepático, presentar pocas interacciones farmacológicas. La carbamacepina, la fenitoína, el fenobarbital y el ácido valproico reducen sus valores plasmáticos y, a su vez, la oxcarbacepina disminuye los valores de los anticonceptivos orales69,71. Presenta como principales efectos adversos los siguientes: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Otros efectos secundarios menos frecuentes son: sedación, somnolencia, cefalea, dificultades en la concentración, alteraciones mnésicas, alteraciones dermatológicas, incremento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina e hiponatremia, entre otras. Pese a ello, se trata de un fármaco en general bien tolerado, siendo estos efectos adversos infrecuentes. Según la ficha técnica, no es preciso realizar controles hepáticos ni hemáticos sistematizados.

Su principal indicación es (en monoterapia o terapia combinada) la epilepsia, y más concretamente las crisis parciales con o sin generalización secundaria con cri sis tónico-clónicas. Aunque se le ha atribuido un efecto antimaníaco86,87, su posible papel en el trastorno afectivo bipolar y en el trastorno esquizoafectivo, desde el punto de vista eutimizante, está aún por determinar.

OTROS ANTICOMICIALES 68,88

Tiagabina . La tiagabina presenta una actividad anticomicial a través de la inhibición del kindling neuronal en la amígdala mediante la facilitación de la neurotransmisión gabaérgica y la inhibición la recaptación del GABA.

La dosis diaria de este fármaco está entre 4 y 12 mg/día. Es un fármaco bien tolerado y con escasas interacciones farmacológicas, estando entre sus efectos adversos más frecuentes el mareo, la sedación, las náu seas, la inquietud psicomotriz, el temblor y las dificultades en la concentración y atención (si bien estas últimas han sido cuestionadas en algunos trabajos)69.

Entre sus interacciones farmacológicas se puede decir que la carbamacepina, la fenitoína, el fenobarbital y la primidona inducen el metabolismo de la tiagabina, y con ello disminuyen su eficacia clínica. Por su parte, la cimetidina inhibe el metabolismo de la tiagabina, incrementa sus valores plasmáticos y, con ello, el riesgo de efectos secundarios y de toxicidad71.

Aunque su eficacia en fase maníaca parece dudosa89, la tiagabina podría resultar útil como terapia coadyuvante del trastorno bipolar tipo I y del trastorno esquizoafectivo refractarios90. No obstante, aún faltan estudios que avalen su potencial terapéutico en estos trastornos.

 

Zonisamida . Se trata de un anticomicial de estructura similar a la serotonina y con un perfil clínico similar al de la carbamacepina, con posible eficacia antimaníaca y eutimizante en terapia de mantenimiento91.

 

Levetiracetam y pregabalina. Faltan datos respecto a su papel en trastornos bipolares y/o esquizoafectivos.

LAMOTRIGINA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Entre el grupo de nuevos anticomiciales utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo, la lamotrigina es la que parece contar con un mayor número de datos clínicos controlados que avalan su eficacia, especialmente en la depresión bipolar26, en cicladores rápidos y en el trastorno bipolar tipo II92,93.

Mecanismo de acción de la lamotrigina

El mecanismo de acción de la lamotrigina, si bien aún resulta desconocido en muchos de sus aspectos, parece vehiculizarse a través del bloqueo de los canales del sodio dependientes del voltaje94, del bloqueo de los receptores serotoninérgicos 5HT3 y de la inhibición de la liberación presináptica de glutamato63. Esta actuación parece incidir sobre aquellas neuronas con un perfil de actuación epileptiforme, no produciéndose sobre aquellas otras que presentan una actividad electrofisiológica normal95.

Diferentes estudios parecen demostrar que este fármaco podría ser útil, no sólo en la estabilización de episodios maníacos y/o mixtos (incluyendo cicladores rápidos) sino incluso en el tratamiento de la depresión bipolar y unipolar63. De hecho la lamotrigina parece tener un papel regulador de la recaptación de monoaminas y en especial de serotonina96, que puede llegar a traducirse clínicamente en un incremento de la neurotransmisión serotoninérgica97. Sin embargo, su papel en el ámbito de la estimulación del receptor seroroninérgico 5-HT1A no parece ser relevante98.

Lamotrigina en el trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo

Diferentes hallazgos recogidos tanto de casos clínicos aislados publicados de forma espontánea como de estudios abiertos y de estudios doble ciego y frente a placebo parecen avalar la posible utilidad de la lamotrigina en el tratamiento de pacientes afectados por un trastorno afectivo bipolar, con especial eficacia en aquellos casos de depresión bipolar resistente a los tratamientos convencionales e incluso en pacientes cicladores rápidos.

Entre las comunicaciones espontáneas de casos clínicos, en los que la asociación de lamotrigina a pacientes bipolares previamente tratados con otros anticomiciales (sales de litio, valproato, carbamacepina) resultó satisfactoria en cuanto a mejoría clínica y reducción en los efectos secundarios achacables al tratamiento farmacológico, destacan las de Walden (1996), Weisler (1994), Calabrese (1996), Labatte (1997), Maxoutova (1997) y Kotler (1998), entre otras99-104.

Atendiendo a los estudios abiertos en los que se ha utilizado la lamotrigina como fármaco eutimizante, nos encontramos con que, en general, se describe una mejoría en pacientes bipolares tipo I y II, tanto en fase depresiva como en fase maníaca, hipomaníaca o durante un episodio mixto, así como en cicladores rápidos utilizando lamotrigina, tanto en monoterapia como asociada a otros fármacos (eutimizantes, antipsicóticos, benzodiacepinas) por resistencias a los mismos. A tal efecto conviene revisar los trabajos de Calabrese (2001 y 1999), Walden (2000), Fogelson (1997), Kusumakar (1997), Suppes (1999), Fatemi (1997), Pinto (1998), Sporn y Sachs (1997)105-114, así como el de Mandoki (1997), efectuado con niños y adolescentes bipolares, en los cuales la lamotrigina se asociaba al valproato115.

Respecto a los trabajos realizados a doble ciego y controlados con placebo, en general se puede decir que la lamotrigina ha demostrado su eficacia clínica en el tratamiento de las siguientes entidades o procesos:

­ La depresión bipolar, tanto en estudios a corto plazo de 7 semanas de duración con lamotrigina116-119 en monoterapia como en estudios de un año de seguimiento de pacientes bipolares tipo I y II120. Tal es así, que la lamotrigina es el único de entre los nuevos anticomiciales anteriormente recogidos que ha demostrado en ensayos clínicos de forma fehaciente un claro potencial terapéutico en la depresión bipolar26.

­ La depresión unipolar en monoterapia, comparando lamotrigina con desipramina121.

­ Trastornos afectivos, tanto unipolares como bipolares, refractarios a otros tratamientos farmacológicos utilizando lamotrigina en monoterapia y comparándola con otros eutimizantes en monoterapia, como la gabapentina122.

­ Como profilaxis en monoterapia de mantenimiento en pacientes bipolares cicladores rápidos123.

­ Como tratamiento aparentemente eficaz de la manía, comparando la lamotrigina en monoterapia con otros fármacos, como las sales de litio y la olanzapina124,125.

Con relación a la utilización de la lamotrigina en pacientes afectados por un trastorno esquizoafectivo, cabe señalar la ausencia de estudios sistemáticos a tal efecto, quedando recogidas en la bibliografía tan sólo comunicaciones espontáneas de casos aislados, como por ejemplo los tres casos publicados por Erfurth et al126 de mujeres afectadas por un trastorno esquizoafectivo que mejoraron tanto su sintomatología psicótica como afectiva añadiendo a su tratamiento una dosis de 400 mg/día de lamotrigina, con unos valores plasmáticos de este fármaco superiores a 5 mg/l. Para estos autores unos valores inferiores a los descritos podrían ser ineficaces desde un punto de vista terapéutico en este trastorno.

Lamotrigina en el embarazo y la lactancia

La lamotrigina no debe ser utilizada durante el embarazo y/o la lactancia, a no ser que en opinión del médico correspondiente el potencial beneficio de su uso para la madre compense los posibles riesgos para el feto en desarrollo. Por ello, al igual que con el resto de los tratamientos mencionados, se recomendará la utilización de las medidas contraceptivas más apropiadas según cada caso individual.

Pese a ello, y con los datos obtenidos hasta el momento y extraídos del registro abierto por los laboratorios Glaxo-Wellcome a tal efecto (Lamotriguine Pregnancy Registry)95 se puede afirmar que:

­ En el momento presente no existe experiencia sobre el efecto de la lamotrigina sobre la fertilidad humana.

­ La lamotrigina es un inhibidor débil de la enzima dihidrofolato reductasa y, en este sentido, podría contar con un cierto potencial teratogénico. Sin embargo, y centrándonos en la epilepsia, la experiencia acumulada en cuanto a la proporción de niños nacidos con defectos congénitos tras la exposición al tratamiento con lamotrigina durante el primer trimestre de la gestación no es distinta a la prevista para las mujeres afectadas por una epilepsia no sometidas a tratamiento anticomicial.

­ Además, entre las malformaciones encontradas en hijos de madres tratadas con lamotrigina, no se establece una pauta tipológica concreta asociada a la utilización de este fármaco.

­ La lamotrigina pasa a la leche materna durante la lactancia en una proporción del 40-60% de la concentración sérica. En este sentido, parece recomendable plantear en estas pacientes una lactancia artificial en caso de mantener el tratamiento anticomicial, y más aún cuando se desconocen a ciencia cierta los condicionantes que determinan tal excreción, así como sus posibles efectos deletéreos sobre el lactante127.

Posología y tratamientos concomitantes

En los pacientes adultos la dosis media diaria de lamotrigina recomendada es de entre 100 y 400 mg/día, siendo la dosis máxima aconsejable de unos 500 mg/día. A partir de los 300 mg/día se recomienda su administración en dos tomas.

Se recomienda efectuar una escalada terapéutica con el fin de minimizar el riesgo de exantema, principal efecto secundario atribuible al fármaco. Dicha escalada se producirá del siguiente modo:

 

Monoterapia de lamotrigina : 25 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas; 50 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4; a partir de ahí, incrementos entre 50 y 100 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/día en una o dos tomas).

Esta pauta también se recomienda para aquellos casos en los que la lamotrigina se asocie a otros fármacos, como litio o clonacepam.

 

Lamotrigina + valproato : 12,5 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas; 25 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4; a partir de ahí, incrementos entre 25 y 50 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/día en una o dos tomas).

 

Lamotrigina + anticomiciales inductores enzimáticos (p. ej., carbamacepina) : 50 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas; 100 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4; a partir de ahí, incrementos de 100 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 200 y 400 mg/día en dos tomas).

Efectos adversos

Entre los principales efectos adversos asociados a la utilización clínica de la lamotrigina destacan el exantema cutáneo maculopapular (hasta un 7% de los casos frente a un 3% evidenciado en estudios con placebo)95, al parecer íntimamente relacionado con la dosis inicial de fármaco administrada, con la velocidad en la escalada terapéutica efectuada, con el uso concomitante de valproato (incrementa la semivida media de la lamotrigina) o con la exposición al sol128. En este caso, conviene mantener la vigilancia, ya que en un escaso tanto por ciento (inferior al 1%) de los mismos pudiera aparecer un síndrome de Steven-Johnson o una necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). El exantema tiende a la desaparición una vez se suspende el tratamiento con lamotrigina, si bien puede reaparecer si se reintroduce el mismo129.

Otros efectos secundarios menos frecuentes serían: astenia (1,1%), cefaleas (1,1%), náuseas (0,7%), dolor (0,5%) y prurito (0,5%). También han sido descritos casos aislados de neutropenia130 y agranulocitosis131 con el uso de la lamotrigina.

La lamotrigina no ha sido directamente relacionada con un incremento en las concentraciones de las transaminasas hepáticas ni con un incremento en el peso final del individuo, y su perfil de interacciones farmacológicas es bastante seguro95. Tampoco existen evidencias de que la lamotrigina origine inducción o inhibición clínicamente significativa de las enzimas responsables del metabolismo oxidativo farmacológico hepático, incluido su propio metabolismo. En caso de tener que proceder a una eventual retirada del fármaco, se recomienda su retirada paulatina en un plazo no inferior a 1-2 semanas hasta suspenderlo por completo95.

Interacciones farmacológicas

Entre los fármacos que producen una inducción metabólica de la lamotrigina disminuyendo sus valores en plasma, y con ello su eficacia clínica, están la carbamacepina, la fenitoína, la primidona, el fenobarbital y el paracetamol71,95.

Por el contrario, algunos fármacos como la sertralina o el ácido valproico, inhiben la metabolización de la lamotrigina, incrementan sus valores plasmáticos y, con ello, favorecen una mayor presencia de efectos adversos y un consiguiente riesgo de intoxicación por este fár maco71,95.

CONCLUSIONES

En condiciones ideales, el tratamiento de los trastornos afectivo bipolar y esquizoafectivo, sobre todo en fase de mantenimiento, debiera efectuarse en monoterapia con un fármaco de actuación rápida sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en ambos trastornos, con un buen nivel de tolerancia y de ausencia de efectos adversos, que no indujese descompensaciones en el polo maníaco ni depresivo y facilitase el establecimiento de una eutimia persistente, que tuviese un efecto profiláctico sobre las alteraciones afectivas y que fuese eficaz en aquellos casos más resistentes a los tratamientos convencionales, como los bipolares cicladores rápidos. Es decir, un fármaco que hoy por hoy no existe en estos extremos tan deseables.

Con la salida al mercado de los nuevos fármacos anticomiciales (lamotrigina, gabapentina, topiramato, oxcarbacepina, etc.), al igual que ha sucedido con anterioridad en otros terrenos como las psicosis o la depresión, se abre un amplio abanico de posibilidades de tratamiento de los pacientes bipolares y esquizoafectivos, tanto en la búsqueda de un efecto profiláctico de recidivas de cada trastorno en cuestión como a la hora de atajar y de minimizar los síntomas tanto maníacos como depresivos en fase aguda y de controlar a aquellos pacientes resistentes a las terapias convencionales.

Estos fármacos aportan un mejor perfil en cuanto a efectos secundarios e interacciones farmacológicas respecto a los tratamientos habituales, y su presencia justifica sobradamente el esfuerzo de organizar diferentes estudios que avalen su eficacia clínica y traten de individualizar su eficacia farmacológica en cada subtipo clínico concreto de las enfermedades mencionadas, máxime cuando ya se ha comentado que un amplio número de los pacientes no responden o lo hacen de un modo claramente insatisfactorio a los tratamientos convencionales (solos o en combinación).

Litio: 55 años de historia en el tratamiento del trastorno bipolar

Medicina Clínica

Litio: 55 años de historia en el tratamiento del trastorno bipolar

Por Frederic Mármol a

a Departamento de Farmacología y Química Terapéutica. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

La historia clínica del litio empezó a mediados del siglo xix, cuando se utilizó para el tratamiento de la gota. Posteriormente se administró como sustituto del cloruro sódico y a finales de 1940 se descubrieron sus efectos antimaníacos. En la actualidad se utiliza, de forma eficaz, para el tratamiento de la manía y para la profilaxis de la enfermedad bipolar. Si bien es evidente su efecto en las enfermedades afectivas, no sucede lo mismo con su mecanismo de acción, ya que, a pesar de los muchos estudios realizados, todavía no se conoce exactamente cómo actúa este ion. Se han propuesto muchas teorías, de las que destacan, como más importantes: normalización de posibles alteraciones iónicas, interacciones con el sistema adenilciclasa-AMPc efectos sobre el ciclo del fosfatidilinositol, estabilización de las concentraciones de proteínas neuroprotectoras y normalización de los valores de algunas endopeptidasas citosólicas, entre otros. De todas formas, todavía está por definir cuál de ellos es el principal responsable de las acciones terapéuticas del litio, aunque tampoco puede descartarse que aún esté por descubrir su mecanismo exacto de acción.

Med Clin (Barc). 2006;127:189-95.

Palabras clave: Litio. Mecanismo de acción. Enfermedad bipolar. Estabilizadores del estado de ánimo.

Características psicológicas y clínicas del trastorno bipolar

Según parece, fue un médico francés, Falret, quien en 1851 caracterizó el trastorno bipolar como una enfermedad. Falret la definió como «folie circulaire» (locura circular) y la describió como episodios maníacos y melancólicos separados por intervalos libres de síntomas. En 1854 Baillarger utilizó el término «folie à double form» para describir los episodios cíclicos maníaco-melancólicos. En ambos casos el diagnóstico se consideró desesperado e incurable1.

Para hacernos una idea de la importancia del trastorno bipolar basta pensar que en EE.UU. existe la National Depressive and Manic-Depressive Association (National DMDA), a la que 5.000 personas telefonean mensualmente para solicitar todo tipo de información y cuya página en Internet recibe un cuarto de millón de visitas mensuales. Según esta asociación, en EE.UU. la enfermedad bipolar es la sexta causa de discapacidad, afecta anualmente a 2,3 millones de personas y cuesta a su economía más de 44 billones de dólares anuales. Por otro lado, según datos de la National DMDA, menos del 50% de los enfermos bipolares estadounidenses reciben un tratamiento apropiado2.

Sintomatología de la enfermedad bipolar

Las alteraciones sufridas durante la enfermedad bipolar difieren significativamente de la depresión clínica, a pesar de que algunos de los síntomas son similares durante la fase depresiva. La mayoría de las personas que sufren esta enfermedad hablan de estados de humor «elevados» y «bajos».

Los primeros síntomas acostumbran aparecer al final de la adolescencia, entre los 15 y 19 años. La enfermedad afecta por igual a hombres y mujeres (los primeros tienden a empezar con episodios maníacos, mientras que en las mujeres suele iniciarse con fases depresivas) y abarca a todas las razas y clases sociales.

De todas formas, los estudios realizados hasta ahora no han identificado una clara personalidad de los pacientes bipolares. En algunos casos parece que estas personas son más lábiles y, en consecuencia, más inestables en sus decisiones y quizá más aventureras que el resto cuando no se encuentran en fases maníacas o depresivas. De todas formas, éstas son meras conjeturas de características personales específicas. Sí existen evidencias que indican que a menudo el primer episodio maníaco-depresivo aparece en momentos de estrés en la vida de la persona, aunque la mayoría de los estudios coinciden en que los posteriores episodios no tienen ninguna relación con la vida social ni laboral del enfermo3; también parece que las alteraciones del sueño pueden ayudar a desencadenar episodios maníacos o depresivos en los pacientes bipolares4.

Los trastornos bipolares afectan aproximadamente entre el 1 y el 3% de la población, lo que indica que en España hay cerca de un millón de personas afectadas5. Es por tanto una enfermedad de un alcance mayor del que en principio podría parecer, y sus síntomas típicos son episodios de manía y depresión separados por períodos de estabilidad emocional.

Los episodios maníacos tienen varios niveles de gravedad. En primer lugar estarían los episodios moderados sin síntomas psicóticos y, en principio, no peligrosos para el propio paciente ni para su entorno, conocidos también con el nombre de hipomanía. Los episodios hipomaníacos pueden aparecer en pacientes bipolares, pero también en enfermos con historial sólo depresivo. En segundo lugar estaría la manía grave, que en algunos casos requiere hospitalización, ya que puede afectar de forma importante al propio enfermo o a su entorno familiar, social y laboral. Tan sólo como ejemplo del problema podría citar el caso de una persona que en plena crisis maníaca decidió comprar 500 televisores para su uso particular porque le habían comentado que los precios de estos electrodomésticos iban a subir6.

También se han hecho estudios sobre la posible herencia familiar, en los que se ha comprobado que cerca del 50% de los enfermos maníaco-depresivos tienen historiales familiares de esta enfermedad y que en algunas familias numerosas varios de sus miembros la sufren. En este sentido, estudios hechos en gemelos monocigóticos demostraron que existe entre un 40 y un 80% de posibilidades de que ambos desarrollen la enfermedad bipolar, mientras que la probabilidad disminuye a un 10-20% en el caso de gemelos dicigóticos7.

A pesar de que todavía no ha podido encontrarse una prueba eficaz de diagnóstico biológico para poder detectar las bases patológicas del trastorno maníaco-depresivo, los actuales avances en genética molecular han abierto una nueva era a los estudios genéticos de los enfermos bipolares y existe la posibilidad de que la genómica médica ofrezca la expectativa de encontrar genes específicos que sean los responsables de aumentar el riesgo de desarrollar dicha enfermedad8.

Principales síntomas maníacos

Entre ellos hay que destacar: incremento de la energía física y actividad mental; exagerado optimismo y autoconfianza; irritabilidad, hasta el punto de llegar incluso a conductas agresivas; aumento de la libido; disminución de la necesidad de dormir sin experimentar fatiga; ideas de grandeza; verborrea y pensamientos acelerados; impulsividad e inquietud; comportamientos temerarios y, en los casos más graves, delirios y alucinaciones.

Principales síntomas depresivos

Los más frecuentes son: tristeza persistente o episodios inexplicables de llanto; cambios significativos en el apetito y en las pautas de sueño; pesimismo e indiferencia; irritabilidad, ira, preocupación, agitación y ansiedad; falta de energía, letargia, sensación de ir a «cámara lenta»; sentimiento de culpabilidad, irritabilidad; falta de concentración; pérdida de interés por actividades con las que antes se disfrutaba y disminución de la libido; inexplicables dolores y trastornos orgánicos; ideas recurrentes de muerte y de suicidio.

Principales fármacos utilizados en la profilaxis y en la estabilización del estado de ánimo

La mayoría de los fármacos estabilizadores del estado de ánimo se emplean para controlar las oscilaciones que caracterizan a la enfermedad bipolar. Utilizados de forma preventiva reducen tanto las fases depresivas como las maníacas, aunque deben administrarse durante períodos prolongados y sus efectos terapéuticos tardan de 2 a 4 semanas en aparecer. Sin duda el litio es, desde hace muchos años, la quintaesencia y el más clásico de los estabilizadores del ánimo, ya que, aparte de ser un antimaníaco, es un preventivo del trastorno maníaco-depresivo, además de poseer cierta eficacia en el control de la depresión bipolar.

La carbamacepina es un fármaco anticonvulsionante utilizado en el trastorno bipolar desde los años ochenta, aunque hay pocos estudios que demuestren la eficacia intrínseca de esta sustancia en la profilaxis de la manía y la depresión bipolar, ya que para que sea efectiva a menudo necesita administrarse de forma conjunta con otros tratamientos6.

Los primeros estudios realizados con ácido valproico, otro agente anticonvulsionante, fueron muy criticados por los científicos porque no eran ensayos controlados9 y, a pesar de los estudios más serios realizados posteriormente, nunca ha podido desbancar totalmente al litio en el tratamiento de la enfermedad bipolar10 e incluso estudios recientes, como el realizado por Goodwin et al11, han demostrado que el litio es más efectivo que el ácido valproico como profiláctico en la prevención del suicidio en enfermos bipolares.

En la actualidad existen otros muchos productos en estudio; entre ellos hay que destacar los nuevos agentes antiepilépticos, como es el caso del topiramato y la lamotrigina. Las benzodiacepinas, aparte de ser efectivas como antiepilépticos, también se pueden administrar de forma adicional en el tratamiento de la manía, ya que reducen la tensión y mejoran el sueño, aunque no parecen tener un verdadero efecto antimaníaco12. Los fármacos bloqueadores de los receptores de la dopamina, aunque utilizados básicamente en el tratamiento de la esquizofrenia, también se han administrado en casos de manía aguda y no se descarta su eficacia como profilácticos en la enfermedad bipolar; de todas formas, el riesgo de sufrir discinesias a largo plazo limita su uso. Por último, también hay que contemplar los nuevos antipsicóticos (sin efectos extrapiramidales) como la clozapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona y otros, utilizados en el tratamiento de la manía aguda, pero que también se están estudiando como posibles agentes estabilizadores de los trastornos bipolares13.

En los casos de depresión bipolar (episodios depresivos en enfermos bipolares), los pacientes, por regla general, responden adecuadamente a los antidepresivos tricíclicos, a los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y a los inhibidores de la monoaminooxidasa. Asimismo, parece que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, así como el bupropión, un inhibidor de la recaptación de la dopamina, tienen menos tendencia que antiguos antidepresivos a inducir manía en este tipo de enfermos14. El principal problema de estos ensayos es que la mayor parte de ellos se han realizado en pacientes con episodios maníacos ligeros, a los que podríamos denominar maníacos leves o hipomaníacos, y sus resultados son difícilmente extrapolables a todos los enfermos bipolares15. Para terminar quiero mencionar los estudios realizados con 2 sustancias naturales con posibles efectos antidepresivos: los ácidos grasos omega 3 y el inositol. Quiero remarcar que de momento tan sólo son estudios preliminares, aunque si se confirmasen los resultados previos significarían nuevas vías a seguir de cara al tratamiento de la enfermedad bipolar6,16.

Utilización clínica del litio

Lo primero que sabemos del litio es que en el año 1817 un estudiante sueco de química, Arfwedson, consiguió aislar un constituyente particular del mineral petalita. Arfwedson y su maestro Berzelius le pusieron el nombre de litio porque fue descubierto en una piedra, en griego «lithos».

No fue, sin embargo, hasta 1855 cuando los químicos consiguieron, por electrólisis, litio en estado puro. El nuevo elemento era de color blanco plateado y lo suficientemente blando para que pudiera cortarse con un cuchillo. Actualmente sabemos que el litio es un elemento muy ubicuo, ya que se encuentra presente en muchos minerales, agua marina, manantiales y en los tejidos de plantas y animales. Es el metal alcalino más ligero de todos los existentes en la naturaleza, en la que no se halla libre por su gran reactividad. No sólo la medicina se ha aprovechado de esta sustancia, ya que sus aplicaciones abarcan desde la cerámica y la metalurgia hasta la tecnología nuclear, pasando por su uso en la electrónica como base de baterías y acumuladores.

En cuanto a su utilización farmacológica, presumiblemente los médicos usaron el litio por primera vez en la segunda mitad del siglo xix para el tratamiento de la gota; ello surgió gracias a una serie de experimentos realizados in vitro que demostraron que las sales de litio disolvían tanto los cálculos de los riñones como los depósitos de urato de los cartílagos. Estas experiencias resultaron convincentes en aquella época y los médicos acordaron prescribir sales de litio para el tratamiento de esta enfermedad. Esta creencia se mantuvo durante algunos años, hasta que se comprobó que lo que sucedía in vitro no era comparable a lo que ocurría in vivo, ya que para conseguir efectos parecidos se necesitaban cantidades de litio muy tóxicas para los individuos17.

En la década de los cuarenta ya existían suficientes evidencias de que los enfermos cardíacos e hipertensos mejoraban con dietas libres de cloruro sódico, por lo que se pensó en buscar un sustituto a esta sal. El cloruro de litio pareció ideal, ya que su sabor era similar, era una sustancia barata y fácil de usar; pronto muchas personas, especialmente en EE.UU., empezaron a sazonar su comida con litio. Sin embargo, en 1949 aparecieron varios estudios que describían graves envenenamientos e incluso 3 muertes producidas por este ion18, por lo que todos los productos que contenían litio fueron retirados del mercado.

De todas formas, fue en este mismo año, 1949, cuando se volvió a hablar de él, al ser propuesto por primera vez por Cade, un psiquiatra australiano, para el tratamiento específico de la manía después de observar que el carbonato de litio poseía propiedades sedantes, ya que después de inyectarlo a cobayas los animales se encontraban en un estado letárgico durante varias horas.

Existe la curiosa coincidencia, como apuntó Kline19, de que en el siglo v de nuestra era un médico romano, Caelius Aurelianus, ya recomendó la utilización de aguas alcalinas, probablemente ricas en litio, para algunos pacientes con enfermedades mentales; esta recomendación persistió durante varios siglos.

El primer paciente al que Cade administró litio se encontraba internado en un hospital aquejado de manía crónica desde hacía 5 años. Cuatro meses más tarde pudo ser dado de alta. Alentado por esta respuesta, Cade empezó a administrar sales de litio a otros pacientes; de ellos, a algunos se les consideraba maníacos crónicos y otros sufrían ataques de manía recurrente. Durante un año trató 10 casos de excitación maníaca y observó mejoría en la mayoría de ellos, aunque la clase médica se mostró reticente a aceptar estos resultados ya que no eran estudios controlados.

El primer estudio clínico controlado fue llevado a cabo por Schou et al20 al administrar al azar sales de litio o placebo mediante ensayos de doble ciego. Estos autores evaluaron diariamente la conducta de los pacientes y, aunque los resultados fueron positivos, también observaron que los síntomas maníacos reaparecían cuando se interrumpía el tratamiento, por lo que el litio parecía producir un alivio sintomático más que curativo. A este primer estudio le sucedieron muchos más que demostraron que el litio producía efectos beneficiosos entre el 60 y el 80% de los pacientes maníacos17.

A pesar de todas las evidencias, las sales de litio no se utilizaron como tratamiento reconocido de los estados maníacos hasta 1970, cuando su uso fue aprobado en EE.UU. por la Food and Drug Administration (FDA). Esta demora se debió, en parte, a las dudas de los médicos respecto a la seguridad del tratamiento, después de la aparición de informes de intoxicaciones graves producidas por el cloruro de litio tras su utilización como sustituto del cloruro sódico en cardiópatas21.

Tradicionalmente se ha tendido a estudiar los síntomas clínicos de la manía y la depresión como estados opuestos, a pesar de que Kraepelin22, en 1921, ya describió una serie de estados que definió como manía depresiva, depresión excitada o estupor maníaco, como una transición entre la manía y la depresión. En este sentido Mendels y Hawkins23 comprobaron, mediante un estudio encefalográfico del sueño de pacientes maníacos y depresivos, que en ambos casos los encefalogramas presentaban muchas similitudes y postularon que el litio podía ser efectivo tanto en el control de la fase maníaca como en el tratamiento del trastorno depresivo en enfermos bipolares24.

En general, los pacientes con síntomas maníacos típicos, con historia familiar de alteraciones bipolares o secuencias maníaco-depresivas con intervalos eutímicos parece que responden mejor al tratamiento con litio que aquellos con características más atípicas, como es el caso de maníacos con diagnósticos imprecisos, cicladores rápidos, enfermos con rasgos psicóticos, etc., que parecen responder mejor a otros tratamientos, particularmente a anticonvulsionantes como la carbamacepina y el valproato o a antipsicóticos atípicos25.

Una teoría muy extendida es que en enfermos con facetas artísticas como músicos, pintores o escritores, entre otros, el tratamiento con litio hace que disminuya su creatividad. No obstante, hay evidencias razonables de que las personas afectadas de trastornos bipolares son más creativas cuando se encuentran bajo tratamiento que cuando no lo están, y sólo en la fase inicial de los episodios parecen tener aumentadas las dotes creativas y productivas, mientras que en plena crisis ambas facetas disminuyen drásticamente26,27.

En definitiva, el litio, descubierto hace cerca de 190 años, entró en la psiquiatría moderna, primero con Cade y posteriormente con los ensayos clínicos de Schou et al20 en la década de los cincuenta, como un tratamiento efectivo de la enfermedad maníaca. A pesar de los años transcurridos, todavía sigue utilizándose, tanto para la fase maníaca como para la profilaxis de la manía recurrente y en algunos episodios depresivos28, y es la única sustancia aprobada por la FDA para la profilaxis de los trastornos bipolares21.

Aparte de sus efectos terapéuticos, el litio posee otras cualidades que lo diferencian del resto de fármacos utilizados en psiquiatría; entre ellas cabe destacar que no se metaboliza y tampoco se une a proteínas de tejidos ni de la sangre. Esto es básico para poder controlar los valores del agente activo simplemente por la determinación de su concentración en sangre.

Parámetros farmacocinéticos y principales efectos secundarios producidos por el litio

El litio es el único ion que ejerce una acción terapéutica en psicofarmacología y, al igual que los demás fármacos, también produce efectos indeseables. Esta sustancia se administra por vía oral, generalmente en forma de carbonato, y se excreta por el riñón. Aunque la mitad de la dosis oral se elimina en unas 12 h, el resto, en principio la parte captada por las células, se excreta en un período de 1 a 2 semanas. Por tanto, esto significa que, con una posología normal, el litio se va acumulando lentamente a lo largo de unas 2 semanas antes de alcanzar el estado de equilibrio. Sus valores séricos deben monitorizarse, ya que tiene un estrecho margen terapéutico y, si bien es cierto que es necesario monitorizar a todos los pacientes, aún lo es más, si cabe, en el caso de enfermos que estén siguiendo dietas hipocalóricas, ancianos, embarazadas y toxicómanos29. Las concentraciones recomendadas son de 0,6-1,2 mmol/l para el tratamiento profiláctico del trastorno bipolar (lo que hace que se mantengan concentraciones sanguíneas de entre 0,5 y 0,8 mEq/l) y algo más altas, entre 1 y 1,5 mmol/l, para las fases maníacas. También hay que tener en cuenta que los ancianos son menos tolerantes a este ion, por lo que sus concentraciones sanguíneas deberán estar algo por debajo de las concentraciones mencionadas; por el contrario, los adolescentes son más tolerantes al litio que los adultos, por lo que pueden necesitar dosis superiores para conseguir concentraciones sanguíneas óptimas, ya que el aclaramiento renal de este ion es mayor a esas edades30.

El litio produce a menudo efectos indeseables, e incluso a concentraciones terapéuticas no es infrecuente la aparición de náuseas, diarrea, dolores abdominales, poliuria, fatiga, somnolencia, temblores y aumento de peso, entre otros. La poliuria persistente debe controlarse, ya que incrementa el riesgo de deshidratación, lo que puede conducir a neurotoxicidad. Asimismo, el litio puede disminuir las concentraciones de tiroxina libre o elevar las de tirotropina produciendo hipotiroidismo. De todos estos efectos, son sin duda las náuseas y la diarrea los más comunes29, aunque las formulaciones de liberación lenta son menos propensas a causar estos problemas.

La toxicidad aguda aparece con concentraciones plasmáticas superiores a 3 mmol/l y puede causar efectos neurológicos graves que van desde confusión hasta convulsiones, coma y muerte17.

Aparte de los efectos secundarios, en los pacientes tratados con litio se deben controlar las interacciones con otros fármacos, especialmente antipsicóticos, diuréticos tiacídicos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, xantinas, metronidazol y bloqueadores de los canales de calcio, entre otros. A pesar de que el riesgo de que el litio produzca enfermedad de Ebstein es muy pequeño (1/1.500), debe utilizarse con mucha precaución en embarazadas, teniendo siempre en cuenta el balance beneficio-riesgo21.

Sin duda, otro de los principales problemas del tratamiento con litio es el bajo cumplimiento terapéutico por parte de los enfermos; es por ello interesante mencionar el trabajo realizado por Keck et al31, en el que se comprobó un aumento significativo del seguimiento cuando se administraban conjuntamente combinaciones de litio y valproato a dosis bajas, lo que se atribuyó a la disminución de los efectos secundarios y a posibles efectos sinérgicos entre ambas sustancias.

El litio en la prevención del suicidio

Son varios los estudios que analizan la capacidad del tratamiento con litio para prevenir el suicidio en pacientes con enfermedades afectivas. Quizá uno de los más importantes por su envergadura fue el realizado por Tondo et al32, en el que en un análisis de 28 experiencias que incluyó a cerca de 17.500 pacientes demostró que los intentos de suicidio eran de un 3,2%/año para los enfermos que no seguían ningún tratamiento, mientras que tan sólo eran de un 0,37%/año para las personas tratadas con litio, lo que significa una disminución de más de un 80% en este último grupo.

Baldessarini et al33 realizaron otro estudio parecido en 310 pacientes bipolares relacionando los intentos de suicidio antes, durante y después de recibir tratamiento con litio. Los autores observaron una reducción durante el tratamiento del 65% de tentativas. De todas formas, quizá lo más importante de este estudio era que se producía un claro aumento de los intentos de suicidio en las personas que habían abandonado la medicación, con una probabilidad 20 veces superior a la de los enfermos que habían seguido el tratamiento.

A su vez, Thies-Flechner et al34 realizaron un importante ensayo clínico controlado donde se comparó el riesgo de suicidio de los pacientes tratados con litio frente a enfermos a quienes se administraron otros estabilizadores del ánimo; este estudio duró 2 años y medio e incluyó a cerca de 380 pacientes a los que de manera aleatorizada se les había administrado litio, carbamacepina o amitriptilina. De las 14 personas que intentaron el suicidio y de las 9 que lo consumaron, ninguna estaba en tratamiento con litio.

Una de las hipótesis más extendidas en la actualidad es la correlación biológica entre suicidio y valores bajos de serotonina; parece que la principal ventaja del litio frente a otras sustancias se debe a la capacidad de este ion para aumentar y estabilizar la función serotoninérgica11, aunque según estudios realizados recientemente la combinación de litio con otros fármacos parece que puede ser más eficaz que la monoterapia con este ion. De hecho, en algunos estudios, se han obtenido mejores respuestas al tratar a los pacientes conjuntamente con dosis bajas de litio y anticonvulsionantes35,36.

Posibles mecanismos de acción del litio

El litio tiene una miríada de efectos bioquímicos y biológicos, aunque muchos de ellos sólo aparecen a concentraciones elevadas y, por tanto, tóxicas para el ser humano.

Se han propuesto muchas teorías sobre el mecanismo de acción del litio, que van desde alteraciones en el transporte de iones hasta la modulación de la expresión genética.

Litio y transporte iónico. Antes de la introducción del litio en terapéutica, algunos investigadores habían observado variaciones en los valores de sodio al manipular líquidos orgánicos procedentes de enfermos bipolares; por ejemplo, Shaw37 observó un aumento de las concentraciones de sodio intracelular en personas con síntomas maníacos y en enfermos depresivos bipolares. Posteriormente se demostró que los linfocitos y linfoblastos provenientes de enfermos bipolares tienen menor capacidad para responder al estrés iónico, producido por un aumento intracelular de sodio, que los controles38,39, lo que podría reflejar algún tipo de anomalía genética en la regulación de la expresión de la bomba de sodio (Na+/K+-adenosintrifosfatasa).

Otras pistas de disregulación iónica vienen dadas por el incremento intracelular de calcio tanto en los eritrocitos como en las plaquetas de enfermos bipolares durante los episodios maníacos, mientras que las concentraciones vuelven a sus valores normales durante el tratamiento con litio40. En definitiva, en estos pacientes el aumento de calcio y sodio intracelular incrementaría la liberación de neurotransmisores, activaría el sistema de segundos mensajeros y reduciría los potenciales de membrana al incrementar la excitabilidad celular, mientras que el tratamiento con litio normalizaría estos parámetros.

Litio y sistema adenilciclasa-adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). En la actualidad está totalmente demostrado que el litio inhibe el sistema adenilciclasa-AMPc41, actúa sobre diversas inositolfosfatasas que operan en el ciclo del fosfatidilinositol42 y también parece actuar en las proteínas G43. El sistema adenilciclasa-AMPc es un sistema de transducción que engloba toda una serie de moléculas cuya misión es dirigir la producción, degradación y respuesta biológica del AMPc dentro de la célula.

En cuanto al litio, se ha comprobado que el efecto inhibitorio de este ion sobre el sistema adenilciclasa-AMPc se encuentra incrementado cuando los adrenoceptores alfa están bloqueados con fenoxibenzamina. Esta acción es inducida por concentraciones bajas de litio, por debajo incluso de los márgenes terapéuticos recomendados44. En esta línea, Mori et al45 demostraron que la actividad fosfotransferasa de la proteincinasa dependiente de AMPc puede inhibirse directamente con concentraciones terapéuticas de litio; estos autores señalaron que la capacidad inhibidora de este ion podría explicarse a través de un efecto competitivo entre el litio y el magnesio en la subunidad C de esta proteincinasa. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Jensen y Mørk46, que en corteza cerebral de rata observaron una disminución en la actividad de la proteincinasa dependiente de AMPc después de un tratamiento crónico con litio.

Por otro lado, los adrenoceptores *2 actúan en diferentes funciones del sistema nervioso central47 y su papel como posibles dianas de nuevos agentes terapéuticos en la enfermedad bipolar es un área de investigación activa48. Por ejemplo, se ha demostrado que algunos de los nuevos antidepresivos atípicos son potentes inhibidores de los adrenoceptores *2 presinápticos. En definitiva, todos estos resultados indican que las asociaciones de litio con bloqueadores de los adrenoceptores *2 pueden tener efectos clínicos potencialmente positivos en el tratamiento de la enfermedad bipolar47.

También se ha postulado que los adrenoceptores centrales beta pueden estar implicados en algunos tipos de depresiones y que los subtipos ß1 y ß2 están relacionados con la adenilciclasa vía proteínas G induciendo la producción de AMPc. Este hecho supondría la implicación de los adrenoceptores beta en la enfermedad bipolar y, a su vez, podrían ser posibles dianas del mecanismo de acción del litio17,49.

Para terminas de administrar durante 15 días litio a enfermos bipolares y a personas sanas observaron, en las plaquetas de estas últimas, que el litio no había modificado la fosforilación de proteínas dependiente de AMPc, mientras que en las plaquetas de los enfermos se había producido un incremento estadísticamente significativo. Es importante mencionar que en ambos grupos, enfermos y controles, los valores séricos de litio eran similares, lo que hace pensar en la implicación de la fosforilación proteica en las acciones bioquímicas del litio y en la fisiopatología de las enfermedades bipolares51.

Litio y ciclo del fosfatidilinositol. Hace ya más de 20 años que se describió que el litio puede modificar el metabolismo del fosfatidilinositol52. Berridge et al53 postularon que este efecto se debe a que el litio reduce la cantidad de inositol libre a través de la inhibición no competitiva con la inositol monofosfatasa; este efecto parece que puede ser regulado por segundos mensajeros ligados al ciclo del fosfatidilinositol, como es el caso del guanosinmonofosfato cíclico (GMPc).

En la actualidad existen pocas dudas de que el litio inhiba el inositol monofosfatasa, aunque hay importantes contradicciones en cuanto a sus acciones sobre otras funciones del ciclo del inositol; concretamente, algunos trabajos han descrito que este ion inhibe el inositol 1,4,5-trifosfato, mientras que otros autores han observado incrementos significativos de sus concentraciones dependiendo de las regiones cerebrales estudiadas54.

También se ha postulado que el litio, el valproato y la carbamacepina tienen efectos comunes sobre el crecimiento neuronal aumentando el área sensorial de las neuronas55; esta acción parece que está revertida por el inositol, lo que confirmaría los efectos opuestos entre el inositol y estas sustancias y apoyaría indirectamente la hipótesis de que una de las dianas terapéuticas del litio dependería de la depleción del inositol, lo que también se haría extensivo al valproato y la carbamacepina55.

Sin embargo, otros estudios parecen contradecir la hipótesis de la depleción del inositol inducida por el litio, ya que algunos autores han observado que esta depleción únicamente se produce en algunos mioinositoles específicos que tan sólo son esteroisómeros utilizados en la formación de fosfatidilinositol56, y también existen evidencias que indican que una alta ingesta diaria de inositol, del orden de entre 6 y 12 g, puede ser positiva en pacientes depresivos57,58. Por tanto, estos resultados indicarían interacciones celulares más complejas del litio en el ciclo del fosfatidilinositol, aunque a su vez pueden ser indicativos de que este ion también actúe a través de otros mecanismos de acción.

Litio y serotonina. No son éstas las únicas hipótesis de los posibles mecanismos de acción del litio, ya que también se han demostrado interacciones bioquímicas y funcionales con los receptores 5HT1B de la serotonina, con concentraciones de litio que corresponden a dosis terapéuticas efectivas de este ion. No hay que olvidar que se ha reconocido a los receptores 5HT1B como los responsables de controlar la actividad del sistema serotoninérgico en las enfermedades afectivas, aparte de estar relacionados con el mecanismo de acción de varios antidepresivos59.

Litio y proteínas neuroprotectoras. Los recientes avances producidos en biología celular y molecular han demostrado que el tratamiento crónico con litio incrementa de forma significativa los valores de algunas importantes proteínas neuroprotectoras, como es el caso de las bcl-2, aisladas en corteza frontal e hipocampo de cerebro de rata24.

Parece que las bcl-2 son una de las mejores proteínas neuroprotectoras y las estrategias genéticas que incrementan sus valores han demostrado no sólo una importante protección de las neuronas frente a diferentes agresiones, sino también un incremento en la regeneración de los axones del sistema nervioso central de los mamíferos. Asimismo se ha demostrado, en corteza frontal de cerebro de rata, que el aumento de los títulos de bcl-2 se produce con concentraciones de litio de 0,3 mmol/l, valores que encajan perfectamente dentro de los márgenes terapéuticos establecidos y concuerdan curiosamente con las concentraciones necesarias para inhibir de forma significativa la adenilciclasa en microprismas de estas mismas preparaciones24,44.

Litio y oligopeptidasa. Harwood60 y anteriormente Williams et al61, trabajando con un organismo haploide el Dictyostelium, consiguieron tras su manipulación genética la aparición de mutantes con una baja sensibilidad al litio. Parece ser que el gen responsable de este efecto es el lisA. Tras la clonación de este gen se ha comprobado que codifica la proliloligopeptidasa, una enzima importante, según parece, en la función cerebral como inhibidor de la memoria55,62,63, mientras que el litio produce un efecto opuesto64. Por otro lado, también se ha demostrado que las concentraciones plasmáticas de proliloligopeptidasa se encuentran alteradas en pacientes con enfermedades afectivas, ya que están elevadas en la manía y disminuidas en la depresión65, por lo que los cambios en la actividad de esta enzima se han asociado a alteraciones del estado de ánimo y a algunas otras enfermedades como la esquizofrenia66.

Conclusiones

Según todos los datos, la primera utilización clínica del litio fue en el siglo xix para el tratamiento de la gota; posteriormente se empleó a principios de 1940 para sustituir al cloruro sódico en enfermos cardíacos e hipertensos, aunque se retiró rápidamente del mercado cuando se comprobó que producía graves envenenamientos. Poco después empezó a administrarse como antimaníaco y desde hace varias décadas se utiliza como tratamiento eficaz de la psicosis maníaca, además de emplearse en la profilaxis de la manía recurrente y en algunos episodios depresivos. También se ha demostrado que el litio previene de forma importante el riesgo de suicidio en la fase depresiva y de hecho es la única sustancia aprobada por la FDA para la profilaxis de los trastornos bipolares.

De todas formas, a pesar de los muchos años de estudio y de los innumerables trabajos realizados, todavía existen muchas lagunas en cuanto a su exacto mecanismo de acción. Aún hoy se baraja un amplio abanico de posibilidades, entre las que destacan: normalización de algunas alteraciones iónicas, acciones sobre el sistema adenilciclasa-AMPc a través de diferentes mecanismos, efectos en el ciclo del fosfatidilinositol, interacciones con los receptores 5HT1B de la serotonina y, ya más recientemente, se han postulado otras teorías relacionadas principalmente con su capacidad de incrementar las concentraciones de algunas proteínas neuroprotectoras y normalizar las concentraciones plasmáticas de enzimas, como la proliloligopeptidasa, relacionadas con algunas enfermedades afectivas. De todas formas, aún no existe ninguna teoría que aglutine todas o parte de estas hipótesis para postular un único mecanismo de acción del litio, aunque tampoco puede descartarse que aparezca en el futuro algún nuevo mecanismo desconocido hasta ahora.

Los fármacos ganan a la psicoterapia

Fuente: elpais.com

La generación Prozac ya ha desbancado a los epígonos de Freud. Los psicofármacos le ganan la partida a las terapias clásicas y, pese a que algunos profesionales subrayan que la crisis propicia las consultas, el diván del psicoanálisis queda vacante por el consumo -a veces abusivo- de pastillas. Píldoras para combatir el estrés, la ansiedad o los trastornos del sueño circulan de mano en mano, prescritas por el médico cuando no recomendadas por algún conocido. Hablamos de trastornos leves y moderados, no de patologías severas; de un paso más en la medicalización de situaciones cotidianas, fenómeno del que alertó hace tiempo la prestigiosa revista científica British Medical Journal, entre otras voces autorizadas.

El psicoanálisis en el sentido clásico -tres sesiones a la semana durante un número indeterminado de años- pierde fuelle, sobre todo en EE UU, según datos de los Archives of General Psychiatry. Las terapias de diván representan hoy en ese país el 29% del total de la atención psicológica, frente al 44% que suponían hace diez años. Su elevado coste hace de ellas un bien de lujo reservado a una élite, pero en la deserción también influye el sistema de reembolso de los seguros médicos estadounidenses, más proclives a sufragar gastos farmacéuticos. "La económica es una barrera, es cierto. Es injusto que no pueda acceder más gente a estos tratamientos", reconoce la psicoanalista Victoria Queipo, quien no obstante subraya que "en época de crisis aumentan las consultas. Una mala racha económica es un disparadero de trastornos psicológicos".

El tiempo necesario para que la terapia surja efecto -"cuestión de meses, como mínimo"- echa también a los pacientes del diván. "Prima la inmediatez, la urgencia de los sujetos por desterrar los conflictos y superar rápidamente todo aquello que les aflige", añade Queipo. Si en la atención privada hay que pagar precios que pueden ser prohibitivos en época de crisis -en España, una sesión de psicoterapia cuesta de 70 a 150 euros-, y la pública es deficitaria ("ven al paciente una vez al mes, como mucho", dice la psicoanalista), resulta más comprensible la opción farmacológica. "Vivimos en una época en que se prima la eficacia. Hay poca tolerancia a los reveses, al conflicto y al dolor. Por eso recurrimos a la pastilla, aunque sea una solución momentánea, un dopaje", explica Queipo.

En 2007 se recetaron en España 41.203.879 envases de ansiolíticos y 23.990.412 de antidepresivos, según datos del Ministerio de Sanidad; algo menos que en 2006, con 43.856.219 y 24.682.891 envases expedidos, respectivamente. Fueron recetados por médicos de atención primaria, neurólogos, psiquiatras o geriatras, entre otros especialistas, pues los psicólogos, como en otros muchos países de la UE, no pueden prescribir fármacos. A favor del consumo de pastillas juega "una variabilidad farmacológica tremenda", así como la banalización de su uso y del riesgo de adicción que implican, según Vicente Prieto Cabra, especialista en psicología clínica y vocal del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. "Hay tendencia a consumir el fármaco al mínimo síntoma, y también a la automedicación. El uso de psicofármacos ya está incorporado a la normalidad y, ya que en la farmacia no los venden sin receta, siempre hay un compañero o un amigo que te los dan", señala.

Como una pescadilla que se muerde la cola, el uso gratuito, injustificado de psicofármacos implica menor capacidad a la hora de tolerar conflictos o frustraciones. "Hay una relación directa entre la inmediatez que imponen los tiempos y la incapacidad de enfrentarse a situaciones cotidianas normales. El Prozac marcó un antes y un después: con el mínimo esfuerzo de ingerir una pastilla se obtienen resultados gratificantes y rápidos. Estamos viendo generaciones enteras de personas no entrenadas en desarrollar recursos personales para gestionar malestares cotidianos. No hay que utilizar fármacos para aliviar un duelo, una ruptura o un problema de trabajo", aconseja.

La edad de quienes acuden a una consulta de atención primaria en demanda de psicofármacos llama la atención a Elvira Díaz de Tuesta, médico de familia en un centro de salud madrileño. "La gente llega pidiendo pastillas, quiere solucionarlo todo con ellas: una depresión, problemas de sueño, una ruptura sentimental, la mala relación con los hijos. Y el perfil es cada vez más joven, chicos que acuden a consulta porque han discutido con su pareja. Muy pocos vienen pidiendo atención psicológica". Díaz de Tuesta recuerda el caso de una paciente de veintitantos años, con un buen trabajo, a la que atendió durante un buen rato. "Intenté averiguar qué le causaba el malestar que decía estar viviendo. Le hice preguntas, indagué en sus condiciones de vida, y a los cinco minutos, me espetó: 'Pero bueno, ¿es que no me va a recetar ninguna pastilla?' El paciente lo que quiere es la receta", sentencia esta médico.

Como quien aprieta el botón del mando a distancia, el sujeto hace presión para obtener la pastilla-milagro que acabará, de un plumazo, con una insatisfacción, un malestar poco específico o una contrariedad con nombre y apellido. Es un gesto cotidiano que va camino de convertirse en acto reflejo gracias a la creciente medicalización de los estilos de vida. "La industria farmacéutica presiona desde los años cincuenta para que se medicalicen situaciones cotidianas", señala Nuria Romo, antropóloga de la Universidad de Granada, en referencia a una tendencia que se inició con la medicación de las disfunciones sexuales. "Son las llamadas 'medicinas de los estilos de vida'", añade. Otro antropólogo, Ángel Martínez Hernáez, profesor de la Universidad Rovira i Virgili, de Tarragona, habla de una "mercantilización de los estados de ánimo".

Pero ambos se refieren a lo mismo, a malestares y trastornos menores propios de un estilo de vida que imprime vértigo, inmediatez y perentoria efectividad y que se cobra, en forma de dificultades del sueño, depresión leve, ansiedad o estrés, el desajuste existente entre la realidad, las expectativas y las exigencias.

Como otras dolencias, éstas también tienen una clara marca de género: las mujeres son diagnosticadas tres veces más que los hombres. No es de extrañar, recuerda Nuria Romo, que "sean más prevalentes en psicopatologías menores, porque se las ve más débiles y quejosas, y por tanto más necesitadas de medicación. Pero el malestar de la vida cotidiana es mayor porque las mujeres viven en desigualdad, hay un desequilibrio de género también en lo cotidiano: no sólo nos ocupamos de la vida privada, también estamos en la pública, y hasta en la del medio".

En España, sólo el coste de la depresión gira en torno a los 745 millones de euros anuales, el 53,5% en costes directos. Las multinacionales farmacéuticas hacen el agosto, apuntan varios de los profesionales consultados, y como muestra vale un dato: del total de tranquilizantes recetados en España hasta octubre de 2008, el 89,29% eran marcas comerciales, y el resto (10,71%), genéricos, según la consultora IMS Health. "El porcentaje de psicotrópicos genéricos en la factura farmacéutica es aún pequeñísimo", asegura Ángel Luis Rodríguez de la Cuerda, presidente de la Asociación Española de Fabricantes de Sustancias y Especialidades Farmacéuticas Genéricas. "No obstante, están más extendidos en el tratamiento de patologías menores. Es el caso por ejemplo de la fluoxetina, el principio activo del Prozac, o la paroxetina. Pero un uso generalizado de genéricos podría suponer un ahorro enorme en el gasto farmacéutico".

Cuotas de mercado al margen, hay un enésimo factor que explica el abuso de psicofármacos, o, en palabras de la psicoanalista Victoria Queipo, "la ingesta de Lexatín como si se tratara de un caramelo". Según la antropóloga Nuria Romo, frente a los psicofármacos "hay permisividad social. La gente no los considera medicamentos, se ha banalizado la percepción de sus efectos a medio y largo plazo". Romo señala la última encuesta del Plan Nacional sobre Drogas referida a adolescentes, que refleja realidades como que "las chicas consumen tres veces más que los chicos. Las madres trasladan el ejemplo de normalidad y legalidad a sus hijas, y eso es muy preocupante por la falsa percepción que acarrean. Hay una frontera muy porosa entre drogas y medicamentos".

Orfidal, Tranquimazin, Lexatín, Diazepam, Tranxilium y Alprazolam -el cuarto y el sexto son genéricos; el resto, marcas comerciales- son los "tranquilizantes" más recetados en España, según datos de IMS Health correspondientes a septiembre de 2008. Todos los especialistas consultados coinciden en que su prescripción y consumo resulta indispensable cuando "la vida del paciente se ve afectada, en situaciones limitantes o incapacitantes". Pero todos están también de acuerdo en que el fármaco solo, sin ayuda de una terapia, no resuelve nada. "La medicación establece las condiciones básicas necesarias para acometer una terapia personalizada", dice Queipo. Terapias que, en España y en casos como el del psicoanálisis, no están cubiertas por la Seguridad Social, a diferencia de lo que ocurre en Alemania, donde el sistema de salud público cubre el tratamiento de psicoanálisis con un tope de 300 sesiones.

La masificación de la sanidad pública a la hora de atender psicopatologías es otro de los factores a que los especialistas atribuyen el masivo recurso a las pastillas. "El sistema público es deficiente. Los servicios de salud mental están saturados, con periodos de tres y cuatro meses de demora. Cuando el paciente recibe atención, es visto una vez cada tres o cuatro semanas. Eso explica también el recurso generalizado al fármaco", explica la psicóloga clínica Mónica Martín Gil, de la mutua Fraternidad Muprespa. "En el caso de trastornos menores, se recurre al psicofármaco porque aplaca el síntoma, pero no debemos olvidar que los ansiolíticos, que son fármacos que a diferencia de los antidepresivos no producen cambios en la estructura interna del cerebro, apagan el fuego pero dejan las ascuas", añade.

Para trabajar más a fondo la estructura de la personalidad, es decir, para solucionar definitivamente el problema -no es lo mismo sufrir un episodio de estrés que responder siempre con estrés a cualquier situación, sea estresante o no-, Martín Gil recomienda atreverse con la psicoterapia, aunque ello suponga "abrir una caja de Pandora interior, o incluso experimentar cierto dolor". "Para evitar el sufrimiento como estado, o para extirpar pensamientos insanos, es inevitable hacer una psicoterapia profunda. Es un proceso que conlleva miedo y a veces implica dolor, pero tiene efectos duraderos y permanentes. "No hay marcha atrás", explica. Eso sí, las terapias analíticas precisan de un año -como mínimo, de seis meses- para obrar efecto. La prolongada duración del tratamiento, así como la dureza del mismo, son igualmente factores que empujan a los pacientes hacia el sucedáneo de las pastillas.

Condiciones de trabajo cada vez más precarias -y agravadas además por la crisis-, generaciones que han desterrado de su vocabulario las palabras frustración, sufrimiento o fracaso -"frustrar es poner límites y crear mecanismos de defensa, y en esto los padres no están enseñando a los hijos", recuerda Martín Gil-, y "un mejor nivel de vida que no ha venido acompañado de mayor calidad de vida", en definición de Romo, constituyen un fermento para la insatisfacción.

¿Pueden contribuir a ello también las etiquetas, los titulares más o menos afortunados, los felices hallazgos de los síndromes? La psicoanalista Victoria Queipo cree que se abusa, "con frivolidad", de síndromes psicológicos de nuevo cuño, y pone un ejemplo, el del posvacacional. "Hay un exceso de etiquetas. Algo que es naturalmente fastidioso, como volver al trabajo tras las vacaciones, se está medicalizando, o convirtiendo en carne de cañón psicológica. ¡Pero si sólo es un fastidio, no un trastorno...!".

Más Platón y menos Prozac, recomendaba hace años desde el título de uno de sus libros el terapeuta estadounidense Lou Marinoff, y con gran éxito de ventas: el libro en cuestión fue todo un best seller. Lejos de la consolatio philosophiae que ya habían prescrito autores anteriores en varios siglos a Marinoff, Internet abunda también en reclamos que parecen sacados de un almanaque ilustrado: "Psicología moderna en poco tiempo y a bajo coste". Sin diván, mal que les pese a célebres asiduos como Woody Allen, pero con otro fetichismo añadido, el de la pastilla mágica que proporciona una vida casi perfecta.

Simposio Medicina Genómica


La Universidad Nacional Autónoma de México y el Instituto Mexicano de Medicina Genómica
invitan al

Simposio
Alianza estratégica UNAM-INMEGEN para el desarrollo de la Medicina Genómica

Alianza estratégica UNAM – INMEGEN para el desarrollo

 


Tipo Simposio
Tema Avances de Proyectos Cientificos en Colaboración
Comienza martes, 24 de febrero de 2009
Finaliza martes, 24 de febrero de 2009
Lugar Auditorio Alfonso Caso (Ciudad Universitaria, UNAM), Ciudad de México, Distrito Federal, México 
Alcance Nacional

 

Trastorno depresivo de la personalidad

Psiquiatría Biológica

Por M Hernández Viadel a, C Leal Cercós b, JF Pérez Prieto b

a Servicio de Psiquiatría. Hospital de Sagunto (Valencia).
b Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España.

 

INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo de la personalidad (TDP) tiene una rica tradición histórica y clínica, y ha sido denominado bajo distintos nombres. Descrito por investigadores diferentes desde perspectivas teóricas distintas, se ha se&nti ...

Psiquiatr Biol . 2002;09:200-6.

INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo de la personalidad (TDP) tiene una rica tradición histórica y clínica, y ha sido denominado bajo distintos nombres. Descrito por investigadores diferentes desde perspectivas teóricas distintas, se ha señalado como un constructo clínicamente útil y ha sido utilizado por los clínicos durante décadas. A pesar de su reconocimiento por la psiquiatría europea (Kraepelin, Kretschmer, Schneider, autores psicoanalistas, CIE-9) y su uso por clínicos americanos, este diagnóstico nunca había sido incluido en el DSM1.

La cuestión sobre si el TDP debía ser incluido en el DSM-IV ha sido objeto de un considerable debate. Una revisión de las pruebas disponibles, incluyendo datos empíricos sobre la fiabilidad y la validez del TDP, ha llevado a su inclusión en el apéndice B del DSM-IV, donde se incluyen criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Curiosamente, en la última edición de la CIE (CIE-10) la personalidad depresiva ha desaparecido como entidad independiente y se ha incluido dentro de las distimias. La adición del TDP en el apéndice B del DSM-IV refleja conjuntamente la incertidumbre y la promesa que enmarca este diagnóstico.

En este trabajo se presenta una revisión de la personalidad depresiva, así como aquellos aspectos más importantes relacionados con el concepto del TDP propuesto en el apéndice B del DSM-IV.

AUTORES CLÁSICOS

El concepto de "temperamento melancólico" fue descrito por primera vez por Hipócrates (s. v a.C.) y formalizado más tarde por Galeno (s. ii d.C.) como un exceso de humor frío (bilis negra).

Andrés Velázquez2 (1585), médico gaditano, citando la doctrina de Galeno, publica en 1585 su Libro de la Melancolía, "en el cual se trata de la naturaleza desta enfermedad, así llamada Melancolía, y de sus causas y síntomas". Señala el miedo y la tristeza como características propias de esta enfermedad y describe el tipo de persona predispuesto a padecerla: "Son los hombres magros o delgados, negros y vellosos, y que tienen las venas anchas y espaciosas, son aparejadísimos para que se amontone en ellos, y engendre muchedumbre de este humor melancólico".

Robert Burton3 (1621) escribió Anatomía de la melancolía, que sirvió como guía para el entendimiento de la melancolía en los dos siglos siguientes.

AUTORES ALEMANES

Kraepelin4-5 (1896) considera que hay ciertos temperamentos que son formas atenuadas o rudimentos del estado o forma clínica de la enfermedad, a la que denomina psicosis maníaco depresiva. En la octava edición de su Psichiatrie (1909-1915) comienza a formular un número de personalidades subafectivas, comparables a los criterios actuales de personalidad depresiva. Para Kraepelin todos los trastornos con evidencia de alteración del estado de ánimo ­cualquiera que sea el afecto predominante, irritabilidad, depresión o manía­ son una variante del mismo deterioro básico, y el denominador común de estos trastornos es una disfunción metabólica endógena, en gran medida independiente de influencias externas.

Kretschmer continúa la línea de Kraepelin y denomina personalidad cicloide a un patrón del temperamento que combina cualidades maníacas y depresivas. Para Kretschmer, tanto los trastornos afectivos como la personalidad cicloide están asociados con el morfotipo pícnico.

Schneider6 (1946) acuñó para estas personas el término de "psicópata depresivo" y la característica esencial era un sentido persistente de tristeza. A diferencia de Kraepelin y Kretschmer, este autor considera la personalidad depresiva como una variante extrema de rasgos de personalidad normal, antes que un trastorno afectivo primario. Sin embargo, en línea con la tradición psiquiátrica alemana consideraba central una disposición constitucional innata, y los factores ambientales desempeñan un papel modificador.

AUTORES PSICOANALISTAS

Abraham7 (1924), desde un modelo psicoanalítico, propone que la depresión es el resultado de dirigir los impulsos agresivos contra uno mismo. Las frustraciones en épocas tempranas del desarrollo darían lugar a una forma o "prototipo infantil" de depresión que predispondría a un patrón persistente de experimentar las pérdidas con ansiedad, desesperanza e inseguridad, similar al estado psicológico en que la pérdida fue experimentada por primera vez. De este modo, la personalidad depresiva es establecida y mantenida.

Chodoff8 afirma que la personalidad "predepresiva" se caracteriza por una mezcla de rasgos obsesivos, dependientes y narcisistas, que si se interrumpen provocan un descenso de la autoestima que predispondrá a la depresión.

Kernberg1 describe la personalidad masoquista-depresiva caracterizada por un superego persistente (son callados, sombríos, agobiados, responsables, concienzudos y muy críticos consigo mismos y con los demás), son dependientes (del apoyo, amor y aceptación de los demás) y reflejan una dificultad en la expresión de la agresión. Kernberg destaca varios caminos por los que personas con personalidad depresiva tienen tendencia hacia la depresión: a) cuando su superego persistente fracasa en conseguir las altas metas propuestas; b) porque son dependientes del cariño y el apoyo de los demás, pueden deprimirse cuando son rechazados, y c) porque tienen dificultad en expresar agresividad, pueden introyectar su rabia y llevarles a la depresión.

Simons9, a diferencia de Kernberg, argumenta que la personalidad masoquista y la depresiva son distintas. Los pacientes con trastorno de la personalidad masoquista (no sexual) inconscientemente torturan y chantajean a los demás, provocando su rechazo. Su "rabia interna es externalizada al mundo exterior". En contraste, los pacientes con personalidad depresiva internalizan su conflicto, lo cual les lleva a la autocrítica y el abatimiento en ausencia de provocación de rechazo a los demás.

FORMULACIONES CONTEMPORÁNEAS

A continuación se exponen las propuestas de los autores de la segunda mitad del siglo xx hasta el momento actual.

Tellenbach10 (1961) describe un tipo de personalidad predepresiva que denomina typus melancholicus, y que sería proclive a hacer depresiones monopolares. Esta personalidad se caracteriza por un afán del orden del que deriva "la fijación y el mantenimiento de la vida entre límites rígidos" que difícilmente pueden ser trascendidos. Las relaciones interpersonales se caracterizan por la fidelidad al otro y la evitación de conflictos. Existe un alto desarrollo de la conciencia moral y, por tanto, una gran sensibilidad a la culpa, incluso a la sola posibilidad de ser culpable (Dörr Zegers, 1995).

Watson y Tellegen11,12 describen el temperamento sobre la base de dos dimensiones independientes (modelo de los dos factores). Por un lado, la dimensión del afecto negativo (neuroticismo), que se caracteriza por experimentar un mundo amenazador, un estilo cognitivo negativista, centrándose selectivamente en los problemas, el autoconcepto negativo y la insatisfacción. La otra dimensión es el afecto positivo (extroversión): la persona es entusiasta y confiada, disfruta de la compañía de los demás. El temperamento melancólico se caracterizaría por una puntuación elevada en el afecto negativo y baja en el afecto positivo.

Millon5 desarrolla un modelo de polaridad para la descripción de los trastornos de la personalidad, basado en tres dimensiones: dolor/placer, activo/pasivo, autonomía/dependencia. El prototipo de personalidad depresiva presenta una fuerte representación en los polos de dolor (preservación) y pasividad (acomodación); esto significa, en primer lugar, una sobreimplicación con el dolor y la angustia y, en segundo lugar, que la persona se da por vencida; esencialmente, sucumbe a lo que juzga como inevitable de continuar sufriendo. No intenta evitar la angustia o la desesperación de la vida, las acepta como insuperables.

Millon distingue cinco subtipos de personalidad depresiva en el adulto ya descritos por Kraepelin y Schneider: el depresivo malhumorado, el depresivo narcisista, el depresivo autodespectivo, el depresivo mórbido y el depresivo impaciente

Cloninger14-16 describe a las personas melancólicas como egoístas, inmaduras, reactivas emocionalmente, que perciben la vida como una competición difícil con adversarios hostiles, cargándose de un sufrimiento inevitable. Con frecuencia experimentan emociones negativas de vergüenza, odio y tristeza, y raramente emociones positivas, incluso cuando sucede algo deseable. Considera que este carácter melancólico, también denominado personalidad depresiva, es el más frecuente en depresivos unipolares y distimias.

Akiskal17,18 estudia a pacientes con depresión caracterológica "pura", definida como enfermedad crónica leve de inicio temprano e insidioso. Excluye a aquellos pacientes con depresión de inicio tardío secundaria a una enfermedad afectiva unipolar o no. En función a la respuesta farmacológica, encuentra 2 subtipos, que denominará "distimia subafectiva" y "trastorno del espectro del carácter".

La distimia subafectiva se caracteriza por los siguientes aspectos: respuesta favorable a antidepresivos, latencia REM acortada, historia familiar de trastorno afectivo bipolar o unipolar, historia del desarrollo normal y buen nivel de funcionamiento social. Akiskal19 (1983) concluye que las características de personalidad depresiva observadas en estos pacientes corresponden a una forma atenuada de trastorno afectivo primario. Los rasgos de personalidad asociados a la distimia subafectiva conforman el concepto tradicional de personalidad depresiva.

A diferencia de los rasgos de personalidad depresiva de los pacientes con distimia subafectiva, aquellos con trastorno del espectro del carácter tienen una "mezcla" de rasgos caracteriales "inestables" con características pasivo dependientes, histriónicos, antisociales, borderline o esquizoides1.

Gunderson et al20 (1994) hacen una revisión sistemática de la bibliografía existente acerca del TDP, tanto de la esfera de la psiquiatría descriptiva (alemana fundamentalmente), como psicoanalítica y cognitivo-conductual. Hacen un esfuerzo por incluir características relacionadas con las diferentes áreas en que la personalidad debe ser valorada (estilo cognitivo, autoimagen, actitudes, relaciones interpersonales, conducta), seleccionando 30 características atribuidas a la personalidad depresiva (tabla 1) y desarrollando una entrevista para el diagnóstico de la personalidad depresiva: Diagnostic Interview for Depressive Personality (DID). Esta entrevista servirá de herramienta al grupo de trabajo de los trastornos de la personalidad del DSM-IV para el estudio de campo de la personalidad depresiva. Los componentes de la entrevista están agrupados en cuatro secciones (depresivo/negativista, introvertido/tenso, no asertivo/pasivo, abnegación/masoquismo) como resultado de un análisis factorial de los componentes principales.

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Y CIE

En la novena revisión de la CIE (CIE-9) el carácter depresivo aparece como una entidad diagnóstica independiente, incluida dentro de los trastornos de la personalidad como un subtipo de la personalidad afectiva y está separada de las depresiones neuróticas incluidas en los trastornos neuróticos.

La CIE-10 (1992)21 sigue los principios marcados por los DSM americanos, adscribiéndose a criterios puramente descriptivos y omitiendo implicaciones etiológicas. Términos tales "depresión neurótica" y "depresión endógena" dejan de utilizarse. Así, la neurosis depresiva y la depresión neurótica desaparecen y quedan recogidas dentro de la distimia en el capítulo de los trastornos de humor (afectivos) persistentes. Igualmente notable ha sido la decisión del comité de la CIE-10 de no incluir el carácter depresivo en la lista de los trastornos de la personalidad, incluyendo las personalidades afectivas en una sección dentro de los trastornos del humor (distimia).

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Y DSM

El TDP, aunque nunca ha sido reconocido oficialmente, se ha presentado de diferentes maneras en las sucesivas ediciones de los DSM. En la tabla 2 se presenta de modo esquemático la evolución de las categorías diagnósticas relacionadas con la personalidad depresiva, descrita con más detalle en el texto1.

Las primeras versiones del DSM llevan la marca del pensamiento psicoanalítico. Aunque el DSM-I y el DSM-II no tienen un claro equivalente de la personalidad depresiva, ambos clasifican la depresión no psicótica bajo las neurosis y los trastornos de la personalidad. El DSM-I, publicado en 1952, clasifica la reacción depresiva dentro de las psiconeurosis y la personalidad ciclotímica ­con un subgrupo depresivo­ dentro de los trastornos de la personalidad (tabla 2).

El DSM-II, en 1968, sustituye la reacción depresiva por la neurosis depresiva, y el trastorno de la personalidad ciclotímica fue ahora seguida en paréntesis por la personalidad afectiva. El subtipo depresivo de la personalidad ciclotímica se relaciona con la personalidad depresiva; sin embargo el prototipo ciclotímico tiene implicaciones krestmerianas de continuidad con rasgos hipomaníacos, y el subtipo depresivo fue raramente diagnosticado o incluso discutido en la bibliografía. En la práctica real, fue la neurosis depresiva del DSM-II la que incorporó todas las formas de depresión leve, incluyendo el equivalente de personalidad depresiva.

En el DSM-III la neurosis depresiva fue incluida en el eje I, donde fue denominada trastorno distímico (con neurosis depresiva entre paréntesis) (tabla 2). Este trastorno del eje I incluye todas las depresiones crónicas leves, mezclando variantes afectivas con el propuesto tipo caracterológico. Igualmente significativa fue la pérdida de aquellas categorías del DSM-II que tenían relación con la esencia de la personalidad depresiva de la bibliografía europea. Así, el subtipo depresivo de la personalidad ciclotímica fue retirado, y la personalidad ciclotímica quedó incluida en los trastornos afectivos del eje I, con el nombre de ciclotimia o trastorno ciclotímico.

Los más críticos con el trastorno distímico han sido los mismos que criticaron a su predecesor, la neurosis depresiva, argumentando que es un diagnóstico sobreinclusivo y de extrema heterogeneidad, lo cual fue parcialmente corregido por el DSM-III-R. La distimia presenta una superposición difusa con los trastornos de la personalidad y una inclusión tácita de las depresiones crónicas leves con rasgos caracterológicos. Consecuentemente, varios autores han sugerido que un TDP debe ser separado del trastorno distímico y situado en el eje II del DSM-IV, aunque también se ha reconocido que es necesaria más información empírica para apoyar esta propuesta.

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD EN EL APÉNDICE B DEL DSM-IV

Este apéndice contiene una serie de categorías nuevas y ejes diagnósticos propuestos para estudios posteriores, ya que se considera que todavía no se dispone de la suficiente información como para avalar la inclusión de estas propuestas como categorías oficiales o ejes del DSM-IV.

El TDP es una de esas nuevas categorías diagnósticas que ha sido incluida en el apéndice B del DSM-IV, a la espera de futuros estudios que aporten la información suficiente para avalar o no su inclusión en las categorías diagnósticas oficiales del DSM. Recoge la propuesta formulada por el grupo de trabajo para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (Gunderson, Hirschfeld, Shea, Phillips). En la tabla 3 se presentan los criterios diagnósticos para la investigación de este trastorno, publicados en el DSM-IV23.

RELACIONES ENTRE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEPRESIÓN

Clarificar la relación entre trastornos de la personalidad y síndromes clínicos es importante, ya que del conocimiento de la comorbilidad entre trastornos del eje I y II se pueden derivar notables implicaciones teóricas, clínicas y terapéuticas.

Varios autores, entre ellos Akiskal24, Millon5 y Vallejo22, han enumerado diferentes formas de relación entre trastornos de la personalidad y trastornos afectivos.

La conceptualización de la personalidad depresiva como trastorno afecta a la nosología de los trastornos afectivos y los trastornos de la personalidad, pero cómo puede relacionarse con estos trastornos es una cuestión compleja. Para encontrar un lugar en el esquema diagnóstico estándar, el TDP debería ser relativamente distinto de otros trastornos existentes y llevar información clínicamente útil que, de otro modo, pasaría inadvertida.

Phillips1, en su revisión sobre la personalidad depresiva, describe 6 aspectos de la relación entre depresión y personalidad que considera distintos de un tipo de personalidad depresiva:

1. Rasgos de personalidad premórbida. Se refiere a rasgos comunes de personalidad (como introversión y dependencia) que existen antes y pueden predisponer al desarrollo de un episodio depresivo subsecuente.

2. Rasgos de personalidad posdepresiva (posmórbida). Son considerados secuelas de la enfermedad depresiva (p. ej., resignación e inseguridad).

3. Trastorno de personalidad coexistente con depresión. Desde el DSM-III-R, muchos estudios empíricos han documentado la existencia de trastornos de personalidad entre la población deprimida. La mayoría de estos estudios no explica esta comorbilidad (p. ej., si los trastornos de personalidad predisponen o son el resultado de una depresión).

4. Rasgos de personalidad coexistentes con depresión. Los rasgos de personalidad (opuesto a trastorno) se asocian con la depresión. Tales rasgos (p. ej., aislamiento social, egocentrismo) son también descritos, sin implicar causalidad.

5. Personalidad como modificador de los episodios depresivos (visión patoplástica).

6. Rasgos depresivos normales. Rasgos de personalidad duraderos que conllevan el humor depresivo (p. ej., ser autocrítico o tristeza persistente) son considerados variantes de la normalidad más que formas atenuadas de trastorno afectivo o trastorno de personalidad. Tales rasgos pueden o no predisponer a la depresión.

El TDP difiere de estos 6 conceptos en que es considerado un tipo duradero del carácter o temperamento. Si además existe como trastorno, debería tener las características que definen otros trastornos de personalidad. Éstas incluyen: inicio temprano, disfunción asociada o malestar subjetivo, rasgos estables a través de diferentes situaciones y largos períodos, independientemente del estado sintomático.

TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Y DISTIMIA ¿SON TRASTORNOS DIFERENTES?

La posibilidad de que el TDP pueda superponerse excesivamente con otros trastornos fue parte del argumento en contra de incluir este trastorno en el DSM-IV.

El diagnóstico diferencial con la distimia es, sin duda, el punto más polémico a la hora de proponer el TDP como categoría diagnóstica independiente. Mientras para unos autores existen argumentos conceptuales y empíricos que defienden la existencia de ambos diagnósticos, para otros se trataría de conceptos redundantes que describen un mismo fenómeno desde puntos de vista distintos.

McLean y Woody25 consideran que el fenómeno del humor depresivo crónico se describe mejor en un formato rasgo-estado, donde el estado corresponde a la depresión mayor y el rasgo a un humor deprimido crónico y de baja intensidad (distimia). Según Frances26, el TDP es muy fácil de distinguir de la depresión episódica de inicio tardío, pero imposible de separar, en términos descriptivos, del trastorno distímico que también puede iniciarse a una edad temprana, seguir un curso persistente y ejercer un impacto generalizado en la vida de la persona. Para este autor sólo se trata de dos perspectivas del mismo fenómeno.

Ryder y Bagby27 revisan la bibliografía acerca de la comorbilidad entre el TDP y la distimia. Encuentran un promedio del 49% de personas con TDP que también cumplen criterios diagnósticos de distimia (rango que oscila entre el 35 y el 80%). Para estos autores, y otros como Clark y Watson28, una superposición alrededor del 50% es una prueba de no distinción entre el TDP y la distimia.

Phillips et al29,30 defienden una postura diferente de la de los autores anteriores y consideran que la distimia y el TDP son dos categorías diagnósticas diferentes. Proponen que ambas entidades se caracterizan por tristeza e infelicidad; sin embargo, la distimia es una forma leve de trastorno de ánimo y no un trastorno de personalidad. Por tanto, la patología central implica primariamente síntomas afectivos y somáticos. Esto contrasta con el concepto del TDP, que resalta una constelación particular de rasgos de personalidad de la esfera cognitiva, interpersonal e intrapsíquica; además, tiene un inicio temprano (comienzo de la vida adulta) y es crónico, mientras que la distimia puede empezar en cualquier edad y puede remitir. Además, como manifiesta Klein31, hay al menos dos formas por las cuales una persona puede reunir criterios de TDP pero no para distimia: a) no experimenta o no refiere tener un humor deprimido la mayor parte del día, ni de los días durante al menos dos años, y/o b) la ausencia de un número suficiente de síntomas distímicos.

Klein32,33 encuentra en dos estudios que los pacientes con TDP reúnen criterios para distimia con mayor frecuencia que aquellos sin TDP; sin embargo, el TDP y la distimia parecen ser distintos.

Gunderson34 encuentra igualmente, en una muestra clínica de 54 sujetos, que sólo el 35% de las personas con TDP también reúne criterios para distimia según criterios DSM-III, y sólo 16% reúne criterios para la distimia primaria de inicio temprano. Hirschfeld35, en el estudio de campo de los trastornos del ánimo del DSM-IV, obtiene que el 49% de 214 personas con TDP no asocia criterios de distimia. Irastorza36, utilizando la entrevista DID de Gunderson, encuentra que sólo el 44% de las personas con TDP también presenta una distimia.

Estos estudios sugieren que aunque hay una significativa asociación entre distimia y TDP, el grado de superposición es modesto, y la mayoría de las personas con TDP no reúne criterios de distimia. Como afirma Widiger37, una superposición del 50% sugiere que no es excesivamente difícil identificar casos de TDP que fallan en cumplir los casos de distimia.

Por otro lado, Ryder38 y Bagby39, investigadores que se oponen a la diferenciación del TDP como categoría diagnóstica independiente, reconocen en sus últimas publicaciones que los resultados derivados del análisis factorial de los rasgos del TDP y los síntomas de la distimia apoyan la idea que TDP y distimia no son conceptos sinónimos.

ESTABILIDAD DIAGNÓSTICA DEL TDP

El TDP propuesto por el DSM-IV debería tener las características que definen otros trastornos de la personalidad. Una de estas características es que debe ser un tipo duradero del carácter o temperamento, es decir, el TDP debe caracterizarse por rasgos estables a través del tiempo y, por tanto, ser un diagnóstico estable. Tras una revisión de la bibliografía encontramos que Phillips40, con un período de seguimiento de la muestra de un año, Klein y Shih41, con un período de seguimiento de 30 meses, y Kwon42, con un seguimiento de 3 años, encuentran que el diagnóstico del TDP es moderadamente estable (K 0,66 e ICC 0,72) y comparable a la estabilidad diagnóstica de otros trastornos de la personalidad.

En resumen, la información disponible sugiere que el TDP es desde el punto de vista teórico y empírico distinto de otros trastornos del DSM. Con la inclusión del TDP en el DSM-IV se espera que estimule futuros estudios dirigidos hacia cuestiones no contestadas acerca del diagnóstico, como, por ejemplo, su relación con los trastornos del ánimo del eje I y con otros trastornos de la personalidad, si predispone a los trastornos del estado de ánimo o si se trata de un temperamento constitucional "normal" más que un trastorno de la personalidad, e incluso qué tratamientos son efectivos para el TDP.

Con el objetivo de contribuir a la delimitación nosológica empírica del TDP, nuestro grupo de trabajo se plantea realizar una investigación propia para determinar las características del TDP de acuerdo con los criterios del DSM-IV y la comorbilidad con los trastornos del eje I y II. Nos planteamos, igualmente, si se trata de un trastorno que debe ser considerado como una categoría diagnóstica independiente y, si es así, el lugar donde debe ser incluido dentro de los actuales sistemas de clasificación (eje I o II).

 

Un fármaco que borra los malos recuerdos


  • Un equipo holandés borra recuerdos relacionados con el miedo en varias personas
  • Es la primera vez que un experimento de este tipo se realiza en humanos

Fuente: elmundo.es

Fotograma de 'Psicosis', de Alfred Hitchcock.

http://estaticos.elmundo.es/elmundo/iconos/v2.1/flechafoto.gif); background-repeat: no-repeat; background-position: 2px 4px;">Fotograma de 'Psicosis', de Alfred Hitchcock


CRISTINA DE MARTOS

MADRID.- El mecanismo es sencillo. Basta con administrar al paciente una dosis de propranolol, un beta-bloqueante empleado en el tratamiento de la hipertensión, antes de la evocación del recuerdo. Este sencillo gesto 'rompe' el proceso de reconsolidación de la memoria y ésta desaparece o permanece en el olvido y no alcanzamos a recordarla.

La ciencia descubrió que durante los primeros compases de formación de un recuerdo era posible actuar sobre ellos y hacerlos desaparecer. Durante años, se creyó, sin embargo, que los recuerdos ya consolidados en la memoria eran inamovibles. Pero pronto numerosas investigaciones realizadas en animales dieron con su talón de Aquiles: la reconsolidación. Cada vez que se evoca una determinada memoria, ésta puede ser modificada y, por tanto, eliminada. Ahí fue dondecentraron sus esfuerzos los especialistas en la materia.

Merel Kindt y sus colegas del Departamento de Psicología Clínica de la Universidad de Amsterdam decidieron poner en marcha con seres humanos lo que otros habían llevado a cabo en animales. Cuarenta sujetos se prestaron para el ensayo que borraría de sus mentes un recuerdo que se les había creado mediante un sencillo ejercicio de condicionamiento del miedo (mostrándoles fotos de arañas acompañadas o no de un estímulo 'doloroso').

Un día después de la adquisición de ese miedo, la mitad de los participantes recibió un placebo y la otra una dosis de 40 mg de propranolol y se dispusieron para la reactivación del recuerdo. Veinticuatro horas más tarde, aquellos que habían tomado el fármaco no mostraron reacción de miedo frente al estímulo (en este caso, las imágenes de arañas) en contra de lo que ocurría en el grupo del placebo.

Sencillamente, no tenían miedo a las imágenes porque no recordaban que debían tenerlo. "Un resultado muy prometedor para el tratamiento de memorias intrusivas [aquellas persistentes e indeseadas] tales como las que suceden en el síndrome de estrés postraumático", ha explicado a elmundo.es Joseph LeDoux, catedrático de Neurociencia y Psicología en la Universidad de Nueva York, uno de los máximos exponentes en este campo.

El propranolol, un fármaco consumido por millones de hipertensos en el mundo, actúa sobre los receptores beta-adrenérgicos de la amígdala (estructura cerebral relacionada con el aprendizaje emocional y la modulación de la memoria) durante el procesamiento de información emocional. Es posible, se aventuran los autores en las páginas de la revista 'Nature Neuroscience', que "interrumpa la síntesis de proteínas de la memoria amigdalar del miedo, provocando la alteración de ese recuerdo".

Para Merel Kindt, "estos hallazgos muestran que podremos desarrollar técnicas capaces de reducir permanentemente miedos como los del estrés postraumático, fobias y otros trastornos de ansiedad", según ha declarado a este medio. Su trabajo es "una extensión muy importante a los seres humanos de los trabajos realizados en animales por mi laboratorio"- en palabras de LeDoux-, que han servido para establecer las nociones básicas de estos estudios y en los que se basa buena parte del resto de investigaciones.

Un nuevo test 'on line' para predecir el riesgo de sufrir depresión

La herramienta diagnóstica ya ha sido probada por más de 9.000 personas Puede ayudar a los médicos de familia a prevenir la depresión entre sus pacientes Actualizado miércoles 07/01/2009 18:04 (CET) PATRICIA MATEY MADRID.- Tan sólo se requieren ciertos conocimientos de inglés y dedicar unos minutos a contestar un test en Internet y usted -y su médico de familia- podrán saber si está padeciendo una depresión o, más aún, si tiene riesgo de sucumbir a ella en los próximos 12 meses. Así de sencillo es el funcionamiento del nuevo formulario 'on line' que ha desarrollado Michael King, del Departamento de Ciencias de la Salud Mental del Colegio Universitario de Londres y su equipo. La herramienta ya ha sido probada en 10.045 personas de entre 18 y 75 años que acudieron a los centros de Atención Primaria de Reino Unido, Países Bajos, España, Portugal, Eslovenia, Estonia y Chile. A todas ellas se les realizó, además, un seguimiento a los seis y a los 12 meses de cumplimentar el formulario, según un estudio publicado en el último 'Archives of General Psychiatry'. El proyecto, denominado Predicción de futuros episodios de depresión en atención primaria: evaluación del perfil de factores de riesgo [PREDICT, sus siglas en inglés] y financiado por la Unión Europea, se basó en los modelos que indican el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular a largo plazo. Concretamente, y según ha recordado a elmundo.es Francisco Torres González, del departamento de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría de la Universidad de Granada y encargado de liderar la investigación dentro de nuestras fronteras, "el test está inspirado en el famoso trabajo realizado hace tres décadas y conocido como test de Framingham, que evalúa la posibilidad de paceder una patología cardiovascular en los próximos 10 años". Este especialista, que ha aplicado la prueba en nueve centros de salud de Andalucía, recuerda que se trata del "primer algoritmo para la depresión que funciona tan bien o más como los empleados en cardiología y que puede ser utilizado para la prevención de esta enfermedad mental". Reducir la prevalencia de la depresión es "uno de los mayores objetivos de la salud pública para el siglo XXI", reza la investigación. De hecho, "la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2020 este trastorno será la segunda causa global de invalidez, por detrás de las patologías cardiacas", ha recordado el profesor Francisco Torres. Los investigadores han constatado que el test 'on line' tiene una "confianza estadística del 85%. Es decir, puede predecir las posibilidades de sufrir depresión en un paciente determinado con un margen de error del 15%, una tasa inferior a la que poseen los que actualmente se emplean en cardiología", añade el profesor de la Universidad de Granada. Adelanta, además, que los trabajos que tratan de validar esta nueva herramienta diagnóstica han continuado dentro de nuestras fronteras. "Los estudios europeos tienen una limitación de tres años. Un año de puesta en marcha, otro de trabajo de campo y, por último, el de análisis de resultados. Nosotros queríamos comprobar si el nuevo 'chequeo on line' podía predecir la posibilidad de padecer depresión con más tiempo, por ello hemos seguido investigando y hemos llevado a cabo un estudio que está a punto de terminar y que se ha desarrollado en varias comunidades autónomas en el que el seguimiento de los pacientes ha sido a 36 meses". Pese a los buenos resultados obtenidos, tanto el investigador español como sus colegas europeos recuerdan que "PREDICT, que ha sido traducido al castellano, está diseñado para que se consolide como una herramienta predictiva en la mesa de trabajo del médico de familia y no para que cada ciudadano lo complemente de forma individual. Al menos, de momento", aclara Francisco Torres.

Un paciente virtual para probar los fármacos


SE PROBARÁ EN TRES MÉDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

  • La FDA ha firmado un convenio con una compañía para desarrollar un simulador médico
  • Se trata de un sistema que tratará de evitar los malos escenarios con la farmacopea
Imagen de la web de la compañía Entelos.

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Actualizado viernes 19/12/2008 09:29 (CET)
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EL MUNDO.ES

MADRID.- Igual que se simulan los vuelos, una compañía estadounidense ha puesto en marcha una plataforma informática para probar medicamentos. En condiciones lo más parecidas a la realidad, el programa analiza nuevos principios activos o valora la eficacia y las propiedades de los que ya están en el mercado. La FDA (agencia estadounidense del medicamento) empleará este sistema virtual para los trastornos cardiovasculares.

Los responsables de este proyecto, Entelos Inc., cuentan con cierta solera creando "modelos computerizados del organismo humano y pacientes virtuales para el descubrimiento y desarrollo de nuevos fármacos", tal y como explica la citada compañía californiana en su página web.

Por el momento, como recoge 'The Wall Street Journal', el acuerdo con la FDA consiste en estudiar con esta tecnología tres medicamentos indicados para distintos problemas cardiovasculares. Se recurrirá a la plataforma Cardiovascular PhysioLab®, que permite realizar "una simulación a gran escala de la regulación del colesterol, la formación de lesiones de ateroma en las paredes arteriales (aterogénesis) o el riesgo cardiovascular".

En cuanto al metabolismo del colesterol, tanto el bueno (HDL) como el malo (LDL), los responsables de Entelos explican que su programa permite "controlar el tamaño de las lipoproteínas, su cantidad y composición. Todo ello, tiene un impacto significativo sobre la progresión de la enfermedad y su conocimiento anticipado".

Para identificar una posible aterogénesis, la plataforma estudia, entre otros, cómo influyen las células inflamatorias en los mecanismos de retención, modificación o procesamiento de los lípidos. Asimismo, es capaz de simular los cambios que, bajo el influjo de un determinado fármaco, pueden darse en la composición, el tamaño o la geometría de las placas.

Un modelo matemático

Basado en un modelo matemático, el sistema estima el riesgo cardiovascular que se desprende de un tratamiento. "Emplea métodos estadísticos y datos longitudinales de pacientes para traducir la estabilidad de las placas en información sobre la probabilidad de padecer un trastorno cardiovascular", apuntan sus creadores. Ni la agencia del medicamento ni los responsables del programa han hecho públicos los tres fármacos que se van a analizar con esta tecnología. Eso sí, se sabe que todos tienen su actividad en el campo de las enfermedades del corazón.

"El acuerdo forma parte de un amplio esfuerzo de la FDA por obtener una lectura más temprana de la seguridad y la eficacia de los nuevos medicamentos y por identificar las características de los pacientes que podrían obtener un beneficio y de los que se arriesgan a experimentar una mala respuesta", explica el 'WSJ' en su artículo.

Aunque el programa puede valorar nuevos tratamientos, solos o combinados, los expertos no pretenden sustituir los clásicos y 'reales' ensayos clínicos. El objetivo principal pasa por acelerar los trámites, ayudar a diseñar las investigaciones y, con todo ello, impulsar el hallazgo de terapias eficaces y sin riesgos.

"Este estudio intenta anticipar los malos escenarios, antes de que sucedan", ha declarado a 'WSJ' Robert Powell, del centro que evalúa e investiga los fármacos en el seno de la FDA. Según añade al citado periódico James Karis, presidente de Entelos, "nuestra creación cuenta con una tecnología que permite representar matemáticamente la biología humana para, de esta forma, probar distintas situaciones y ver qué pasa". En su opinión, con un sistema de este tipo se podría haber detectado con antelación los problemas de Vioxx, por ejemplo.

 

fuente: elmundo.es

¿Qué quieren los pacientes?

Las críticas al modelo médico parecen no registrar las transformaciones del presente. ¿Qué ha cambiado? ¿Qué podemos hacer?

Abraham Maslow cuenta una curiosa historia de la que ignoro si es autor:

Cierta vez un hombre completamente ebrio regresaba a su casa en la madrugada cuando se da cuenta que había extraviado la llave. Cruzó a la acera vecina y, bajo la luz del único faro encendidol, comenzó a buscar meticulosamente en el piso. Un vecino que pasaba por el lugar le pregunta:

- ¿Qué es lo que haces aquí a estas horas?
- Busco la llave de mi casa que he perdido.
- ¿Y la has perdido en este lugar?
- No, de ninguna manera, ni siquiera he pasado por acá en mi camino.
- ¿Entonces por que la buscas acá?
- Pues por que acá hay luz, por supuesto.

Es posible que todo médico que ejerza su profesión en estos días se haya planteado alguna vez este interrogante: ¿Qué quieren los pacientes?

La desorientación respecto de qué es enfermedad y qué salud se instala a ambos lados del escritorio. Entrenados en el reconocimiento de los signos “duros” de la enfermedad como hecho biológico, en la búsqueda meticulosa de los indicadores objetivos de la patología, los médicos nos enfrentamos a diario con demandas de la gente que no encuentran satisfacción con uno ni otro criterio. Este conflicto permanente entre lo que sabemos buscar y lo que los pacientes pretenden encontrar se expresa a diario en la frustración que ambos experimentan sobre el acto médico tal como lo concebimos hasta hoy.

Gran parte de las consultas son la puesta en escena -a menudo de un modo patético- de alguien que busca donde no está aquello que ha perdido en otro lugar. Tal parece que en esos casos: o la enfermedad es más de lo que los médicos identificamos como tal, o las personas acuden a la consulta por motivos que no son enfermedades. O la definición de enfermedad se expande como una mancha de aceite dando lugar a la medicalización de todo cuanto sucede, o la sociedad debería ofrecerse pautas de reconocimiento de esos “otros problemas”con que aquella se confunde.

Es lícito pensar que, disueltas otras instancias donde las personas encontraban el apoyo, el consuelo y hasta la reparación del daño, la Medicina ha quedado como él único espacio que aún ilumina un vasto territorio de oscuridad cultural.

También podría pensarse que, sometida la relación entre médicos y pacientes a transformaciones estructurales de las que ni uno ni otro son responsables, aquello que se encontraba antiguamente en la consulta es actualmente algo imposible de hallar.

Entrevistas acortadas hasta su mínima expresión, insatisfacción laboral, burocratización del trabajo del médico, imposibilidad de una escucha sincera, en fin, la institucionalización de la “consulta video clip” conforma un ambiente particularmente inapto para el contacto intersubjetivo entre personas. Aunque, como la mayoría de las veces, es probable que el problema sea mucho más complejo que las pobres hipótesis con que intentamos explicarlo. Nada impide suponer que ambos motivos, y aún muchos otros posibles, convivan a la hora de encontrar explicaciones verdaderas.

El Golem, El Quijote y los relojes blandos:

La velocidad como rasgo esencial de las relaciones humanas, la líquida fluidez de los vínculos superficiales, la sustitución de la mirada humanizada por el tecno-ojo protésico, la degradación de la palabra como instrumento de conocimiento no podrían generar otros resultados. Pero, lejos de lo que la crítica superficial y el prejuicio sobre el modelo médico suelen opinar, estos rasgos de fragilidad implícita del vínculo afectan por igual a médicos y a pacientes victimizando solidariamente a ambos.

Ya no es cierto – al menos como generalización – que se llegue a la consulta en busca de una relación profunda y un conocimiento mutuo. No es verdad que siempre se reclame un espacio de sosiego y de escucha recíproca y, ambos, estén dispuestos a invertir el tiempo necesario para construirlo.

Tradicionalmente los médicos han recibido -muchas veces con razón- las críticas más duras respecto de su incapacidad para escuchar, para generar esos espacios de intercambio reflexivo que la gente supuestamente reclamaba. Hoy esas afirmaciones ya no serían posibles como regla general. No por que el médico haya adquirido habilidades superadoras de su tradicional hegemonía en la relación, sino más bien por que ya pocos pacientes las reclaman.

Es incómodo y hasta irreverente formular una crítica de la crítica, una metacrítica capaz de irritar a alguien. Es condenarse a la descalificación todo intento de cuestionar una crítica que, originada en razones verdaderas, hoy se repite automáticamente pese a las intensas transformaciones que lo que en su momento la motivo ha sufrido. ¿No valdrá la pena pensarlo un poco antes de descartarlo sin más?

Hoy, (como un Golem que devora a su propio creador), son los pacientes, - ahora im-pacientes -, los que reclaman resultados rápidos, sin esfuerzos personales, sin interrupciones indeseables al vértigo de sus propias existencias. Sumergidos en las mismas aguas tormentosas, médicos y pacientes, flotan en la deriva de un eterno presente.

Ya pocos reclaman evitar el naufragio desde que no hay viaje hacia ninguna parte. Nadie sabe exactamente hacia dónde se dirige. Ya nadie pide el acompañamiento hasta la tierra firme de la otra orilla desde que no hay ninguna orilla en el horizonte. En un puro devenir, navegantes en la inmediatez más absoluta, sólo nos resta acompañarnos mutuamente en el vértigo y la ceguera.

Es cierto que la tradicional actitud paternalista del médico no facilita la transformación de un paciente en un sujeto activo, comprometido con su tratamiento y autocuidado. Pero no es menos cierto que actualmente muchos enfermos demandan soluciones que los eximan de ese compromiso.
El lugar del esfuerzo personal, del trabajo sobré sí mismo para el logro de metas, se diluye en una serie de reclamos de respuestas inmediatas y a menudo ilusorias que los releven de ese esfuerzo.

Una nueva clase de pacientes llega a los consultorios aunque, ni tan nueva, ni tan sólo de pacientes, una nueva clase de individuos habita nuestras sociedades. El tiempo como escenario del esfuerzo sostenido, como requisito ineludible para cualquier logro futuro, parece haber desaparecido para dar lugar a un cortocircuito vital que, ignorándolo, habilita una supuesta “vía reggia” entre el deseo y su inmediata satisfacción. El futuro, también en este escenario, se desdibuja y es absorbido por un presente imperativo que demanda resultados instantáneos.

Es sintomático que desde diversas áreas se reclame simultáneamente por la falta de contracción al esfuerzo personal tendiente al logro de objetivos. Padres y maestros son un ejemplo más de sectores que nos advierten sobre este fenómeno. Cuando los fracasos escolares producen como respuesta la presión social para que se bajen las exigencias escolares, algo muy preocupante debe estar ocurriendo. Algo no tan distinto de lo que se pide imperativamente como respuesta a los excesos conductuales en la alimentación, el trabajo, la deprivación de sueño, el tabaco. Participamos de la ilusoria utopía de encontrar remedio a las consecuencias de nuestra propia conducta sin actuar sobre la causas evidentes que las originan. Sin embargo la hora de las explicaciones ingenuas y las recetas culpabilizadoras parece haber llegado a su fin.

Incluso en patologías crónicas graves como la HTA o la Diabetes se observa una tasa de abandono del tratamiento verdaderamente alarmante. La propia naturaleza de una enfermedad crónica queda definida por el intervalo prolongado entre la causa o la exposición al factor de riesgo y la aparición de sus consecuencias. Este retardo, inherente a toda enfermedad de largo curso, impide a muchos pacientes, pero también a muchos médicos, construir una representación sólida de los nexos causales entre la enfermedad y sus complicaciones.

Restricciones progresivas al tiempo de consulta y demanda de soluciones inmediatas constituyen una perfecta garantía para el fracaso terapéutico en enfermedades crónicas o en situaciones de riesgo potencial.

¿Cómo actuar hoy para obtener beneficios lejanos en el tiempo?

¿Cómo obtener representaciones eficaces de las consecuencias que el presente teje sobre el futuro?

En fin: ¿Cómo construir conciencia del encadenamiento temporal de la historia de una persona en un mundo de acontecimientos inconexos y de temporalidad fragmentaria?

No es infrecuente la incomprensión de la necesidad de organizar estrategias que contemplen cambios conductuales y tratamientos farmacológicos de manera articulada. Tampoco resulta excepcional que muchos pacientes prefieran los segundos a los primeros y, al cabo de poco tiempo, abandonen ambos.

¿Es la falta de adherencia a la prescripción un fenómeno de des-obediencia?

¿Es el fracaso en el control de enfermedades crónicas un tema de carencia de recursos?

Ciertamente los médicos tenemos mucho para hacer, mucho por aprender pero, alguien debería mencionar que los parámetros culturales que rigen la sociedad no son impuestos por los médicos y que resulta a todas luces excesivo asignarles la tarea de modificarlos o responsabilizarlos por el fracaso en el control de sus dramáticas consecuencias.

De las numerosas contradicciones que el ejercicio actual de la Medicina plantea hemos mencionado, y de manera completamente superficial, sólo dos casos:

1. Como el Hidalgo Caballero que tomaba los rebaños por ejércitos, con frecuencia tomamos malestares sociales por enfermedades y luego cuantificamos los fracasos sin percibir la diferencia.

2. En otra dimensión, la de las enfermedades crónicas más prevalentes y devastadoras del escenario epidemiológico en que nos toca vivir, médicos y pacientes aplicamos o reclamamos, resultados inmediatos sobre cuestiones inexorablemente alejadas en el tiempo.

3. La aplicación de estrategias útiles en patologías agudas al universo de las enfermedades crónicas es un grave equívoco sobre el que deberíamos reflexionar con mayor frecuencia.

En un momento de transformaciones aceleradas y relojes blandos sería prudente detenernos un momento y, contradiciendo la tendencia general, volver la mirada sobre nuestra propia práctica y dedicarnos a pensar/nos.

El escaso tiempo y la velocidad, causas evidentes del problema que planteamos, no pueden, no deben, ser admitidos como excusas para no hacerlo.

La imagen de un tiempo desdibujado y frágil, el vértigo centrífugo de una existencia que disuelve la posibilidad de la pausa reflexiva no deberían clausurar el ejercicio prudente de la razón ni la firme decisión de sustraerse a la seducción de los abismos.

* Dr. Daniel Flichtentrei
aflichten@intramed.net
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Sección Documental: Psicología

Recopilación de información posteada en Robinsones Urbanos sobre MEDICINA

Adolescente fumador, adulto depresivo

Consecuencias neurobiológicas a largo plazo



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   WASHINGTON, 30 Ene. (OTR/PRESS) -

   Los adolescentes que fuman podrían estar trazando su camino hacia una depresión en la etapa adulta de su vida, según un estudio de la Florida State University y dirigido por el profesor de Psicología Carlos Bolaños, que determina que la nicotina en los adolescentes induce a un estado parecido a la depresión caracterizado por una carencia de placer y aumento la sensibilidad en el futuro.

   Se trata de un descubrimiento "único" ya que es el primer informe que se realiza que demuestra "que el consumo de nicotina en edades tempranas puede tener consecuencias neurobiológicas a largo plazo, como, por ejemplo, desórdenes de humor" dijo Bolaños.

   Los investigadores llegaron a esta conclusión tras inyectar nicotina a un grupo de ratas adolescentes dos veces al día, mientras que a otro grupo le administraron la misma dosis de salina durante, ambos durante 15 días. Después de este período de tratamiento se sometió a los animales a varios experimentos diseñados para averiguar como reaccionarían a situaciones agotadoras y como responderían tras ofrecerles una recompensas. De este modo, los expertos encontraron cambios conductuales sintomáticos de depresión cuando había pasado una semana desde el cese de nicotina y -lo más sorprendente- que con que la exposición a la nicotina durante la adolescencia sea de un día, ésto ya puede tener efectos duraderos.

   "Algunos animales de nuestro estudio fueron expuestos a la nicotina una sola vez" dijo Bolaños en un artículo publicado en 'Neuropsychopharmacology" y recogido por otr/press, en el que también añadió que para su equipo "fue sorprendente descubrir que un día solo de exposición de nicotina potencialmente podría tener tales consecuencias negativas a largo plazo".

   Así, las ratas que fueron expuestas a la nicotina desarrollaron comportamientos sintomáticos de depresión y la ansiedad. Los investigadores fueron capaces de aliviar los síntomas de las ratas con medicamentos antidepresivos o, irónicamente, más nicotina. De modo interesante, los roedores adultos que fueron expuestos al mismo régimen de nicotina que los adolescentes no mostraron rasgos parecidos a una depresión. Todavía se desconocen los motivos concretos de este comportamiento y cuales son las consecuencias cerebrales del consumo de tabaco, pero, según estacan los científicos, la exposición a la nicotina tiene efectos tóxicos en varias regiones cerebrales y sistemas de neurotransiciones en los distintos períodos de desarrollo.

   UN NUEVO DESCUBRIMIENTO

   Las conclusiones del estudio subrayan la necesidad de una investigación más profunda para hallar el por qué ocurre ésto. Los expertos conocían desde hace tiempo que hay una conexión entre fumar y los desórdenes de humor, pero ellos no habían sido capaces de asegurar que uno causa era consecuencia del otro, hasta ahora, porque hay muchos otros factores que influyen en el comportamiento humano.

   "El mensaje a la gente joven desde luego es que no fumen y hasta que ni lo intenten" apuntó Bolaños. "Si ellos deciden comenzar a fumar, deberán ser conscientes de los efectos que tiene a largo plazo y que el fumador de un cigarrillo, incluso consumido de manera ocasional, puede tener efectos sobre su sistema cerebral", dijo.

Cómo elegimos lo que escuchamos

  • Los individuos prefieren escuchar aquellos puntos de vista más cercanos a los suyos
  • Las personas que confían en sus propias ideas están más abiertas al debate
(Foto: J.L. Cabañas)

(Foto: J.L. Cabañas)

LAURA TARDÓN
elmundo.es

MADRID.- No todo lo que escuchamos se procesa en el cerebro. ¿Cómo elige este órgano la información con la que se queda y bajo qué criterios rechaza el resto de los mensajes? Una revisión repasa 91 estudios que analizan esta cuestión y concluye que la mayor parte de las veces, los individuos tienden a evitar la información que contradice lo que ya piensan, aunque existen ciertos factores que motivan a buscar otros puntos de vista.

La conclusión principal que se extrae de dicha revisión es que, por lo general, la población prefiere validar sus opiniones con otras semejantes antes que buscar la verdad. "Los resultados de este trabajo nos pone en alerta con respecto a la alta probabilidad que tenemos para evitar conocer la verdad y esto puede ser un problema en un montón de situaciones", explica a elmundo.es Dolores Albarracín, autora principal de la revisión. "A veces, se toman decisiones equivocadas por basarse en información equivocada".

Un ejemplo que recoge el artículo publicado en 'Psychological Bulletin', de la Asociación Psicológica Americana, se centra en aquellas personas que están muy comprometidas con la religión. "Normalmente, evitan el contacto con información o individuos que pueden alejarles de su doctrina", según cuentan los investigadores de la Universidad de Illinois (EEUU) y de la de Florida (EEUU).

"Queríamos comprobar en qué medida la gente está dispuesta a buscar la verdad a pesar de que pueda contradecir sus opiniones previas", insiste Albarracín. En total, los 91 estudios implicaban a unos 8.000 individuos. De estos, el 67% seleccionaba aquellos mensajes afines a sus ideas y el 33% consideraba otros puntos de vista contrarios o los suyos.

Tal y como señala Fernando Chacón, profesor titular de Psicología Social, esto se conoce como atención o percepción selectiva. "Se atiende más a aquellos puntos de vista que apoyan el nuestro. Ocurre con lo que escuchamos y también con lo que leemos, como, por ejemplo, en un periódico. Atendemos más y también lo memorizamos mejor. Nuestro sistema cognitivo tiene tanto que hacer que sólo realiza el esfuerzo de escuchar otras posturas e incluso cambiar de opinión cuando realmente es importante para el individuo".

"Muchas veces, los cambios en nuestras ideas implicarían cambios en nuestra forma de vivir y nuestra manera de relacionarnos... Demasiados cambios", añade la responsable de la revisión.

"Quizás el individuo tenga su refuerzo a nivel bioquímico con un aumento de la dopamina (a nivel bioquímico, las experiencias placenteras, como un abrazo o un beso, se deben a un aumento de dopamina), pero esto no está demostrado", indica Ambrosio Miralles, jefe de sección de Neurología del Hospital Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes, Madrid).

Estos resultados ponen fin al antiguo debate sobre si la gente selecciona conscientemente la información que contradice la suya o si, por el contrario, simplemente está expuesta más a menudo a ideas similares a las propias porque tienden a estar rodeados de personas con una mentalidad parecida. "No sólo escuchamos aquello que no nos produce conflicto, también buscamos lo que queremos oir o leer, por ejemplo, cuando compramos un libro o cuando elegimos un periódico y no otro", expone el doctor Miralles.

Factores que motivan a buscar la verdad

Entre los miembros incluidos en la revisión, existe un grupo específico de personas con la mente más cerrada. "Estos optarán por la información que confirme su postura en el 75% de los casos", señalan los autores en artículo. "En parte, se debe a la inseguridad con sus propias ideas y a la ansiedad que experimentan al ser contradichos. Suelen ser dogmáticos e inseguros, especialmente en los temas en los que no existe una verdad absoluta", argumenta Dolores Albarracín, profesora de Psicología de la Universidad de Illinois.

Por ejemplo, en política, religión o ética, "no nos sorprende que la mayor parte de los individuos muestren mayor resistencia a los nuevos puntos de vista", apuntan los autores de la revisión.

Es más probable que quellas personas que tienen más confianza en sus propias creencias escuchen opiniones contrarias y estén más abiertos al debate, según la revisión.

Independientemente del perfil, hay dos factores que motivan a la búsqueda nuevos puntos de vista. "Tener que defender en público las ideas propias, lo que requiere conocer las de los contrarios para poder rebatirlas, y cuando lo que está en juego es muy importante para el individuo".

"Existe un estudio de hace varios años realizado en la guerra del Líbano. Tenían las calles divididas. La opinión favorable en un bando determinado es que la calle por la que tienen que pasar es suya. En teoría atenderían a esta versión, pero como la gente se jugaba la vida quería información veraz", comenta Chacón.

Un ejemplo más común. "Si una casa te gusta mucho, buscas una opinión sincera antes de comprarla o si un amigo médico dice que debes operarte, aunque le aprecies mucho y confíes en él, seguramente acudas a otro especialistas antes de extirparte el estómago", exponen los autores.

Los especialistas de la revisión apuestan por enseñar a los niños a debatir desde pequeños. En España "existen programas piloto en algunos colegios orientados a fomentar la curiosidad de los niños por cosas nuevas y enseñarles a cuestionar la información que se les da", según el profesor Chacón.

Cómo la música nos transporta al pasado

ESTUDIO DEL CEREBRO
Un área del cerebro es la encargada de procesar la música y evocar los recuerdos
La zona dorsal del córtex prefrontal medial conecta melodías y memorias

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CRISTINA DE MARTOS
MADRID.- Tras el volante, por una carretera cualquiera y escuchando la radio. De pronto, reconocemos los primeros compases de una vieja canción y en nuestra cabeza se desata una cascada de pensamientos y emociones que nos transportan a nuestro noveno cumpleaños, un día de verano con amigos o la muerte de un ser querido. Tal es el poder de la música. Un investigador estadounidense explica qué ocurre en el cerebro cuando una melodía nos hace viajar al pasado.

¿A quién no le gustaría que determinados momentos de su vida estuvieran acompañados por su propia banda sonora? Los compases de 'Rocky' sonando mientras sudamos sobre la cinta en el gimnasio, el Coro de los Peregrinos aullando en Hi-Fi mientras acabamos con la última mota de polvo de las estanterías o una ocarina silbando una melodía 'pastelona' para los momentos más románticos.

Nuestro día a día carece de banda sonora espontánea pero muchos de nuestros recuerdos son "películas mentales que empiezan a proyectarse en nuestra cabeza cuando escuchamos una pieza musical familiar que actúa como su banda sonora", explica Petr Janata, profesor de psicología en el Centro para la Mente y el Cerebro de la Universidad de California en Davis.

Janata relata en las páginas de la revista 'Cerebral Cortex' cómo en una región de nuestro cerebro, relacionada con el almacenamiento y la recuperación de recuerdos, las neuronas trabajan como centro de conexión entre melodías familiares, memoria y emoción. Trabajos previos de este especialista habían demostrado que la música, como los olores, es un potente evocador de recuerdos.

Una región capaz de seguir la estructura musical
Trece estudiantes de la citada universidad se prestaron para el experimento en el que escucharon 30 fragmentos de canciones –extraídas de listas Top 100 correspondientes a cuando ellos tenían entre siete y 19 años- mientras Janata examinaba sus cerebros mediante una resonancia magnética funcional. Los participantes debían además puntuar de cada tema lo familiar que les era, si les había gustado, traído o no recuerdos y otras cuestiones similares.

De media, cada uno reconoció 17 de las 30 canciones y de ellas unas 13 estaban moderada o fuertemente asociadas con memorias autobiográficas. Aquellas que evocaban recuerdos más vívidos eran capaces también de provocar las respuestas emotivas más conmovedoras.

Cuando Janata comparó las respuestas de los participantes con sus resonancias se percató de que cuanto más importante era el recuerdo evocado mayor actividad registraba la parte alta (dorsal) del córtex prefrontal medial, una zona que previamente había despertado su interés por varios motivos. Por un lado, está relacionada con la recuperación de las memorias y, por otro, el placer y las respuestas emocionales provocadas por la música modulan su actividad.

Pero esto no fue lo más sorprendente. Empleando un modelo diseñado por él mismo, Janata elaboró mapas tonales de cada fragmento de canción y comprobó cómo esta región cerebral seguía el progreso de la melodía al tiempo que evocaba los recuerdos que le traían esas notas. Es decir, es capaz de "seguir los aspectos estructurales de la música", señala el autor.

Los descubrimientos de este investigador podrían explicar, al menos en parte, por qué la música es capaz de provocar fuertes respuestas en pacientes con el mal de Alzheimer, cuyas memorias están devastadas. La zona dorsal del córtex prefrontal medial es, curiosamente, una de las que más tarde se atrofian en estos enfermos y tal vez por eso escuchar una melodía de antaño desate en sus cabezas emociones y recuerdos.

En el enlace hay un gráfico/audio :
http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/02/23/neurociencia/1235408020.ht...

al loro con la banda sonora :)

Los desórdenes del sueño, factor desencadenante de la depresión en niños


LOS FACTORES AMBIENTALES SON IMPORTANTES
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   MADRID, 2 Feb. (OTR/PRESS) -

   Un tratamiento precoz en los trastornos de sueño infantiles podría proteger a los niños del desarrollo de depresiones. Según un estudio elaborado por la American Academy of Sleep Medicine, la genética es el factor más importante para explicar cómo los desórdenes del sueño pueden desencadenar una posterior depresión en los más pequeños. La investigación también selaka que conforme crecen los menores, los factores ambientales cobran importancia.

   La autora principal, Alice M. Gregory, profesora del departamento de psicología del Goldsmiths College de Londres, señala que el resultado más sorprendente de este estudio son las depresiones a distintas edades como consecuencia de los desórdenes de sueño. Los resultados del estudio indican que la estabilidad de los problemas de sueño se deben fundamentalmente a factores genéticos (el 46% de los problemas genéticos del sueño a los 10 años eran los mismos que a los ocho años). Asimismo este estudio concluye que los factores ambientales no compartidos cobran más importancia en esta relación conforme aumenta la edad de los niños.

   "En estudios anteriores, se muestran que los genes son el factor más importante para explicar la asociación entre los problemas de sueño y la depresión a los ocho años", explica Gregory en un estudio publicado en 'Sleep' y recogido por otr/press. "Sin embargo, cuando examinamos esta cuestión a los diez años, encontramos que los genes son menos importantes y han cobrado relevancia las influencias del medio ambiente", añade el investigador, al señalar que esto podría ser debido a que las experiencias con el medio ambiente son cada vez más relevantes conforme los niños crecen y, por atnto, podrían desempeñar cada vez un papel más importante en la relación entre los problemas de sueño y la depresión.

   RECOLECCIÓN DE DATOS

   Para demostrar la mayor importancia de los factores ambientales no compartidos, los investigadores recolectaron datos de 300 pares de gemelos nacidos en Inglaterra y Gales entre 1994 y 1996. A los siete años se les midió el nivel de ansiedad madiante informes paternos y el Anxiety Related Behaviors Questionnarie (ARBQ), que refleja comportamientos relacionados con la ansiedad en los más pequeños, incluyendo estados de angustia, timidez, inhibición y temores. Un total de 247 pares de gemelos mostraron altos niveles de ansiedad.

   Además, los padres analizaron, a los ocho años de edad, los problemas de sueño de sus hijos mediante una versión abreviada del Child Sleep Habits Questionnaire (SCHQ), en el que se analizan aspectos relacionados con los problemas de sueño como la resistencia a la hora de dormir, la demora en dormirse, la duración del sueño y la ansiedad, los trastornos respiratorios durante el sueño o la somnolencia diurna. A los ocho años, también fueron analizados los síntomas depresivos. Aproximadamente dos años más tarde, los datos sobre los niveles depresivos volvieron a ser recogidos.

   Los autores sostienen que, aunque los problemas de sueño infantil son sólo una pequeña influencia en la depresión, es una cuestión que debería considerarse seriamente, ya que pueden afectar negativamente al estado del ánimo del niño, a su nivel de atención y a su función social y académica. Además, también señalan que, en comparación con otros indicadores de riesgo, las dificultades para dormir son más fácilmente abordables y no conllevan ese estigma negativo que puede estar asociado a problemas de salud mental en los niños.

 

Fuente EUROPA PRESS

Más allá de la salud mental: la psicología en atención primaria


Nuevas propuestas de intervenciones "contextuales" alejadas de los modelos conocidos hasta ahora.

Marino Pérez Álvarez y José Ramón Fernández Hermida. Universidad de Oviedo
Papeles del Psicólogo. Septiembre , número 3 VOL-29 , 2008
 



Se empieza por revisar el papel de la Atención Primaria en la Estrategia del Sistema Nacional de Salud para la Salud Mental, señalando la inadecuación de las soluciones propuestas para abordar los trastornos comunes (ansiedad y depresión) con su naturaleza de problemas de tipo psicológico. Se propone la integración de la Psicología en Atención Primaria sobre la base de una filosofía contextual, distinta a la derivada del modelo biomédico y biopsicosocial al uso. Esta nueva filosofía incluye un replanteamiento de los problemas psicológicos en términos contextuales, ligados a la vida, y no en términos psicopatológicos, ligados a la biología. En esta línea, se introduce la figura del consultor psicológico de salud, definiendo el papel del psicólogo en Atención Primaria. Se termina por mostrar que el nuevo papel de la psicología en Atención Primaria está avalado por la eficacia, la rentabilidad y la preferencia de los usuarios.

En Diciembre del año 2006, el Ministerio de Sanidad publicó la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Dicho documento fue realizado desde la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad por un grupo de expertos y contó con la participación de las Comunidades Autónomas, que actualmente tienen la responsabilidad de la gestión de la atención sanitaria en España, y algunas sociedades científicas del sector de la Salud Mental. Según los propios autores, “La Estrategia constituye un texto de apoyo para la coordinación en todo el país de los planes o programas de promoción de la salud mental, de los programas de prevención y de los medios de diagnóstico, terapéuticos, y rehabilitadores apropiados para realizar una atención integral y continuada de las personas con trastornos mentales. La Estrategia también incluye entre sus objetivos potenciar la investigación en salud mental y crear herramientas que permitan evaluar el avance del conocimiento en este campo así como los avances y rezagos que se detecten en su desarrollo” (p. 10). A tenor de sus objetivos, puede decirse que las ideas, análisis, propuestas y soluciones que se recogen en la Estrategia son claves para comprender como se aprecia desde la Administración Sanitaria la naturaleza de los trastornos de salud mental, así como su prevención, tratamiento y rehabilitación.

El texto consta de dos apartados diferenciados. En el primero, llamado Aspectos Generales, se hace una justificación de la necesidad del documento, se contextualiza su elaboración en el marco de la existencia de unos principios y valores que guiarán los análisis y las propuestas, y se ponen sobre la mesa algunos datos epidemiológicos sobre los trastornos mentales comunes y graves en diversas poblaciones (adultos, niños y jóvenes y ancianos) y algunas de sus posibles consecuencias (suicidio).

No hay sin embargo, datos sobre el consumo asistencial, ni sobre las estrategias de prevención, evaluación y tratamiento que se usan actualmente en los dispositivos de salud mental o de atención primaria, ni sobre su eficacia, efectividad o eficiencia. En el segundo apartado, se hacen las propuestas agrupadas por líneas estratégicas, que hacen referencia a la promoción de la salud mental y prevención de la enfermedad mental, la atención de los trastornos mentales, la coordinación entre las instituciones implicadas, la formación del personal sanitario, la investigación en salud mental y los sistemas de evaluación e información. No hay en este apartado un espacio específico dedicado al análisis de la naturaleza de los trastornos atendidos en Atención Primaria, ni a la forma en que se abordan la prevención, la detección y el tratamiento en este campo de la asistencia, aunque se hacen referencias frecuentes a lo largo del documento al papel de este sector asistencial en el campo de la Salud Mental.

Si dejamos a un lado el capítulo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad mental, en el que apenas se hace referencia al papel de la Atención Primaria, y nos centramos en el dedicado a la Atención a los Trastornos Mentales encontramos que se dice específicamente lo siguiente: “La realidad actual revela que el principal punto de contacto con la salud mental para la mayoría de los pacientes es el médico o médica de familia y que el 80% de los y las pacientes psiquiátricas atendidos en salud mental proceden del ámbito de la atención primaria. Este hecho se constata si consideramos la elevada prevalencia de los problemas relacionados con la salud mental en este nivel asistencial, que oscilan entre un 18 y un 39% según diferentes estudios, y que sólo alrededor del 10% son derivados. Estudios recientes señalan que en la atención diaria, los médicos y médicas de familia atienden entre un 15 a 18% de pacientes con algún tipo de trastorno mental o patología psiquiátrica” (p. 90). Estas cifras y consideraciones contundentes no provocan en los redactores del texto ninguna reacción específica más allá de proponer mejoras en los procedimientos actuales de detección y derivación de los médicos generalistas, a pesar de que “los trastornos mentales comunes constituyen un volumen sustancial de la consulta de los médicos y médicas de familia, que no siempre reciben la formación adecuada para diagnosticarlos y tratarlos, ni disponen de tiempo para ello, lo que condiciona que muchos de los y de las pacientes reciban únicamente tratamiento farmacológico cuando en muchas ocasiones podrían beneficiarse de abordajes multidisciplinares con estrategias y técnicas de apoyo y consejo psicológico breve” (p. 94). Es evidente que hay un grave problema, ya que parece haber una gran demanda asistencial que no obtiene respuesta cualificada bien por falta de disponibilidad, bien por falta de competencias.

Esta constatación tiene una doble consecuencia. Por un lado, los pacientes no están obteniendo, en muchos casos, el mejor tratamiento disponible. Pero, por otro lado, se pueden estar despilfarrando recursos públicos en una asistencia ineficiente, no sólo en términos netamente económicos, sino también en tiempo de dedicación profesional, un recurso extraordinariamente escaso en Atención Primaria.

La idea que puede deducirse del texto de la Estrategia en Salud Mental, según la cual una gran cantidad de pacientes con “trastornos mentales comunes” están recibiendo asistencia sanitaria ineficaz e ineficiente en los dispositivos asistenciales no es privativa de nuestro país.

En un informe de una prestigiosa institución británica (London School of Economics. The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, 2006) se alerta que, en Gran Bretaña, sólo una de cada cuatro personas, que están sufriendo de ansiedad o depresión crónica, está recibiendo alguna clase de tratamiento, y, de aquéllos que lo reciben, la inmensa mayoría está tomando fármacos recetados por algún médico generalista, que en algún momento dejará de utilizar a causa de sus efectos secundarios o porque quiere volver a tener el control sobre sí mismo. Muy pocos tienen acceso a la terapia psicológica, a pesar de que el NICE (National Institute for Clinical Excellence – Instituto Nacional para la Excelencia Clínica) indica que este tipo de tratamientos deben estar accesibles para las personas que padecen ese tipo de trastornos, a menos que sean muy ligeros o recientes. Según los autores del informe, esta ineficacia en los tratamientos produce una gran cantidad de sufrimiento e ingentes costes económicos, no sólo por el gasto farmacéutico sino también por la incapacidad laboral asociada a estos trastornos.

Strosahl (2005) afirma taxativamente que los investigadores sanitarios han aceptado ampliamente que, en Estados Unidos, la atención primaria es, “de facto”, el sistema de salud mental. Esto es así porque hay datos epidemiológicos y de prestación de servicios que indican que la gran mayoría de los servicios de salud mental son dispensados por médicos generalistas. Además, y según el mismo autor, los servicios de salud mental especializados son inaccesibles para la mayoría de los ciudadanos, debido a problemas de financiación, comunicación interservicios, saturación, confusión o rechazo a las derivaciones y otros factores. En contraste con esta realidad, sin embargo, se reconoce que las limitaciones producidas por la escasa disponibilidad de tiempo y competencias de los médicos generalistas hacen difícil sino imposible tratar adecuadamente los problemas de los pacientes.

Lo que conlleva la consecuencia evidente de que una gran mayoría de la atención en salud mental que se presta en Estados Unidos puede considerarse poco efectiva.

Esta atención, como es esperable, se centra fundamentalmente en la prescripción psicotrópica, con cifras impresionantes, un 67% de todas las medicaciones psicotrópicas son prescritas por médicos generalistas.

En Australia también se constata la misma realidad asistencial (Vagholkar, Hare, Hasan, Zwar, & Perkins, 2006), debido a parecidas razones de las que se han alegado antes, más las particularidades propias del medio australiano, con vastas regiones rurales en las que es muy difícil que pueda mantenerse un sistema especializado en salud mental, dada la escasez de profesionales, fundamentalmente psiquiatras. La necesidad de prestar apoyo a la Atención Primaria ha llevado al sistema de salud australiano a auspiciar un proyecto de integración de psicólogos clínicos en la asistencia primaria, cuyos primeros resultados se están empezando a publicar (Vagholkar et al., 2006).

Aunque los problemas detectados son casi siempre los mismos, no sucede igual con la búsqueda de una solución.

Tanto en Gran Bretaña, USA, como en Australia se propugnan modelos integrados, que incorporen la atención psicológica a la Atención Primaria, mientras que en España se constatan los problemas y se insiste en mantener el modelo actual, esperando que mejore su funcionamiento y resultados mediante el uso de ciertas palabras “talismán”, como “asistencia comunitaria”, “coordinación inter-servicios” o “modelo biopsicosocial”, sin prestar mucha atención a las condiciones objetivas que determinan la asistencia en este campo sanitario.

Ponerse en el lugar del otro / neuronas espejo...

En RN5 Todo Noticias han estado hablando de la aspecto biólogico de la empatía. Podéis escucrar el clip de audio pulsando aquí.

No lo he podido embeber porque parece que hay un problema...

Psicogenia y Patogenia de la Depresión

Resumen
Se sostiene que la Psicología permite la comprensión de los fenómenos psicopatológicos y viceversa. Se explica la psicopatogénesis de la depresión a partir de mecanismos psicológicos normales. Se explicita la psicogénesis y psicopatogénesis de la depresión normal, la depresión neurótica, la melancolía y la distimia depresiva.

Introducción
La mejor manera de acceder a la comprensión de los cuadros psicopatológicos es a través de los procesos psicológicos normales. Habitualmente los trastornos mentales son exageraciones o desviaciones de fenómenos que anidan normalmente en la mente humana. El poder recrear en nosotros mismos una muestra de lo que en el enfermo se da de manera exagerada, es lo que nos permite comprender, de alguna manera, lo que le pasa al paciente.

La depresión del melancólico, la exaltación del maníaco, la inquietud del ansioso, la meticulosidad del obsesivo, la aversión del fóbico, la desorientación del confuso, no son patrimonio exclusivo de estas patologías. Todo ser humano, en mayor o en menor grado, puede reconocer en sí mismo, tener o haber tenido este tipo de vivencias en el curso de su historia sin que impliquen patología alguna. Aquellos trastornos como el delirio absurdo y las alucinaciones, que no nos ofrecen modelos en pequeño en la psicología normal, nos resultan incomprensibles y sólo podemos intentar describirlos y explicarlos.

La psicología remite constantemente a la psicopatología y ésta a aquella. El mejor conocimiento de los fenómenos psicopatológicos nos permite echar luz sobre los mecanismos psicológicos normales que les dan sustento, y éstos explican comprensiblemente la patogenia de ciertos trastornos mentales. Esto es lo que creemos que ocurre con el fenómeno de la depresión y trataremos de explicarlo.

El hombre es un animal proyectivo. Esto significa que trasciende su existencia actual y puede proyectarse hacia el futuro utilizando mecanismos de anticipación, la imaginación o la simple fantasía.
Esta capacidad de proyectar y proyectarse, de autoconstruirse y orientarse, de torcer rumbos supuestos y elaborar su propio destino, dentro de sus naturales limitaciones, es una condición esencialmente humana.
Las posibilidades de ser esto o aquello en un futuro próximo o mediato, son infinitas. Desde el punto de vista fáctico, sólo se puede ser una cosa, con la eliminación de las otras infinitas posibilidades. Qué se es en definitiva, dependerá de la escala de valores de cada individuo, variable por cierto en cada sujeto, entre culturas y costumbres diferentes y entre épocas distintas. Todo sujeto se proyecta, pueda realizar su proyecto o no, hacia el futuro, según su propia escala de valores que le sirve de faro orientador de su intento de realización.
Ahora bien. ¿Qué es un valor? Un valor es un objeto real o ideal impregnado de afecto. Los objetos adquieren sentido cuando los sentificamos con nuestros sentimientos. La persona amada es un valor en tanto la amemos. No vale para nosotros por sí misma, sino en tanto la impregnemos con nuestro sentimiento amoroso. Cuando dejamos de amarla, pierde valor y como objeto nos es indiferente.
Por lo tanto los valores se componen de dos términos: un objeto real (persona) o ideal (patria), externo a nosotros, más el afecto que depositamos en ellos. Objeto + Afecto = Valor.
La medida de la intensidad del afecto determinará la ubicación de ese valor en la escala que cada quien tenga. Si el sentimiento es de repulsión, el valor será negativo, como lo repugnante u odiado. Si es de acercamiento, será positivo, como lo deseado o lo amado. La depresión, patológica o no, es siempre una respuesta frente a la pérdida de algún valor. Subrayamos aquí, por lo tanto, que la depresión es una respuesta normal del ser humano frente a la pérdida de algún objeto valioso, así como la angustia es una respuesta normal frente a situaciones de duda valiosa. Un valor desaparece cuando falta alguno de los términos de la ecuación: objeto o afecto. En los procesos psicológicos normales se dan ambas posibilidades.

La pérdida de un objeto querido (afectado), altera la fórmula dejando al afecto flotante que se transforma en tristeza, como ocurre con la pérdida de una persona (objeto) amada (afectada). Su contrapartida, la ganancia de un objeto afectado (reencuentro con la persona amada), produce alegría. Tristeza y alegría son los contrapolos en relación con la pérdida y ganancia de objetos afectados.
La desaparición de un valor por desafectación de objeto también es un proceso psicológico normal y común. Muchos objetos, reales o ideales, que nos interesaron en algún momento, pierden eventualmente nuestro interés porque los desafectamos: una persona, una música, un ideal. Si no lo transformamos en un valor negativo por inversión del afecto, el resultado es la indiferencia.

Ser indiferente ante un objeto, implica que el mismo no está afectado o ha dejado de estarlo. Que no es diferente a la multiplicidad de objetos que normalmente nos rodean, y no despiertan nuestro más mínimo interés. Aquellos objetos que rescatamos de nuestro entorno como distintos, son los que de alguna manera afectamos y con los que formamos nuestra escala de valores.
La indiferencia tiene su función fisiológica. De todos los objetos que pone a nuestra disposición la naturaleza, sólo algunos son rescatados como diferentes, distintos, significativos, en forma permanente o en un momento dado. Si todos los objetos alcanzaran un mismo nivel de importancia, de nada podríamos ocuparnos con efectividad, pues todo llamaría nuestra atención simultáneamente y el resultado sería el desorden y el caos.

Distinguir, separar, seleccionar, diferenciar, es útil a los efectos de rescatar lo fundamental de entre lo accesorio en un momento dado, para poder pensar, hablar y actuar con orden y coherencia, a los fines pragmáticos. El martillo adquiere importancia cuando tenemos que clavar un clavo y el serrucho la pierde luego que hemos cortado la madera. Si no hiciéramos esta distinción, trataríamos de clavar el clavo con el serrucho o serruchar y clavar al mismo tiempo.

En la manía, donde todo adquiere simultáneamente igualdad de importancia y donde todos los objetos están igualmente afectados, el exceso de solicitudes a las que está expuesto el paciente lo llevan a una conducta anárquica en el hablar y el hacer, ofreciendo el cuadro de la seudoincoherencia maníaca.
La desafectación transitoria de objetos o la no afectación de los mismos (la indiferencia), es útil, entonces, para poder ocuparnos de lo que verdaderamente importa.

La tristeza y la indiferencia forman parte habitual de las vivencias del hombre normal, ya que frecuentemente perdemos objetos o desafectamos a otros. Pero esto se da en forma parcial, puesto que siempre existen objetos afectados (valores) que dan sentido a nuestra existencia.
En resumen: pérdida de valor por pérdida de objeto = tristeza. Pérdida de valor por desafectación de objeto = indiferencia.

Depresión normal
Si la depresión es una modalidad reactiva normal, de tal manera que su ausencia en una situación de pérdida valiosa puede considerarse patológica, debe cumplir alguna función fisiológica en el ser humano. Debe serle de alguna utilidad, de tal forma que su ausencia le traería mayores perjuicios. ¿Cuál puede ser la utilidad de un estado de ánimo a todas luces displacentero? Creemos que el displacer está directamente ligado a la cuantía de afecto depositada en el objeto perdido y la inhibición de la conducta y el pensamiento, concentrados en la pérdida y sus circunstancias, con exclusión de todo lo que le es ajeno, es útil a los efectos de ocuparse de todos los menesteres que convengan al nuevo estado de cosas y a la revalorización y cuidado de los valores no perdidos. Así como la culpa, sentimiento también de desagrado, orienta a la reparación de las faltas cometidas, la depresión nos orienta a cuidar más y mejor nuestros tesoros. La exclusión de todo asunto ajeno al objeto perdido, nos permite velar y enterrar a nuestros muertos y revalorizar la vida. La respuesta depresiva normal está directamente relacionada con el valor de lo perdido en intensidad y en tiempo. Más valioso el objeto, más intensa la depresión y más prolongado el duelo. La superación del duelo significa la desafectación del recuerdo del objeto perdido. Muchas personalidades neuropáticas se “ahorran” la depresión mediante actitudes de autoengaño a través de la desvalorización del objeto perdido, desafectándolo €no lo quería tanto€ o, lo que es más patológico, negando la pérdida. Más tarde o más temprano, pagan por ello más de lo que se ahorraron.
La respuesta depresiva normal es justamente eso, una respuesta a algo y por lo tanto siempre reactiva. Ese “algo” es la pérdida de un valor por pérdida de objeto afectado, y su “síntoma” principal es la tristeza.

Depresión neurótica
La depresión neurótica, fenomenológicamente, difiere de la depresión normal en su aspecto cuantitativo. O es excesiva en intensidad para la naturaleza del bien perdido o es excesiva su duración. Si bien es una respuesta a pérdidas reales, lo que tiene de exceso, ¿no tiene que ver con cierta endogeneidad? Con ciertas características que en la pareja objeto perdido-sujeto perdedor, ¿tiene más que ver con el sujeto que con el objeto? Lo que le agrega el sujeto a la respuesta depresiva y que tiene que ver con el exceso en intensidad y/o tiempo de duración del cuadro, debe referirse a las características propias de ese individuo preexistentes a la pérdida, y esto es lo endógeno que se le agrega a lo reactivo normal. Por lo tanto, para nosotros, toda depresión patológica es, cuanto menos, endoreactiva. La depresión puramante reactiva es la depresión normal.
El exceso que se ve en la depresión neurótica, siempre endoreactiva, no se limita al grado de intensidad del malestar y/o a su duración. También hay exceso en su extensión a otros objetos no perdidos, los que son automáticamente desafectados (una manera de perderlos). Es decir, la depresión no aparece solamente como una respuesta directa a la pérdida de un valor por pérdida de objeto, sino que se le suma, desde lo endógeno, la pérdida de otros valores por desafectación de objetos. Las depresiones neuróticas endoreactivas son en alguna manera comprensibles por el especialista o no, en lo que tienen de común con las depresiones normales: pérdida de valor por pérdida de objeto-respuesta depresiva. No es tan comprensible por lo que tiene de exceso (endógeno): pérdida de valores por desafectación de objetos-respuesta depresiva. Esto explica la actitud a veces hostil de familiares y amigos.

Depresión melancólica
En la depresión patológica extrema, la depresión mayor, la melancolía, los objetos dejan de estar afectados; todos los objetos. No existe el sentimiento que los haga diferentes, distintos. Esto crea esa sensación de uniformidad, de que todo es igual y que cualquier cosa da lo mismo, que se parece más a la monotonía y al tedio que a la tristeza. La actitud que predomina por parte del melancólico es la de la indiferencia. La tristeza, en tanto afecto, no existe en un individuo desafectado, quien se queja, muy frecuentemente, de no poder sentir. Sin embargo la tristeza acompaña con no poca frecuencia al melancólico, pero no en tanto aquel que ha perdido la capacidad de sentir, lo cual sería contradictorio. Lo acompaña en tanto su melancolía no sea absoluta y pueda apreciar, como en los procesos psicológicos normales, la pérdida de un objeto sentificado por el afecto. El melancólico se ha perdido a sí mismo. Mientras pueda contrastar lo que es con lo que fue y tenga noción de pérdida, la tristeza estará presente en el cuadro. En las melancolías que se prolongan, la tristeza tiende a diluirse dejando al desnudo y en forma más evidente la actitud de indiferencia. Aquí la depresión no aparece claramente como respuesta normal o exagerada frente a la pérdida de un objeto valioso. No es una reacción a situaciones vivenciales. Todo anda aparentemente bien. La familia, el trabajo, la vida social, etcétera. Las novedades, incluso, pueden ser auspiciosas. Sin embargo, el sujeto está deprimido, ya nada le interesa. Lo que antes lo alegraba, ahora le es ajeno. Lo que antes le preocupaba, ya no le preocupa. No está triste; más bien da una sensación de tedio o indiferencia. Todo es igual, monótono, gris, chato. Igual que ayer y que mañana... y siempre. Nada es diferente. Ya no siente nada y la vida carece de sentido. Es lo mismo vivir que morir... o es mejor morir. Los días son monótonamente grises e iguales. La mañana es peor, hay todo un día eterno por delante. La tardecita trae algún alivio, la perspectiva inmediata es la “muerte” reversible del sueño. El suicidio es una posibilidad cierta. ¿Qué se ha perdido? En este cuadro, en donde para nosotros el síntoma principal es la indiferencia (ausencia de valores), entendemos que lo que se ha perdido no es un objeto concreto, sino la totalidad de los mismos como objetos significativos, en tanto al ser desafectados dejan de ser valiosos. La indiferencia no es por sí una situación penosa. Permanentemente pasan al terreno de la indiferencia cosas que antes teníamos por valiosas. En el melancólico, lo penoso no es que sea indiferente a todo, sino que no haya nada que pueda ser rescatado como distinto y por lo que merezca la pena seguir viviendo. No es penosa su situación porque haya perdido todos sus valores, sino porque no le queda ninguno. Lo que en la melancolía se da en forma masiva €la desafectación de todos los objetos€ en el sujeto normal se da habitualmente en forma parcial, provocando indiferencia parcial en el sujeto normal, quien se orienta hacia otros mundos de valores que dan sentido a su existencia, e indiferencia total en el melancólico, quien se ve inmerso en una existencia sin sentido. El suicidio, siempre posible, no es un acto de valentía, por lo que tiene de osadía, ni es un acto de cobardía, por lo que tiene de huida; estas categorías tienen sentido en un mundo de valores. Es un acto de indiferencia. Si el vaso de whisky hubiera estado más cerca que el revólver, tal vez no se hubiera matado. En un mundo sin valores, no hay gran diferencia entre vivir como un extraño en un mundo amortiguado de sentido, y no vivir más.

Distimias depresivas
Los distímicos se caracterizan por la persistencia, como parte de la personalidad, de un humor depresivo y falta de vitalidad, en el sentido de una escasa o dificultosa inclinación hacia las cosas. Pocos son los asuntos que despiertan su interés. Aparecen como desganados y aburridos. No vibran afectivamente con las cosas, con las que establecen un contacto frío e intelectual, lo que los puede transformar en feroces críticos. Son observadores distantes del mundo desde su atalaya de aislamiento y soledad. Sus amistades son escasas y sus vínculos raramente profundos. Estos sujetos tienen una crónica y constitucional dificultad para afectar los objetos. Lo que de manera masiva e intensa se da en la melancolía, en ellos se muestra atenuado y persistente. Todos sus síntomas pueden derivarse de esta natural dificultad para diferenciar los objetos afectándolos. Son aburridos porque son indiferentes.
El distímico se orienta hacia las cosas, más impelido por los imperativos sociales que por sus propios impulsos; trabaja, estudia, se casa, tiene hijos, etcétera. En tanto su aparato intelectual está indemne, puede tener buenos rendimientos en estas actividades, pero al faltarle a la caldera de su raciocinio el fuego del afecto, ya sea en forma de amor, vehemencia o entusiasmo, sus proyectos no suelen trascender más allá de adonde pasivamente los lleven los vientos de las circunstancias. El distímico transita por un mundo ajeno, con más pena que gloria, rindiendo siempre menos de lo que de él se espera. La escasa afectación de los objetos, en cantidad y en intensidad, los hace poseedores de valores tibios por los que no valen la pena grandes esfuerzos.

Conclusión
La depresión normal es la respuesta (reactiva) a la desaparición de un valor por la pérdida de objeto, y su expresión psicológica es la tristeza. La melancolía es una reacción, desde lo endógeno, a la desaparición de valores por desafectación masiva de objetos y su expresión psicológica es la indiferencia. Las depresiones endoreactivas, siempre patológicas, son una mezcla donde la pérdida de un objeto desencadena lo endógeno que está como disposición, desafectando otros objetos que no se han perdido. La tristeza, en estos casos, tiene que ver con lo reactivo, y la desesperanza y sensación de derrota, con lo endógeno. La manía, contrapolo de la melancolía, es la afectación masiva de objetos, de forma tal que por un mecanismo distinto al de la melancolía se llega a resultados parecidos: indiscriminación de objetos, lo que resulta en apragmatismo e improductividad. Pensamos que puede tomarse a la pérdida de la totalidad de los valores por desafectación masiva de los objetos como el núcleo central de la depresión melancólica, del cual puede derivarse, sin violencia, todo el cuadro sindromático. La indiferencia, que es la incapacidad de distinguir en un mundo sin jerarquías, como síntoma principal; la ausencia de proyectos, que se cimentan en un mundo de valores; la pérdida de la voluntad, a cuyo servicio se pone la motilidad en tanto algo “valga la pena”; la desesperanza, en tanto tener esperanza es esperar en el futuro la concreción de un bien valioso. La falta de afectos quita color y calor a los objetos y a la vida misma.
La anticipación, entendida como la capacidad del hombre de adelantar su futuro utilizando su imaginación creadora, puesta al servicio de una voluntad que se orienta en un mundo de valores, se halla limitada o perdida en el melancólico. Este síntoma ha sido considerado nuclear por algunos autores. Nosotros pensamos que es un desprendimiento lógico y normal de lo que es ciertamente fundamental. Si los valores orientan a la acción, su ausencia determina la quietud, la parálisis, el no movimiento. El melancólico no se mueve, ni en su espacio físico ni en su espacio temporal. Tiende a la quietud. Los valores son el carbón que alimenta la caldera de las motivaciones y de la acción. La falta de anticipación, como la falta del deseo, son secudarias y consecuencias lógicas de la pérdida total de valores por masiva desafectación de objetos.

No existe un continuo entre la depresión normal y la melancolía, ya que obedecen a mecanismos psicogénicos distintos. La diferencia también es notable en los distintos cuadros neuroquímicos que presentan a nivel de los neurotransmisores. También aportan a esta distinción la no respuesta de las depresiones normales a la acción de los medicamentos antidepresivos y la mejor respuesta a los mismos en tanto mayor sea el componente de endogeneidad del cuadro. La fisiología, la fisiopatología y la terapéutica avalan con su cuota de verdad la distinción que hace la semiología. Pensamos entonces que el mecanismo psicopatogénico de la depresión patológica es la desafectación masiva de objetos. Que su síntoma principal es la indiferencia. Que es un trastorno de la afectividad, no en tanto se exprese con afectos, sino porque no existen debiendo existir, así como una parálisis es un trastorno de la motilidad aunque no haya movimiento.

 

 

Separando el "grano de la paja" en los tratamientos psicológicos

Argumentos a favor y en contra

¿Es posible la evaluación empírica de los tratamientos en psicoterapia?

FUENTE: INTRAMED

José Ramón Fernández Hermida y Marino Pérez Álvarez. Universidad de Oviedo
Psicothema
2001. Vol. 13, nº 3, pp. 337-344

La evaluación empírica de los tratamientos, sean psicológicos o de otro tipo, se ha convertido en una necesidad que tiene sus principales causas en razones deontológicas, profesionales, científicas, económicas y, en último término, políticas. Los críticos a este tipo de valoración aducen, entre otras razones, que la psicoterapia es una actividad que no puede sujetarse a un procedimiento evaluativo que es ajeno a su naturaleza, y que no tiene en cuenta la complejidad de la persona y de la relación terapéutica. Para estos autores, las variables inespecíficas son más importantes que las técnicas, lo que ha llevado a sostener la equivalencia de eficacia entre las distintas psicoterapias (lo que se ha llamado "veredicto del pájaro Dodo, según el cual todas ganan y todas tienen premios). Sin embargo, a pesar de los inconvenientes, la evaluación empírica de los tratamientos es necesaria y es posible y, de hecho, se está abriendo paso, siendo las guías de tratamiento su principal exponente. En este artículo se analizan las principales características de los estudios de eficacia y efectividad y se aboga por la complementariedad de ambas aproximaciones a la evaluación empírica. Por último, se discuten los pros y contras de las guías de tratamiento.

Algunas razones a favor

Desde la publicación por Eysenck (1952) de su artículo sobre los efectos de la Psicoterapia hasta nuestros días, el interés por evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más que crecer. El auge que ha tomado está temática desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas, según vengan determinadas por la propia naturaleza de las cosas o bien por factores coyunturales, aunque no pasajeros, de gran importancia.

Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica, tal y como es concebida por las asociaciones profesionales de psicólogos de más relieve. Tanto la APA - American Psychological Association - (modelo Boulder), como el COP - Colegio Oficial de Psicólogos - (COP, 1998) entienden el ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. Esto quiere decir que el psicólogo debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico - sometido, por lo tanto, a los estándares que en cada momento marquen las ciencias que sustentan su práctica -, como de perspectiva profesional - en la medida en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales, desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión. Sin embargo, la realidad no se acomoda fielmente a estas premisas.

Hay una gran cantidad de teorías y modelos que se utilizan en la clínica que no tienen un apoyo en pruebas empíricas (Garb, 2000; Beutler, 2000). Así, por ejemplo, Beutler (2000) se refiere a los procedimientos terapéuticos que han sido empleados para recuperar recuerdos de abuso sexual y Garb (2000) al uso de determinados tipos de instrumentos de evaluación, como los tests proyectivos, que no gozan, en su mayoría, de suficiente apoyo científico (validez y fiabilidad inadecuadas). En lo que se refiere a este último caso, la experiencia española es significativa, basta ver que los tests proyectivos ocupan un cuarto lugar en la lista de los tests más utilizados por los psicólogos en España (Muñiz Fernández & Fernández Hermida, 2000). Norcross (2000), por su parte, cita una investigación llevada a cabo en 1983, en la que se preguntaba a los clínicos las razones por las que habían elegido una orientación psicoterapéutica con un perfil teórico determinado. Los resultados apuntaron a que las causas principales eran personales (p.ej.: la eligieron porque era la orientación de su propio terapeuta / profesor) mientras que apenas nadie estableció un vínculo importante entre su elección y los resultados de la investigación (Norcross & Prochaska, 1983).

Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión. Así, en palabras del propio código ético de la APA (APA, 1992):

«1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional. Los Psicólogos que realizan evaluación, terapia, formación, asesoramiento organizacional u otras actividades profesionales mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la información científica y profesional en los campos de su actividad y llevarán a cabo los esfuerzos necesarios para mantener su competencia en las habilidades que usen. 1.06. Bases para los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales»

Por su parte, el propio Código Deontológico del COP (COP, 1993), dice en su artículo 18:

«Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente. En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas o instrumentos nuevos, todavía no contrastados, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.»

Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las prácticas profesionales que tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Dicho de otra manera, resulta imprescindible distinguir la buena de la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales para encuadrar a una técnica terapéutica dentro de la «buena práctica profesional» se basan en el respaldo que dicha técnica tenga en la comunidad profesional (Beutler, 2000). Sin embargo, la popularidad de un procedimiento o su sustento por razones ajenas al razonamiento científico (comodidad, familiaridad, etc.) no son razones que se puedan aducir en su defensa, de acuerdo con lo que dicen los preceptos deontológicos que se han mencionado anteriormente. Parece por lo tanto necesario que se proceda al análisis de su eficacia o efectividad, de acuerdo con procedimientos empíricos nacidos dentro de la lógica científica, con el fin de que los terapeutas tengan puntos claros de referencia. No sobra decir que este tipo de evaluaciones con fundamento científico, que gozan de respaldo por parte de los organismos profesionales, tendrá, además, consecuencias evidentes en las demandas (ante las organizaciones o ante los tribunales) por mala práctica que se puedan seguir contra los profesionales.

Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes factores. El primero hace referencia a la evolución de la ciencia psicológica, y más concretamente de la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta nuestros días. El artículo de Eysenck fue el primer aldabonazo de un modelo emergente de psicoterapia (terapia de conducta) que estaba empezando a desarrollarse en aquel momento, al calor del avance de la Psicología científica, basada principalmente en la Psicología del Aprendizaje, que era más asequible a la indagación científica sobre su eficacia que el modelo psicodinámico, enfoque predominante hasta entonces. El persistente hallazgo de Eysenck de que las terapias psicodinámicas no funcionaban mejor que la remisión espontánea en las neurosis, estuvo asociado con el reconocimiento del potencial que encerraba la naciente terapia de conducta, sobre todo por su adecuación a la contrastación empírica y porque brindaba mejores resultados que sus competidoras (Nathan & Gorman, 1998). En relación con este aspecto de la inadecuación de las terapias humanistas y psicodinámicas a los procedimientos principales de evaluación empírica, hay algunos autores (Bohart, O’Hara & Leitner, 1998; Messer, 2000) que denuncian la baja representación de este tipo de terapias en las guías, proponiendo nuevos objetivos (p.ej.: calidad y significado de la vida, o procesos en vez de resultados) y métodos de evaluación (análisis de caso frente a análisis de grupo) como remedio para cambiar la situación.

Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos (Task Force, 1995). Alguna parte de esta polémica se apunta en algunos de los trabajos que se recogen en este monográfico, pero hay que señalar que ésta no es una discusión sólo de carácter científico. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención psicoterapéutica que, en la época que escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ricos, ha cambiado notablemente en la actualidad. Hoy, hay miles de psicólogos clínicos que manejan como único arsenal terapéutico las intervenciones psicológicas, que dirigen sus intervenciones a capas sociales cada vez más amplias y que reciben sus emolumentos de las compañías privadas o de los recursos estatales que cubren los gastos de los sistemas sanitarios. La utilización de los estudios de eficacia y efectividad de los fármacos en relación con la psicoterapia en los trastornos mentales tiene, por lo tanto, repercusiones gremiales y comerciales evidentes por cuanto ambos tipos de intervención están operadas, de facto, por gremios diferentes y compiten por recursos económicos limitados destinados a un mismo fin.

El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. Efectivamente, la aparición de terceros pagadores entre el psicoterapeuta y el cliente ha acentuado el interés por conocer cuáles son las intervenciones más eficaces que proporcionen, por lo tanto, el máximo de beneficio al paciente, con el mínimo de gasto para el que paga (Barlow, 1996). Esta batalla no se circunscribe, obviamente, al campo de la psicoterapia. Es un hecho bien conocido que su principal campo de maniobras se encuentra en la demanda de servicios médicos y farmacológicos, que parecen encaminados a estrangular las capacidades financieras de cualquier sistema que no intente controlar el gasto.

Algunas razones en contra

A pesar de que existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones con respaldo empírico, existen algunos autores que, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones que se aducen son básicamente tres.

La primera razón sería la resistencia de los clínicos al cambio, un argumento de naturaleza básicamente psicológica. Hay una tradición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observación y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico (Elliot & Morrow-Bradley, 1994). Para Garb (2000), los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Esta tendencia es tan marcada, que los clínicos están poco habituados a ejercer una disciplina metodológica sobre sus propias observaciones, por lo que no es infrecuente que cometan errores cuando intentan aprender de sus propias experiencias (Garb, 1998; Garb, 2000). Además, habría otros dos motivos para esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar conciencia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, por lo que una manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de la terapia.

La segunda razón es que los tratamientos psicoterapéuticos no pueden ser concebidos como tratamientos médicos «sensu strictu», ya que no buscan resultados y objetivos concretos, sino modificaciones de la persona de «amplio espectro» que no siempre pueden ser detectadas por el terapeuta, al menos en el corto plazo. Además, las estrategias de validación empírica refuerzan la idea «medicalizadora» de la psicoterapia, con lo que constituyen una amenaza para la predominancia profesional del psicólogo en este campo (Goldfried & Wolfe, 1998).

Siguiendo el hilo de este razonamiento, la tercera razón afirma que la metodología científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es totalmente inadecuada para ese fin, ya que su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de leyes universales de equiparación entre síntomas - trastornos y técnicas psicoterapéuticas, en las que la persona tiene poca o nula influencia. Una exacerbación de este argumento se encontraría en aquéllos que, basándose en las condiciones de los estudios de eficacia y de efectividad, invalidan los resultados referentes a las psicoterapias. Efectivamente, los estudios empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos que pueden parecer insuperables desde la perspectiva humanista. Schneider (1998), en un extenso artículo en defensa de lo que él denomina «las terapias románticas», carga contra la metodología «positivista» seguida en la evaluación de los tratamientos y enumera los males que se derivan de su aplicación. Para este autor, la investigación experimental puede aportar datos significativos relacionados con la reducción de los síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto que tiene esa mejoría en las capacidades más personales, como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación, innovar o vivir en un entorno más culturalmente más enriquecedor. Y éste olvido es tanto más importante cuánto, en diversas encuestas de opinión, lo que realmente valoran los ciudadanos no es el grado de adaptación o ajuste a su entorno, sino su renovado sentido de comunidad, el revival de los valores espirituales y una vida con significado social. Frente a esto, una simple valoración de los síntomas, tal y como se recogen en los sistemas diagnósticos, parece un criterio muy pobre.

En esa estela teórica de negar utilidad al enfoque actual de evaluación de tratamientos, pero desde una perspectiva diferente, se mueve otro argumento de gran calado que se puede resumir en la siguiente frase: lo importante son los principios que guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas (Beutler, 2000). Desde esta posición, se postula que una evaluación, tal y como se lleva a cabo actualmente, conduce a unas guías o listas de tratamientos soportados empíricamente que se pueden convertir en extensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos de actuación que no tienen en cuenta ni la extrema variabilidad de la patología y las necesidades de los clientes ni las disposiciones creativas imprescindibles para todo buen clínico. Concretamente, en lo que se refiere al clínico, se ha argumentado (Crists-Christoph & Mintz, 1991), que dejar fuera esta variable supone la exclusión del factor que más varianza del resultado explica, por encima de la técnica terapéutica. Además, la perspectiva de que para cada problema psicopatológico exista un tratamiento específico indicado, choca con la natural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientos que se muevan en orientaciones teóricas de su elección, para las que han sido entrenados y en donde han desarrollado sus habilidades. La solución se encontraría en encontrar un serie de principios trans-teóricos (aplicables a cualquier técnica de cualquier orientación teórica) que orienten la intervención terapéutica. Estos principios deberían ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-definidas que habría que identificar en el cliente o en su demanda. Una formulación que se mueve en esa dirección es el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1982).

Hay un hecho empírico que parece corroborar indirectamente estas objeciones a los estudios de evaluación de las intervenciones psicoterapéuticas. En diversas investigaciones (Kopta, Lueger, Saunders & Howard, 1999; Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997), llevadas a cabo mediante la metodología meta-analítica, se ha venido a establecer la imposibilidad de demostrar la superioridad de unas intervenciones psicoterapéuticas sobre otras. Este efecto, que ha tomado la denominación de «veredicto del pájaro Dodo», en razón del personaje de Alicia en el País de las Maravillas que proclamó la sentencia de «Todos han ganado y todos tienen premios», está sujeto a una fuerte controversia que no parece tener fin. Por una parte, los defensores de los estudios meta-analíticos consideran que las pruebas de la igualdad de las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Por otra parte, los detractores (Crits-Christoph, 1997), observan múltiples defectos metodológicos y de concepto que impiden que las conclusiones sean tan robustas como se pretende. Además, los estudios pormenorizados del «veredicto del pájaro Dodo» afirman que no es homogéneo para todas las categorías diagnósticas (Chambless & Ollendick, 2001).

Estas críticas no están exentas de fundamento y sirven para marcar los límites de nuestras afirmaciones y pulir nuestros conceptos y métodos. Es posible que los supuestos que subyacen a las guías de «tratamientos empíricamente apoyados», que equiparan técnicas con trastornos, no sean los mejores cimientos para una indagación rigurosa de la utilidad relativa de las psicoterapias. En este sentido, algunos autores (Beutler, 2000; Garfield, 1998) apoyan una evaluación desde una perspectiva diferente, que tenga en cuenta más a la persona y al terapeuta, que se centre menos en el nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos que están implicado en el cambio terapéutico. Sin embargo, aunque la propuesta es sugerente aun debe formalizarse como auténtica alternativa. Mientras tanto, no es posible compatibilizar una visión científico - profesional de la Psicología Clínica con un acercamiento a la psicoterapia exento de control en las intervenciones, bien porque se considere que la naturaleza humana es inconmensurable, bien porque se piense que la psicoterapia no puede sujetarse a la supervisión empírica, dada la complejidad del objeto que aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica científico profesional, debe existir un mecanismo, ajeno a las reglas del mercado terapéutico (no todo lo que se vende es útil), que permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Lo demás son ganas de eludir la crítica para situarnos en el plano de lo incontestable, de la religión o del engaño.

Así pues, dejando de lado la enmienda a la totalidad y tomando nota de los aspectos críticos (criticables) del actual sistema de evaluación y difusión de tratamientos eficaces (apoyados empíricamente), puede ser de gran interés repasar dos de los principales focos en los que se centran los estudios que evalúan las prácticas psicoterapéuticas. Uno de los más candentes es el que hace referencia a las ventajas e inconvenientes asociados a los estudios de eficacia y efectividad y a la necesidad o no de combinar ambos procedimientos de valoración. El otro es la existencia misma de las guías de tratamiento.

Eficacia y efectividad

Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente desde, al menos, dos perspectivas diferentes (dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es la que viene dada por los estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.

La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta demostrar la superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a otras intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de los mecanismos de control necesarios para la realización de la investigación. Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo (Nathan, Stuart & Dolan, 2000; Seligman, 1995) son las siguientes:

1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de los grupos se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes que pueden entrar en el proceso de distribución aleatoria.

2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, con el fin de controlar, aun más, los factores espúreos que puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable explicativa del mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento.

3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el que los pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste con la posibilidad de «doble ciego» que es usual en las pruebas clínicas con psicofármacos, en las que tanto el paciente como el terapeuta desconocen el grupo en el que se encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbito de la psicoterapia, dado que el terapeuta no puede ser ajeno («ciego») a la técnica que practica. Cabría, sin embargo, que el evaluador fuera ciego respecto al tratamiento recibido, si bien es difícil. Esta dificultad se da incluso en el caso de la psicofarmacoterapia, donde existe una polémica acerca de las condiciones para su viabilidad (Even, Siobud-Dorocant & Dardennes, 2000).

4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas mediante un «manual» y los terapeutas que las aplican deben de ser expertos en su utilización.

5. Los pacientes que participan en estos estudios no suelen pagar por recibir el tratamiento y son voluntarios.

6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo, que es generalmente breve.

¿De qué hablamos cuando hablamos de emociones? Las emociones en el capitalismo. Eva Illouz

"Intimidades congeladas", de Eva Illouz

Un libro que abre nuevas perspectivas y polémica.

IntraMed

Un libro que abre nuevas perspectivas, las crónicas de su lectura y una polémica que queda abierta para usted.

Sobre el libro "Intimidades congeladas, las emociones en el capitalismo", de Eva Illouz. Katz editores

Habitualmente se ha afirmado que el capitalismo tiene un rostro frío, desprovisto de emociones, guiado por la racionalidad burocrática, ajeno a los sentimientos; que el comportamiento económico está en conflicto con las relaciones íntimas y que las esferas pública y privada se oponen irremediablemente. Sin embargo, en esta obra tan inteligente como provocadora, Eva Illouz muestra de qué modo el capitalismo ha alimentado una intensa cultura emocional, favoreciendo el desarrollo de una nueva cultura de la afectividad. Así, mientras el yo privado se manifiesta más que nunca en la esfera pública, las relaciones económicas han adquirido un carácter profundamente emocional y las relaciones íntimas se definen cada más por modelos económicos y políticos de negociación e intercambio. Eva Illouz explora este "capitalismo emocional", que se apropia de los afectos al punto de transformar las emociones en mercancías, en una variedad de lugares sociales, desde la literatura de autoayuda, las revistas femeninas y los grupos de apoyo, hasta las nuevas formas de sociabilidad nacidas de Internet.

Crónicas de lectura:

En IntraMed hemos invitado al Dr. Carlos Tajer, destacado cardiólogo y uno de los autores del ya clásico libro "Evidencias en Cardiología" a leer el texto y darnos sus impresiones personales. Nos estimuló a ello la lectura anticipada de su próximo libro: "El Corazón enfermo. Biología de las emociones y enfermedad cardiovascular" (Libros del Zorzal). Allí plantea una propuesta para explicar la relación entre las historias de vida relacionadas con las crisis cardíacas y el sentido biológico de la compleja fisiopatología que se pone en juego. A través del relato novelado de una historia que culmina en un infarto se exploran las contribuciones de diferentes aspectos del pensamiento científico relacionados con el tema, para luego plantear una hipótesis integradora final. Nos pareció atractiva la idea de establecer un diálogo entre dos libros que abordan el tema de las emociones y una forma de estimular a nuestros lectores a que busquen, lean, disfruten y discutan con estos dos textos ante los que no le resultará fácil permanecer indiferentes.

Comentario de lectura 1

Comentarios de un cardiólogo
Por el Dr. Carlos Tajer

La forma de enfermar y morir es parte integral de nuestro modo de vida. Es frecuente explicar la actual epidemia de enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, por el impacto generado por las modificaciones de la alimentación y la actividad física en particular en los últimos doscientos años. Esto nos remite a una cultura particular (dieta, actividad física) ineludiblemente entrelazada con nuestra sociedad en sus aspectos económico- productivos y su arquitectura urbana.

En los últimos años he explorado la relación entre acontecimientos “dramáticos” de la vida y la aparición de eventos cardíacos agudos (infarto de miocardio, angina inestable), tratando de relacionar la “emoción” del infarto con el andamiaje biológico activado. El avance notable en la comprensión del rol biológico de las emociones tanto en la evolución y selección, como en la dinámica de la vida animal, sus mediadores, circuitos, ha ayudado a establecer por los menos una hipótesis integrada con exploraciones de campos de la cultura y la psicología, para permitir una mirada más compleja del paciente con esta enfermedad.

¿Es posible atribuir en parte la epidemia cardiovascular a un cambio cultural en las “emociones” o lo que las motivan?

Se podría argumentar que las emociones son desde una mirada biológica “respuestas estereotípicas pre-establecidas a estímulos competentes”, de tal manera que, por ejemplo, nuestra reacción de miedo es en esencia biológica, y lo que cambian culturalmente son los estímulos competentes para generarlo. Esta explicación funciona muy bien para las emociones “básicas” (miedo, enojo, disgusto) pero el modelo se vuelve más débil cuando ingresamos a la complejidad de los afectos humanos, como mínimo una “mezcla” sutil que en muchos casos es “innombrable”. ¿Cómo llamar al estado emocional empático al leer de Borges: “He cometido el peor de los pecados, no he sido feliz.”?

Aunque nuestra emoción al leer las poesías amorosas bíblicas de 3000 años atrás, o los relatos de la Ilíada nos permite compartir con culturas muy diferentes de la actual, es posible pensar que nuestra forma de amar, celar, triunfar, mandar, son estructuralmente diferentes. ¿Puede tener relación esta particular forma de emocionarse con la epidemia cardiovascular?

Una primera aproximación a esta exploración puede ser abordada a través de la lectura del libro de Eva Illouz que comentamos, que expone a través de tres conferencias la “construcción de las emociones” en la sociedad norteamericana en el siglo XX desde el enfoque de la sociología de la cultura.

El libro es provocativo es varias dimensiones. Desde el subtítulo “Las emociones en el capitalismo” al título del primer capítulo, “El surgimiento del Homo Sentimentalis”, o la propuesta de un “capitalismo emocional” podemos reconocer que la autora no se ha propuesto un trabajo menor.

La definición que utiliza de emoción no es muy estricta desde el punto de vista biológico o médico, pero si operativa para su análisis: “La emoción puede definirse como el aspecto “cargado de energía” de la acción, en que se entiende que implica al mismo tiempo cognición, afecto, evaluación, motivación y el cuerpo.”. Esta definición inscribe a las emociones en sus significados culturales y relaciones sociales. Es sencillo comprender que la misma frase se asocia con emociones diferentes en el que la escucha de acuerdo a quien la pronuncia, su énfasis afectivo, la circunstancia y la historia del que la escucha.

El principal aporte del libro es el planteo de que en el siglo XX hemos asistido a varias “revoluciones” en el plano de la cultura de las emociones. “Lo que quiero afirmar aquí es que la construcción del capitalismo se hizo de la mano de una cultura emocional muy especializada”.

El libro está dividido en tres conferencias: en la primera analiza la creación de una cultura de clase media concentrada fuertemente en su vida emocional (en este aspecto la clase media argentina no tiene motivos para envidiar a la norteamericana), la segunda se refiere a la presencia de esta dimensión emocional en la cultura de los medios y la creación de una narrativa particular de autosufrimiento (que puede simbolizarse en los programas de Luisa Delfino o “si querés llorrar, llorá” de Moria Casán en la Argentina, o en EEUU en el programa de Oprah Winfrey, a quien Eva Illouz le ha dedicado un libro entero). La tercera tiene una dimensión más exploratoria referida a la nueva situación creada por Internet y las vinculaciones emocionales en la era de la realidad virtual.

La primera comienza con las conferencias Clark que dictó Sigmund Freud en Estados Unidos en 1909, y que tuvieron una gran influencia sobre la generación de un “estilo emocional – el estilo emocional terapéutico – que dominó el panorama cultural estadounidense del siglo XX”. Una de esas consecuencias, sin duda no deseada por Freud, fue el surgimiento ya en la década del 20 de la literatura de consejos (como hacer amigos, como triunfar en la vida), con una continuidad clara hasta la literatura actual denominada de “autoayuda”. Otra consecuencia de no menor relevancia ha sido la introducción de la psicología en los medios de trabajo, y la modificación de un modelo que podríamos llamar masculino de autoridad (como imagen el capanga de un obraje maderero o de una industria en serie) hacia otro más negociador adecuado a un gerente moderno que tiene en cuenta los sentimientos y aspiraciones de sus trabajadores. Refiriéndose al principal ideólogo de esta transformación, “Mayo estableció una continuidad discursiva entre la familia y el lugar de trabajo y llevó la imaginación psicoanalítica al centro mismo del lenguaje de la eficiencia económica”. Surgió así toda una serie de categorías: ética comunicativa, solidaridad, motivación, espíritu de la empresa, y el aporte más reciente de la “inteligencia emocional”.

Y aquí un primer quiebre que se reiterará en cada una de las conferencias: el tema es llevado desde un abordaje crítico, marcando como la construcción de un estilo emocional particular no es un complot maquiavélico de las fuerzas del mal.

La autora logra en este aspecto un delicado equilibrio. Puede escribir frases como “El capitalismo emocional es una cultura en la que las prácticas y los discursos emocionales y económicos se configuran mutuamente y producen lo que considero un amplio movimiento en el que el afecto se convierte en un aspecto esencial del comportamiento económico y en el que la vida emocional – sobre todo de la clase media – sigue la lógica del intercambio y las relaciones económicas”. Y sin embargo apartarse críticamente de una mirada Foucaultiana (que implicaría que estos aspectos psicológicos implican “disciplina”, “vigilancia” y “gobernabilidad”) prefiriendo una mirada pragmática. Esta diferencia es esencial para no hacer del libro una “crítica del capitalismo” desde una alternativa estructural y emocional utópica (en el sentido de que no existe en ningún lugar, lo que no signifique que no sea deseable) y plantearlo en términos de conflicto y tragedia.

Quizá un aspecto que condiciona esta otra mirada es la condición femenina de la autora. Hemos contemplado en el siglo XX como gigantesco avance de la humanidad el cuestionamiento de la dominación masculina y la inclusión de la mujer (como tendencia histórica, no como realidad “concluida” por supuesto) en todos los ámbitos de la producción y la cultura. Esta inclusión es también un producto histórico conflictivo del capitalismo del Siglo XX, con la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, la cultura de las emociones y la denominada revolución sexual.

Es muy sensible la caracterización de los ideales de salud psicológica y emocional, como objetivos a lograr en un proceso de autorrealización. Respecto a ese objetivo ideal, como es de esperar, generamos una “amplia variedad de personas no realizadas, y por lo tanto, enfermas.” Así existe un modelo de cómo deben ser los padres comprensivos, los alumnos ideales, la amistad en el divorcio, que en todos los casos por supuesto se asemejan poco a la realidad. En diferentes momentos de la lectura surgirán referencias muy cercanas a la cultura y lenguaje emocional de nuestra sociedad argentina, denominada por la autora como “narrativa de salud psicológica”. (Está gorda como un mecanismo de defensa …., el problema con su marido es debido a que tiene un fuerte Edipo…) tanto desde el medio como auto-rreferenciales, que resultan casi humorísticas dentro de lo trágico de la arrogante pretensión de explicar lo que no se entiende en absoluto.

En todo momento Illouz mantiene una enriquecedora dualidad conceptual en la interpretación de esta evolución de la “cultura emocional”. Es por supuesto mucho mejor ser bien tratado en el trabajo aunque a uno lo despidan, poder conversar en el matrimonio en condiciones de respeto e igualdad, poder reflexionar sobre lo que nos angustia y nos impide desarrollar una vida productiva, aunque estos “avances” sean parte de un modelo muy complejo de “ideales de salud emocionales”. El no ajustarse a estos ideales implica también la falta de salud emocional, el cuestionamiento de la propia “inteligencia emocional” satisfactoria y en los últimos años el acceso a la psicofarmacología.

En este sentido quizá, a pesar de lo muy actualizado del planteo del libro (el amor por Internet abarca una de las tres conferencias), carece de un enfoque de cómo esta mirada “psicológica” ha sufrido el impacto regresivo en los últimos 20 años de la psicofarmacología y la psiquiatría biológica, con el resurgimiento de la vorágine clasificatoria de los problemas emocionales que nos retrotrae al siglo XIX: disforia premenstrual, síndrome de ansiedad social (social anxiety disorder), síndrome de déficit de atención, cada uno por supuesto con su psicofármaco correctivo, lo que lleva a que uno de cada dos chicos en la sociedad norteamericana está medicado con psicofármacos. La brutal concepción de que “uno es su cerebro”, de tal manera de que todo sufrimiento emocional tiene una explicación química, es del nivel conceptual de pensar que los pensamientos escritos son las letras, la tinta y el papel, y más aún, que mejoraremos la calidad de nuestro pensamiento mejorando la caligrafía o la calidad e la impresora láser. Quizá este tema quede para una futura conferencia de Illouz.

En lo referido al modelo cardiovascular, podríamos establecer como hipótesis su relación con los valores de la sociedad del siglo XX y su quiebre en las diferentes historias de vida y fracasos culturales es una tarea apasionante, para el que esta obra de Illouz aporta claves muy valiosas.

En resumen, el libro de Eva Illouz es de lectura apasionante aún para los que comprendemos poco de la sociología de la cultura. Para un argentino de clase media la cantidad de referencias familiares en este escrito de una Socióloga nacida en Marruecos, formada en Francia e Israel, sobre la cultura norteamericana del siglo XX nos confirma que la globalización es, por lo menos en aspectos de cultura emocional, un hecho consolidado. .

Dr. Carlos Tajer

Comentario 2

¿De qué hablamos cuando hablamos de emociones?
Por el Dr. Daniel Flichtentrei

¿Qué transformaciones han sufrido las emociones en el mundo en que vivimos? Entre las barreras para sentir y la exhibición obscena de la intimidad convertida en espectáculo: ¿dónde estamos?

Entre el goce, el placer y el padecimiento, entre los neurotransmisores, la trivialidad del consumo y la degradación del lenguaje: ¿de qué hablamos cuando hablamos de emociones?

Es muy improbable que sobre un tema acerca del cual todos tenemos experiencias personales, alguien no se sienta habilitado para opinar. Tal vez sea justo que así sea. Pero resulta también improbable que esas opiniones se sustenten en fundamentos rigurosos.

Eva Illouz plantea en el libro “Intimidades congeladas, las emociones en el capitalismo”, una serie de hipótesis acerca del “homo sentimentalis”. Un tipo humano centrado alrededor del su propio “yo” e integrado a una cultura y a un modelo económico y político profundamente emocional.

Son muchos los aspectos que la autora aborda en sus conferencias pero me gustaría destacar algunos:

Hay un uso del lenguaje que denota una clara vocación por comunicar, por hacerse entender sin sacrificar profundidad. En un medio cultural -como el nuestro- saturado de jergas y lenguajes que expulsan al lector esto es un hecho infrecuente y muy valorado.

Conceptos como el de “cultura terapéutica” aportan herramientas para pensar lo que a diario nos sucede en nuestras vidas personales y en nuestros consultorios. Se trata de una narrativa que privilegia el sufrimiento y el trauma y hace que se entienda a la propia vida como una disfunción a superar.

Las “narrativas terapéuticas” crean nichos de mercado conformando grupos de “enfermos”. Son tautológicas, definen y crean las patologías que luego se ofrecen a resolver.

Generan hipótesis explicativas desplazando hacia la infancia o la familia los motivos aparentes del sufrimiento actual sin aportar pruebas consistentes o, lo que es peor aún, resistiendo con furia a que sus propuestas sean sometidas a cualquier tipo de prueba.

Las categorías creadas por esta cultura se han instalado de tal forma en la vida cotidiana que operan como verdaderas instituciones “depositadas” en marcos mentales.

Se construye una “narrativa de la enfermedad” ya que para vender sus productos –y estos incluyen a los industriales, pero también a la poderosa corporación psicoterapéutica- primero hay que estar “enfermo”.

Es una experiencia liberadora leer en este libro algunas de las cosas que siempre sospechamos. En medios donde la palabra referida a la subjetividad de las personas ha sido hegemonizada de un modo tan endogámico –cuando no salvaje- cualquier idea que, con honestidad intelectual y razonamiento científico, intente discutir la vulgata imperante será objeto de ataques furibundos. Alguien tenía que decirlo, algo que ya no es posible sostener comienza a desmembrarse, incluso cuando en países como los nuestros sus nostálgicos custodios se resistan a aceptarlo.

¿Habremos creado -o aceptado- entre todos una cultura que promueve estándares de normalidad imposibles de alcanzar? ¿Estaremos sometidos a imperativos de autorrealización personal, de pareja y sociales ilusorios alimentando de este modo la perpetua insatisfacción? ¿Al aceptar la existencia de un supuesto "yo" opaco y oculto nos estaremos condenando a la búsqueda interminable de lo que se supone que somos?

La creación de una clase media "normalmente neurótica" promueve la reorientación de la "gente normal" hacia los consultorios psicológicos y configura la identidad social de los grupos que consumen sus servicios. Al admitir que la no realización, cierto grado de frustración o de sufrimiento personal constituyen anomalías a tratar, ¿no nos condenamos a una terapia infinita?

La obligación de decirlo todo, de conocer y de realizar nuestros deseos, de desplazar responsabilidades hacia un pasado remoto o hacia personas significativas en nuestras vidas, ¿no nos convierte en sujetos verborrágicos y autocentrados que circulan entre el diván y el espejo?

Puedo imaginar los comentarios que llegarán a estos sinceros interrogantes. Puedo anticiparme a la ira y a la intolerancia con que serán respondidos. Puedo también intuir que esa imposibilidad de admitir una pocas y honestas preguntas sobre ciertos saberes y ciertas prácticas, no hará más que confirmar mis peores sospechas.

¿Y usted qué opina?
Dr. Daniel Flichtentrei

Comentario 3

Débora Tajer- Psicoanalista y Especialista en Estudios de Género

Leí los comentarios de Carlos Tajer y Daniel Flichtentrei al libro de Eva Illouz y me parecen ambos muy buenos y promotores de un debate muy necesario en estos tiempos de "compartimientos estancos" entre los múltiples desarrollos culturales y científicos que existen acerca de esta temática y que lamentablemente no dialogan entre sí.

Solo algunos breves comentarios en resonancia con los de los colegas:

- Es muy necesario que avancemos en modelos de abordaje en el campo del trabajo terapéutico con sujetos (médico, psicológico, de cuidados en general, etc.) que tome seriamente como se ha desarrollado la emocionalidad en el capitalismo (o en la modernidad) y el impacto en tanto malestar (psíquico y físico) en los/as sujetos/as frente a las posibilidades o imposibilidades de concretar los ideales propuestos por este proyecto social (la modernidad) en las trayectorias de vida.

- He tratado de contribuir a este desafío que se nos presenta mediante mi trabajo en los últimos 10 años en esta articulación que he concentrado en mi Tesis de Doctorado en Psicología de la UBA “Género y subjetividad en la construcción del riesgo coronario en adultos jóvenes”. En la misma utilizo un modelo de diálogo entre la Sociología Cultural (desde los Estudios de Género que opera en gran parte como una de sus "ramas") y el psicoanálisis incluido en un diseño epidemiológico cualitativo. Articulando emocionalidad con construcción de los "modelos emocionales propuestos" propuesto en el capitalismo-modernidad de forma diferencial para mujeres y para varones para observar como los mismos han contribuido (o han “evitado”) a la construcción de vulnerabilidad coronaria. Y luego siguiendo los cambios en los ideales desde mediados de los años 1950-60 (para hacer un corte arbitrario), con los movimientos de roles que ha habido, que han creado nuevos modelos de subjetivación femenina y masculina que lejos homologarse entre si, han cambiado pero continúan siendo diferenciales, por lo tanto tienen su especificidad en la construcción de emocionalidad y por lo tanto, de vulnerabilidad.

- Me interesó mucho lo que destaca Daniel Flichtentrei acerca de la "cultura terapéutica", que entiendo lo extrae del libro de Illouz, y por lo tanto nos tienta nuevamente a su lectura. El señala que este modelo cultural en tanto modo de contar sufrimientos, que son en su mayoría desajustes al alcance de los ideales de la modernidad, cuyo dispositivo privilegiado de "ajuste" o de “gestión de los riesgos” ( en el mejor de los casos) es la terapia psi. Es esta propuesta de mecanismo de desajuste –ajuste que nos critican, muy justamente por cierto, la gente en general que descree por estas razones en nuestra práctica, pero cuyo descrédito en vez de interpelarnos para dar mejores respuestas termina canalizándose en un rebote fatal en la consulta a los dispositivos de "biologización de las emociones" de la Psiquiatría en boga actualmente.

- En mi trabajo, para el caso de los/as coronarios/as pero pudiera extenderse a otras problemáticas de malestar psíquico- físico ligado a los “ajustes- desajustes”, me planteo la pregunta de si pudiéramos hipotetizar que mas que un problema psicopatológico nos estaríamos encontrando con modos producción de subjetividad (y emocionalidad) histórica y familiarmente construida en muchos casos con altos réditos culturales, económicos y sociales por lo tanto altamente narcisisante ( cuando funciona) pero cuyo costo en el escenario del cuerpo es la vulnerabilidad coronaria.

Muy atentamente,
Débora Tajer

Eva Illouz, Marruecos, 1961

Estudió literatura y sociología en la Universidad de París X-Nanterre y realizó un master en comunicaciones en la Universidad Hebrea de Jerusalem. En 1991 se doctoró en comunicación en la Annenberg School of Communication de la Universidad de Pennsylvania. Es profesora en el Departamento de Sociología y Antropología de la Universidad de Jerusalem y ha sido profesora visitante de L´École des Hautes Études en Science Sociales (EHESS) y de la Universidad de Princeton. En 2004, dictó en Frankfurt las Conferencias Adorno que se reproducen en este volumen. Sus principales áreas de investigación comprenden la historia de la vida emocional, la teoría crítica aplicada al arte y a la cultura popular, el significado moral de la Modernidad y el impacto del capitalismo sobre la esfera cultural. Sus obras han sido traducidas a numerosas lenguas, y dos de ellas - Consuming the romantic utopia: Love and the cultural contradictions of capitalism y Oprah Winfrey and the glamour of misery: An essay on popular culture- fueron premiadas por la American Sociological Association.

Sección Documental: Trabajo Social

Recopilación de información posteada en Robinsones Urbanos sobre TRABAJO SOCIAL

Info sobre la rehabilitación de Mohamed

 





El otro día me pasé por el departamento de Trabajo Social del Virgen del Rocío
y allí me dieron la siguiente información.
Primero habría que darle una dirección en Sevilla, y a partir de ahí,
encaminarse a Centro de Salud al que pertenezca esa dirección.
Una vez allí, hablar con la asistenta social del área sanitaria para
que se le dé un número de SS.
Con el trámite hecho, se pide cita con el médico de familia para que
le encaminen al centro de rehabilitación del área, y allí será
valorado por el rehabilitador, que decidirá o no la necesidad de la
fisioterapia ( este es el mayor escollo, pq si no lo cree oportuno, no
lo pondrá en fisioterapia ).
Espero haber servido de algo.
En trauma no conozco a ningún rehabilitador, pero si la dirección que
se ponga pertenezca a Virgen del Rocío, podría intentar hablar con
alguno, como enfermera, e intentar camelármelo, aunque no lo garantizo.
De todas formas, será un proceso más o menos lento, por lo que ya lo
valoráis, y desde luego, será de modo ambulatorio, por lo que tendrá
que vivir aquí mientras dure el proceso, que puede durar meses si todo
va bien y le dan la fisioterapia el tiempo k necesite.

Iniciativa para conseguir la ayuda social

lola me ha dado permiso para publicarlo:

hola Maria te envio animos y fueza , se me ocurre que podiais hacer un
escrito con todas vuestras necesidades dirigido a la consejera de bienestar
social y a la de salud, yo lo hice una vez ,no sirvio de nada porque ni
siquiera me contestaron pero podemos intertarlo otra vez y si no contestan
recordarselo todos los meses ,que existen muchas personas que necesitan
ayuda y que desde las administraciones no hacen nada de nada , podiamos
llevarlo cada mes uno de nosotros pasandolo por registro exigiendo ayuda
para todos los enfermos mentales ¡ YA ! un abrazo Maria

OLIC / ASISTENCIA DOMICILIARIA S.L.L.

OLIC es una empresa que presta asistencia domiciliaria en Sevilla (no sé si en algún sitio más). Su dirección web es www.olic-asistencia.com

Ya conocemos por lo menos este recurso concreto que si no hay ningún problema me permitirá avanzar como persona. Yo propongo que sigamos luchando para que todas aquellas personan que lo necesiten puedan tener la asistencia domiciliaria que necesiten. Es un derecho que tenemos todos, incluidos los enfermos mentales, pero que la Junta de Andalucía, hablo de la autoridad competente donde vivo, se niega una y otra vez a hacerlo efectivo. Por eso creo que la propuesta que se ha hecho aquí en http://www.robinsonesurbanos.org consistente en enviar una carta a la Consejería de Salud exigiendo que la ayuda a domicilio se haga realidad me parece muy buena. Y todavía mejor me parece mandar una carta todos los meses hasta que empiecen a actuar.

No sé como lo veis vosotros...

¿Enfermedad mental?

Llevo varios días leyendo e investigando sobre el término enfermedad mental, en fuentes científicas y noticias; desde la psiquiatria hasta la antipsiquiatria; he meditando mucho acerca de si ayuda o no a la persona con bipolaridad y mi conclusión final es que solo empeora las cosas.

La salud mental no es UNA CUESTIÓN INDIVIDUAL; la enfermedad mental es una CUESTIÓN PÚBLICA.

Lo que no entiendo es con qué propósito sigue uno la farsa conscientemente; o quizá si lo entiendo pero no lo comparto. O al menos no lo comparto aplicado a mis circuntancias.

Debemos tener en cuenta que la bipolaridad hasta el día de hoy solo es una enfermedad con una etiológia psicosocial; ni genética, ni orgánica, ni neurológica. Es muy importante pensar en ello y no sentir rabia, ni impotecia.

Cuando te dicen en una consulta de un psicólogo: usted es un enfermo mental, te estan condenando para toda tu vida; por esa razón, cualquier psiquiatra competente evita ese término y evita el diagnóstico; y por eso se usan términos como transtorno bipolar y los psiquiatras se limitan a tratar y centrarse en la sintomatología del problema; ya que no existe otra manifestación de la llamada "enfermedad" que precisamente su sintomatología.

El término transtorno, es un paso hacia el futuro para las personas con bipolaridad; demos gracias a nuestro rico idioma por tener estas palabras. Aunque "el transtorno" es solo un simple término, lleva consigo un matiz de "voluntad", que hace responsable al "enfermo" de su propia "enfermedad".

Entre la psiquiatria y la psicológia hay una tremenda confrontación; lo que uno intenta resolver con pastillas el otro intenta resolverlo hablando. Me pregunto si estos profesionales no serán los que cronifiquen mucho más las llamadas enfermedades mentales.

Debemos de luchar por evitar esa palabra, es contraproducente usarla, cualquier persona con una conducta antisocial puede ser catalogada de enfermo mental. No creo que se consiga nada intentando descargarla de su matiz peyorativo.

No sé, es solo mi humilde opinión, que errada o no; me ayuda a salir adelante con mi problema y entender lo que me pasa; pero me gustaria compartirla con vosotros.

Un saludo!!

 

¿Qué es ayuda mutua?

Es sencillo percatarse de que el enfoque de este proyecto está influido por la ayuda mutua; pero ¿qué es la ayuda mutua? Podría decirse que la ayuda mutua es una condición natural del ser humano que le impulsa a buscar contacto con otras personas en las que confiar ante una situación de enfermedad, peligro o de ansiedad. En la medida en que se comparten nuestras intranquilidades, nuestros temores y nuestros desasosiegos se aliviarán más y mejor. En el momento que contrastamos nuestro problema con otra persona, este problema ya no es tan grave porque muchas veces resulta que lo vivimos con tanta intensidad, encerrados en nuestro individualismo que deja de ser tan intenso en el momento que lo compartimos con otros y podemos, aunque solo sea hablar o intercambiar información.

El primer grupo de ayuda mutua surgió en Inglaterra, durante la I Guerra Mundial, cuando a un médico se le ocurrió agrupar a heridos de guerra ante la falta de profesionales y la elevada cantidad de víctimas. En un grupo de ayuda mutua se comparten solamente experiencias personales, y al compartir lo propio, se ofrece apoyo emocional sin juzgar. No se aplica el saber especializado como tal, sino como parte de la propia experiencia, en la medida en que ha sido útil de manera personal y se ha hecho parte de quien narra su vivencia. A esto se le dice autoayuda, porque cada integrante tiene un compromiso personal con su propio proceso. Al acudir a un grupo, se asume un papel activo en la superación de su situación de vida. Pero siendo en grupo, se trata de un espacio social para aprender y ejercitar formas de ser y actuar. Los participantes ponen sobre la mesa su propia experiencia como materia prima para el trabajo. Se ejercitan ahí modos de relacionarse socialmente para manejarse mejor internamente y en la vida social, con respecto a una situación o problema común. Por este motivo el proceso es de ayuda mutua.

Son varias las funciones que pueden cubrir estos grupos. Entre ellas podríamos destacar:
1. Ofrecer apoyo material: suministrar bienes y servicios para solucionar problemas.
2. Ofrecer apoyo emocional: un sostén afectivo, saber escuchar y ver a otro que sufre un problema parecido o más grave, haciendo que se sienta estimado, apoyado y valorado.
3. Ofrecer apoyo motivacional: animar y estimular a los demás a lograr sus objetivos y a superar adversidades.
4. Mejorar la autoestima: ayudar a que las personas confíen en sí mismas y tengan una actitud positiva hacia ellos mismos
5. Ofrecer compañía: estar disponible para los demás.
6. Facilitar e intercambiar información y formación: conocimientos, habilidades y actitudes con carácter instrumental para que las personas puedan resolver sus problemas.
7. Organizar actividades sociales: desde jugar a las cartas hasta promover un proyecto social.
8. Defender intereses y presionar: si no están cubiertas ciertas necesidades, un grupo puede emprender acciones para darse a conocer a las autoridades y a la opinión pública. La forma de ejercer esta presión va desde dirigir una petición formal a la autoridad pertinente, hasta a organizar una manifestación de afectados.

Según Ander-Egg(1995), "la ayuda mutua es tan vieja como la humanidad…desde la familia, la tribu, el clan, la aldea…hasta llegar al Estado Asistencial y al Estado de Bienestar que montó una gran maquinaria dedicada a la solidaridad social institucionalizada cuando las formas de ayuda mutua propias de las solidaridades naturales, habían desaparecido en buena parte dentro de los países industrializados". Este autor atribuye que las solidaridades naturales (aquellas formas de ayuda que se fueron configurando desde los albores de la humanidad) fueron desapareciendo por la industrialización de la sociedad, que derivó en un estado asistencial y paternalista que dio como resultado el actual Estado del Bienestar, donde la prestación de ayuda y servicios se rige por unos horarios y en el que ayudar se ha convertido en una profesión. Pero esta ayuda y esta asistencia social burocratizada no terminan de satisfacer los problemas de "salud biológica" de las personas. Y lo que es aún peor, no tiene recursos para enfrentarse a problemas vitales y existenciales. Citando de nuevo a Ander-Egg? "en medio de millones de personas, los seres humanos se suelen encontrar sólos, tremendamente sólos, a veces, desesperadamente sólos".

Los procesos asistenciales ni comienzan ni acaban en el sistema sanitario. El cuidado de la salud no es patrimonio del sistema sanitario formal y sus profesionales. La población, antes de recibir atención en los Centros Sanitarios, durante y después, protagoniza procesos de autoatención y ayuda mutua entre iguales, complementarios a los procesos de asistencia formal. Lejos de suponer estas prácticas un problema, constituyen todo un potencial de promoción de la salud que es preciso apoyar e incentivar. Entre iguales, tiene lugar una comunicación de tipo biopsicosocial inmejorable e insustituible por la atención sanitaria formal.

En la web www.hearing-voices.org podemos encontrar un ejemplo real de cómo se puede hacer frente a las carencias del sistema sanitario a través de la ayuda mutua. Hearing Voices Network es una organización británica que, a raíz de un artículo publicado en el diario Independent on Sunday sobre alucinaciones auditivas, decidió establecer una red formada por personas que padecían esta anomalía y por todas aquellas personas interesadas en esta temática. Apoyándose en las nuevas tecnologías, esta organización ofrece información, apoyo y comprensión a personas con alucinaciones auditivas y a aquellos que los rodean. Las metas de esta organización son incrementar la toma de conciencia sobre las alucinaciones táctiles, visuales y auditivas, dar la oportunidad a los aquejados de hablar libremente sobre este tema con otros y apoyar a todos los que busquen entender, aprender y crecer personalmente. Algunos de los objetivos que esta misma organización se marca para alcanzar estas metas son crear una línea de teléfono que ofrezca información y ayuda a personas con alucinaciones y producir cuatro cartas al año en las que exponen toda la nueva información, estrategias, actitudes… que han ido aportando los miembros y que cada uno recibe en su domicilio.

Las carencias de nuestro sistema sanitario y el éxito de algunos proyectos como el que acabamos de exponer, hace que deseemos construir una red virtual que supla trabaje estas lagunas y que ofrezca información, apoyo, un espacio para la creatividad… A todas las personas interesadas en la problemática que conlleva el trastorno bipolar. Pero esta red no ha de quedar sólo en lo charla telemática, sino que ha de materializarse en resultados positivos mejorando la calidad de vida de las personas con trastorno bipolar y facilitando el trabajo de la red de apoyo de los enfermos.

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El díalogo de las neuronas. Gráfico interactivo

Fuente: elmundosalud.com

http://www.elmundo.es/elmundosalud/documentos/2006/04/neuronas.html

Entrevista a Francesc Colom

http://robinsonesurbanos.org/node/985

Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio de las psicosis

Por William T. Carpenter a

a Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos

 

¿Ha muerto la dicotomía de Kraepelin? Ha llegado el momento de analizar esta cuestión, ahora que se está elaborando el DSM-V y la ...

Rev Psiquiatr Salud Ment.2010; 03 :1-3

Palabras clave: null

¿Ha muerto la dicotomía de Kraepelin? Ha llegado el momento de analizar esta cuestión, ahora que se está elaborando el DSM-V y la CIE-11. El tema adquiere mayor relevancia a medida que se acumulan evidencias que indican un solapamiento entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar. La evidencia más convincente a favor de esta frontera permeable es la que procede de los estudios genéticos, endofenotípicos y de diagnóstico por la imagen1. Los estudios de ligamiento y de asociación tienden a mostrar un solapamiento, mientras que los estudios de árboles genealógicos familiares tienden a respaldar la separación entre estas entidades1. Los endofenotipos como la inhibición prepulso y el potencial evocado P300 se asocian a ambos trastornos, pero otros, como el potencial de disparidad (mismatched negativity) y el inicio del movimiento ocular de seguimiento lento, muestran diferencias en su asociación con la esquizofrenia. El enigma ha sido expuesto de manera elegante por Litchenstein et al2, quienes estiman que alrededor de un 60% de la varianza de cada enfermedad deriva de efectos genéticos. Pero estos efectos están distribuidos de manera aproximadamente uniforme entre efectos genéticos compartidos y no compartidos. No está claro cuáles de ellos son decisivos (si es que unos u otros lo son) para la validación de la clase diagnóstica. En cualquier caso, la naturaleza del debate no impresionaría mucho a Kraepelin.

Los criterios diagnósticos modernos para la esquizofrenia y los trastornos bipolares se basan en conceptos muy diferentes de la fenomenología de la demencia precoz y la enfermedad maniacodepresiva3. Kraepelin resaltó la combinación de la avolición y el trastorno de pensamiento disociativo con un curso crónico para la demencia precoz, y la enfermedad maniacodepresiva, con un patrón episódico y un curso considerablemente más favorable. Los sistemas diagnósticos más utilizados en los estudios de investigación durante las cuatro últimas décadas han resaltado el trastorno de distorsión de la realidad en la esquizofrenia. El criterio A de la esquizofrenia en el DSM-IV-TR puede cumplirse si hay alucinaciones y delirios, o incluso con tan sólo delirios si son raros. El mismo Bleuler consideraba que estos síntomas eran secundarios y no decisivos para el diagnóstico de esquizofrenia4. El constructo de síntomas negativos no era ni siquiera un criterio A en el DSM-III. Los requisitos relativos al curso clínico de ambos trastornos se han dejado de lado, y no se exige un patrón episódico con períodos de recuperación para diagnosticar un trastorno bipolar. El resultado de todo ello son dos grandes síndromes con un amplio solapamiento, en vez de dos presuntas entidades patológicas con una separación modesta entre ellas basada en características fenomenológicas. Cuesta et al5 describen los principales cambios introducidos en la CIE-10 y el DSM-III y IV y la forma en que dichos cambios aumentan la semejanza y reducen los elementos de excepcionalidad entre los síndromes principales. Los amplios datos generados en las últimas cuatro décadas no se han obtenido mediante estudios que fueran fieles a la formulación de Kraepelin.

Si uno acepta la propuesta de que la esquizofrenia y los trastornos bipolares corresponden a síndromes, el primer reto que es preciso afrontar es reducir la heterogeneidad. Los subtipos tradicionales de la esquizofrenia y los trastornos bipolares I y II no han sido muy útiles a este respecto. Otro enfoque, más directamente relacionado con el énfasis puesto por Kraepelin en la avolición, ha situado los procesos de síntomas negativos en la vanguardia de la reducción de la heterogeneidad en la esquizofrenia6-9. Los estudios llevados a cabo en el MPRC condujeron a la hipótesis de que la esquizofrenia con déficit es una entidad diferenciada dentro del síndrome de esquizofrenia, sobre la base de sus manifestaciones clínicas, factores de riesgo etiológicos y neuropatología10. No obstante, los intentos de definir entidades patológicas específicas dentro de los síndromes no han aportado avances sustanciales en los métodos clínicos ni en el conocimiento de las clases diagnósticas.

Una posible alternativa es combinar simplemente los síndromes con el argumento de que existe un espectro continuo de la psicosis11,12. Este enfoque plantea dos problemas inmediatos. El primero de ellos es que parte del supuesto de que la psicosis es el factor organizador y fundamental de la etiofisiopatología. Pero, bien al contrario, parece claro que la psicosis, y sobre todo la distorsión de la realidad, se dan en estados patológicos que se sabe que difieren en su etiología (por ejemplo, epilepsia de lóbulo temporal, enfermedad de Alzheimer, psicosis inducidas por anfetaminas y por PCP). La distorsión de la realidad puede ser similar al dolor por lo que respecta a su validación diagnóstica: ambos son clínicamente importantes y deben abordarse, pero no son específicos de un proceso patológico concreto. El segundo problema es que el hecho de combinar síndromes aumenta simple-mente la heterogeneidad que ya de por sí debilita la investigación para la verificación de la hipótesis13.

Un segundo enfoque alternativo va en una dirección totalmente distinta. Tras haber estado latente durante muchos años, un enfoque correspondiente a los dominios de la patología puede abordar de manera más sólida la heterogeneidad de los síndromes y aclarar el solapamiento entre ellos en cuanto a su patología y etiología5,13-16. John Strauss señaló este camino al resaltar hace mucho tiempo las dimensiones17, y nosotros hemos recomendado explícitamente que la etiología y el descubrimiento de tratamientos se trasladen del síndrome a los dominios específicos de la patología6 (1974). Este enfoque de la psicopatología ha sido desarrollado en mayor medida por Peralta et al18,19. Los dominios de la patología fueron respaldados por el proyecto MATRICS del NIMH (http://www.matrics.ucla.edu/matricspsychometrics.shtml), que identificó de forma específica el déficit cognitivo como una necesidad de tratamiento insatisfecha que requería el descubrimiento de nuevos fármacos. Esta necesidad terapéutica no ha sido abordada con el perfeccionamiento de los fármacos antipsicóticos. La FDA de Estados Unidos ha indicado que puede autorizarse como indicación la función cognitiva dentro de la esquizofrenia si se demuestra una eficacia al respecto20. Hasta la fecha, todos los fármacos autorizados para la esquizofrenia tienen indicaciones de clase y no indicaciones específicas. Se ha realizado un avance similar con el constructo de los síntomas negativos, y en declaraciones de consenso se han publicado los diseños de ensayos clínicos esenciales para deter-minar por separado la eficacia en esos dos dominios20,21.

Actualmente parece que la situación existente en este campo permite realizar ya un paso importante en esta dirección, cuando se está elaborando el DSM-V y la CIE-11. Como presidente del Grupo de Trabajo sobre Psicosis y miembro del Grupo de Expertos del DSM-V, estoy familiari-

zado con los procedimientos seguidos hasta la fecha. Sin embargo, las opiniones expresadas aquí son personales y no constituyen una postura oficial del Grupo de Trabajo ni del Grupo de Expertos.

El objetivo central de los manuales diagnósticos consiste en proporcionar a los clínicos un enfoque sistemático para establecer diagnósticos, con las múltiples finalidades que son esenciales para la práctica clínica, la terapéutica, el registro de datos clínicos y la comunicación. Los síndromes heterogéneos, y especialmente la esquizofrenia, aportan una guía poco útil para la práctica clínica y no son adecuados para fines de formación. Los clínicos no tratan la esquizofrenia, sino que evalúan a personas con este diagnóstico con objeto de determinar los objetivos terapéuticos en cada una de ellas. ¿El paciente presenta psicosis?, ¿depresión?, ¿manía?, ¿ansiedad?, ¿falta de energía?, ¿avolición?, ¿restricción afectiva?, ¿tendencias suicidas?, ¿alteraciones del sueño?, ¿agresividad?, ¿déficit cognitivo?, ¿problemas psicomotores?, por no citar la multitud de problemas funcionales y de relación que habitualmente se observan. En pocas pala-bras, el clínico obtiene una orientación general con el diagnóstico del síndrome y pasa de inmediato a evaluar la psicopatología y las dimensiones funcionales. Aunque esta información se tiene en cuenta en el proceso diagnóstico, adquiere un papel central cuando se plantea el manejo del paciente y el tratamiento. Éste es el motivo de que sea tan importante que el descubrimiento de nuevos fármacos para las enfermedades psicóticas pase del paradigma que produce una y otra vez antagonistas de dopamina para la psicosis a un paradigma que produzca compuestos novedosos para dominios específicos de la patología22,23.

Es muy probable que el DSM-V establezca un sistema de dimensiones paralelo en su importancia al de las categorías diagnósticas. Esto pondrá énfasis en la evaluación de la psicopatología en el espectro terapéutico, además de en el espectro de la clasificación.

Por importante que sea este cambio a un nuevo paradigma para la práctica clínica, su influencia puede ser aún más heurística para los estudios científicos. Las fronteras permeables que se aprecian entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares pueden comprenderse en la esfera de dominios. Una hipótesis de trabajo es que la mayor parte de los pacientes bipolares experimentan una depresión patológica y que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia experimentan también tal depresión patológica. Los genes de vulnerabilidad a la depresión pueden asociarse a ambos síndromes, dando lugar a un solapamiento genético. La avolición puede producirse en una parte minoritaria pero sustancial de las personas con esquizofrenia, y darse en cambio en muy pocas personas con trastorno bipolar. La vulnerabilidad genética al trastorno de avolición puede estar limitada a la esquizofrenia (y los trastornos de personalidad esquizoide y esquizotípico), con lo que se respaldaría el modelo de dos síndromes. Pero en este caso la esquizofrenia con avolición puede diferenciarse también de la esquizofrenia sin proceso avolitivo.

Además de reducir la heterogeneidad sindrómica y de aportar unos objetivos clínicos más relevantes para el tratamiento y la investigación, las dimensiones proporcionarán un enfoque más sólido para relacionar los sistemas neurales con la patología, determinar la trascendencia de los endo-

fenotipos y aportar conceptos clínicos que orienten el desarrollo de modelos animales. De hecho, cabe prever que este cambio de paradigma beneficiará a casi todos los aspectos de la investigación. Concretamente, deberá permitir que los estudios que no reproduzcan un resultado sirvan para negar la hipótesis en vez de corresponder a errores de tipo II causados por la selección de una muestra que incluya un componente diferente de un síndrome heterogéneo.

Las cuestiones planteadas dejarán de ser en qué se pare-cen la esquizofrenia y el trastorno bipolar y en qué se diferencian, para pasar a una serie de preguntas nuevas. Entre ellas estarán las relativas a las semejanzas y diferencias ente pacientes bipolares psicóticos y no psicóticos, entre pacientes esquizofrénicos con o sin avolición; y preguntas similares para comparar a individuos con esquizofrenia deprimidos con individuos bipolares deprimidos. Es de prever que la investigación llevada a cabo dentro de los dominios del paradigma de la patología resulte informativa respecto a las fronteras permeables que existen entre las clases sindrómicas, oriente en la reducción de la heterogeneidad de los síndromes y pase a ser la manera de definir las enfermedades para todos los tipos de estudios, desde los modelos animales y las asociaciones génicas hasta las redes neurales y el descubrimiento de biomarcadores. Es de máxima importancia que la evaluación clínica bajo la guía del DSM-V aborde de manera más directa los aspectos de la enfermedad que requieren una actuación clínica.


Correo electrónico: wcarpent@mprc.umaryland.edu

Más de la mitad de los niños bipolares españoles está sin diagnosticar

RETRASO DE 18 MESES EN EL DICTAMEN. elmundo.es

  • Las diferencias en los síntomas en menores y en adultos dificulta su identificación
  • Un 75% de los niños afectados sufre 18 meses de retraso en su diagnóstico
  • Buena parte de los niños bipolares también tiene hiperactividad
Fiesta en Alderdi Eder (Guipuzcoa) en favor de los niños y adultos con el síndrome de hiperactividad. (Fotos: Justy García Koch)

Fiesta en Alderdi Eder (Guipuzcoa) en favor de los niños y adultos con el síndrome de hiperactividad. (Fotos: Justy García Koch)

PATRICIA MATEY

MADRID.- Son muchos más niños de los que barajan las estadísticas, pero están sin diagnosticar porque los síntomas que presenta la Enfermedad Bipolar en los menores difiere considerablemente de los del adulto. Un hecho que está 'despistando' a una buena parte de los profesionales sanitarios nacionales. Por este motivo, también, la mayoría de los pequeños afectados padece un retraso medio de 18 meses en recibir un dictamen médico definitivo.

El trastorno bipolar (también conocido como depresión maníaca) está marcado por cambios bruscos en el estado de ánimo (de la depresión a la euforia), pensamiento, energía y comportamiento.

Los nuevos datos sobre él provienen de un nuevo estudio llevado a cabo por científicos del Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica de la Universidad de Navarra en colaboración con la Unidad de Psicofarmacología Pediátrica, del Hospital General de Massachusetts de la Universidad de Harvard en Boston, (EEUU) tras llevar a cabo un trabajo retrospectivo.

"El hallazgo principal es que el trastorno se presenta de forma distinta en la población infantil que en la adulta. Además, en los menores se asocia con una elevada comorbilidad, es decir que la mayoría de los casos tiene otro trastorno psiquiátrico asociado, frecuentemente, trastornos de la conducta y Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)", comenta a elmundo.es Inmaculada Escamilla, de la Unidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes de la Clínica Universitaria de Navarra (en Madrid) y coautora de la investigación, publicada en el último 'Journal of Affective Disorders'.

Desde niños

En una investigación previa "constatamos que la prevalencia de la patología bipolar en niños era mucho más baja en Europa que en EEUU. Además, los estudios llevados a cabo al otro lado del Atlántico constatan que un 60% de los adultos diagnosticados del trastorno tuvo los primeros síntomas de la enfermedad antes de los 20, por lo que deducimos que aquí se está infradiagnosticado o se diagnostica tarde o de forma errónea", comenta la doctora Escamilla.

Para saber qué está pasando y con el fin de aprender cuáles son las características clínicas y los síntomas previos al diagnóstico de bipolaridad en la población infantil, los científicos reevaluaron a 774 que habían pasado por la Unidad de Psiquiatría Infantil entre 1999 y 2005.

"Encontramos que 38 pacientes que cumplía los criterios de diagnóstico de trastorno bipolar, lo que representa el 4,6% de la muestra. Analizamos los síntomas previos al dictamen, características sociodemográficas y escolares, antecedentes psiquiátricos y terapias recibidas", añade.

Así, el trabajo destaca que la edad media del diagnóstico fue de 14 años, y la mayoría era varó. Revela, además, que "sólo el 25% de los casos se diagnostica en los primeros siete meses desde el inicio de la enfermedad, mientras que en el 50% el plazo se extiende a los 18 meses y supera los tres años en el 25% restante", apostilla la doctora Escamilla.

Más datos preocupantes son los que hacen referencia a que el 76% de los casos había recibido el diagnóstico, antes del de bipolar, de algún trastorno psiquiátrico. Incluso un 45% tenía hasta dos dictámenes de dos patologías mentales distintas. Entre las más frecuentes: el TDAH, trastorno de conducta y depresión.

Para César Soutullo, director de la Unidad de Psiquiatría Infantil de la Clínica de Navarra y coautor del estudio, "si tenemos en cuenta que el retraso en el diagnóstico oscila entre un año y medio y tres, estimo que sólo del 30% al 40% de los casos está sin dictamen médico. El problema principal es el sesgo en contra del diagnóstico por parte del clínico".

Enfermedad fantasma

Como hasta hace poco, "la enfermedad bipolar no se reconocía en niños y adolescentes, es fácil que el clínico no se platee su existencia aunque el niño presente irritabilidad, labilidad emocional, falta de sueño, actividad excesiva, hipersexualidad... Otro problema es que muchos de los síntomas se solapan con los del TDAH, como la distracción, la poca concentración y la inquietud psicomotriz".

Y es que tal y como refleja la investigación. "la alteración del humor, el síntoma que caracteriza la enfermedad bipolar, en el menor es la irritabilidad [un 94% de la muestra la padecía de forma severa], mientras que en los adultos es la euforia o la expansividad. En cambio, la euforia aparece en menos de la mitad de los pacientes en edad pediátrica", aclaran los investigadores españoles.

Frecuentes también son la disforia, la depresión y la irritabilidad con violencia. "A diferencia de lo que sucede con los adultos, en los niños los episodios no están claramente definidos. Cambian de humor con mucha frecuencia y de forma rápida. Pocas veces tienen periodos de, al menos, dos meses sin síntomas. Signos como la euforia y la grandiosidad también aparecen, pero más en los adultos. La grandiosidad puede mostrarse en el colegio, donde considera que tiene más autoridad que el profesor y le desafía", puntualiza Inmaculada Escamilla.

Para no 'confundir' el diagnóstico es importante "fijarse en los síntomas del humor: irritabilidad, tristeza, labilidad o euforia, en la falta de sueño y en otras características que no están presentes en el TDAH como la irritabilidad explosiva. Hay que 'observar' un conjunto de síntomas no un sólo signo. Las consecuencias de un diagnóstico erróneo pueden ser muy graves, dado que los tratamientos equivocados empeoran su situación, además de provocar el retraso para recibir la terapia adecuada", espeta el psiquiatra infantil Soutullo.

Peor aún es valorar que "el suicidio o la ideación suicida y los síntomas psicóticos [alucinaciones y delirios] son frecuentes en el trastorno bip cuando no se trata", agrega este experto.

Por ello, la doctora Escamilla defiende que "la formación de los especialistas en este área y la reflexión sobre que muchos de los trastornos en la vida adulta se incian en la edad pediátrica, como sucede en la enfermedad bipolar, son las vías necesarias para salvar el posible escepticismo en algunos grupos de científicos y afrontar el diagnóstico correcto".

Pautas para dormir bien

A nuestro reloj biológico le gustan los horarios fijos, por eso cualquier alteración provoca dificultades para conciliar el sueño

Los expertos aseguran que es mejor no acostarse hasta que no tengamos sueño y, para que éste llegue, es aconsejable relajarse un tiempo antes. Leer, escuchar música o ver televisión pueden ayudar a dejar atrás el estrés diario y prepararnos para el descanso. Por el contrario, actividades estimulantes como el ejercicio físico, no son aconsejables en las últimas horas de la noche. Además, parece ser que la creencia popular acerca de que tomar un vaso de leche ayuda a conciliar el sueño tiene una base científica.


  • Autor: Por TERESA ROMANILLOS
  • Fecha de publicación: 22 de febrero de 2009


- Imagen: Tim Snell -

Para conciliar el sueño, las relaciones sexuales, en el caso de las mujeres, no son demasiado recomendables si, de forma habitual, ya se tienen dificultades, manifestó recientemente Eduard Estivill, director de la Clínica del Sueño del Institut Universitari Dexeus, en Barcelona. Durante la presentación de un estudio sobre los hábitos del sueño en todo el mundo, este experto expuso que el sexo es positivo para el hombre antes de dormir ya que, tras alcanzar el orgasmo, entra en una rápida fase de relajación. En cambio, la mujer permanece estimulada por más tiempo, lo que puede conllevar dificultades para relajarse y conciliar el sueño.

En el informe presentado por Estivill se recomienda un buen vaso de leche antes de irse a la cama ya que contiene un aminoácido que facilita la secreción de melatonina, que es la hormona del sueño. Así, la forma en que despertamos también es importante para respetar los ritmos circadianos y para mantenerse en forma durante el día. La mejor manera es un despertar progresivo con luz ambiental (con despertadores de luz). Las caricias también ayudan a un buen despertar en esta transición y, según Estivill, argentinos, brasileños y españoles son los que más se despiertan de esta manera mientras que sólo dos de cada diez japoneses tienen este hábito.

Nuevo fármaco contra el insomnio

Los desórdenes del ritmo circadiano son una causa frecuente de insomnio. Trabajo por turnos o vuelos transoceánicos alteran el reloj biológico provocando una serie de desajustes que afectan al patrón normal de sueño. El trastorno se produce cuando las horas de sueño previstas no son compatibles con los ritmos circadianos del organismo y se caracteriza por alteraciones del sueño con dificultad para quedarse dormido y excesiva somnolencia cuando se está despierto.

La población española es la que más tarde se acuesta y la que más tarde se levanta

No se trata sólo del "jet lag" de los turistas. Además del malestar ocasionado, la falta de sueño y su mala calidad pueden afectar al rendimiento físico e intelectual con peligro añadido para aquellas personas con actividades laborales que comportan un riesgo, como los pilotos de líneas aéreas o personas que manejan maquinaria. En un estudio publicado recientemente en la revista "The Lancet", se demuestra la eficacia de un nuevo fármaco en el tratamiento del insomnio transitorio que se padece en estas circunstancias. Se efectuaron dos estudios multicéntricos: en uno de ellos se comprobó la eficacia del fármaco así como su mecanismo de acción, midiendo los niveles de melatonina en distintos momentos del día en individuos tratados, y se comparó con otro grupo que recibió placebo.

En otro estudio más amplio se estudiaron 411 individuos sanos a los que se provocó un insomnio transitorio y que después fueron tratados con el fármaco (tasimelteon) o placebo, media hora antes de acostarse. Se demostró que el tasimelteon acortó el tiempo que se tardaba en conciliar el sueño e incrementó también la calidad del sueño comparado con el placebo. No se produjeron efectos secundarios. Este nuevo fármaco, agonista de la melatonina, podría revolucionar el actual arsenal terapéutico contra el insomnio ya que, hasta el momento, las opciones de tratamiento son en su mayoría fármacos tranquilizantes como las benzodiazepinas.

Melatonina, la hormona del sueño

La melatonina es una hormona segregada por la glándula pineal. Una de sus funciones más características es la regulación del reloj biológico humano: su secreción varía durante el ciclo de 24 horas con una producción alta por la noche y prácticamente nula durante el día, ya que la luz inhibe su síntesis. Gracias a esta capacidad para regular los ritmos biológicos y a su acción sedante, esta hormona es eficaz en la inducción del sueño. La melatonina se ha mostrado especialmente útil en el insomnio de ancianos ya que con la edad hay una involución de la glándula pineal, que produce una menor cantidad y provoca, de manera habitual, trastornos del sueño.

También se utiliza en niños con alteraciones del sueño por problemas neuropsiquiátricos (retraso mental y autismo) y en el síndrome de la fase retardada del sueño, un trastorno en el que hay dificultad para conciliar el sueño, a pesar de patrones normales en su profundidad y duración. Por otro lado, los suplementos de melatonina pueden regularizar y normalizar los ritmos circadianos de personas que tienen trastornos del sueño por mantener turnos de trabajo rotativos o por realizar vuelos que atraviesan varios husos horarios, especialmente en dirección Este (desadaptación horaria o "jet lag").


ESPAÑA, PAÍS NOCTÁMBULO



- Imagen: B S K -

Cada vez más nuestras vidas carecen de horarios. La televisión por cable o satélite, Internet y el número creciente de comercios para noctámbulos están modulando nuestra percepción del tiempo. Esta libertad horaria está transformando nuestros hábitos, convirtiéndonos en un local abierto las 24 horas del día los siete días de la semana. Estos cambios también afectan a nuestros hábitos de sueño. Un estudio realizado por la compañía ACNielsen analizó los hábitos del sueño en diferentes países de todo el mundo basándose en una encuesta realizada por Internet a 1.500 usuarios.

Los datos muestran que cerca de un 37% de la población mundial se va a dormir más tarde de la medianoche. Este porcentaje es parecido en Europa (32%) y en EE.UU. (34%). Sin embargo, la cifra se dispara entre los españoles, ya que el 45% asegura irse a la cama entre las 12 y la 1 de la madrugada, y otro 20% más tarde de la 1. Sólo el 35% se acuesta antes de las 11. No obstante, el récord se lo llevan los portugueses, ya que tres de cada cuatro siguen despiertos pasada la medianoche.

Por otro lado, los primeros en irse a la cama son los noruegos y los finlandeses, que se acuestan antes de las 11. Estos últimos también son los que duermen más junto con los daneses y los franceses: 65% de la población duerme unas ocho horas diarias. Nuestros abuelos consideraban saludable dormir una media parecida (de ocho a nueve horas) pero, en la actualidad, este número se ha reducido a siete u ocho en nuestro país.

Los españoles son de los que más tarde se acuestan, no es de extrañar pues, que también figuren entre los que más tarde se levantan. El 26% se despierta antes de las siete de la mañana, una cifra ridícula ante el 50% de media europea. La mayor parte de los españoles (37%) se levantan entre las 7 y las 8. Otro 24% lo hace entre las 8 y las 9, y el resto más tarde de esa hora. Si los comparamos con el 60% de los habitantes de países como Dinamarca, Noruega o Austria, o con el 29% de alemanes que se despiertan antes de las 6 de la mañana, se extrae que los españoles son una de las poblaciones más noctámbulas.

Por último, muchas personas declaran que el factor que más determina sus hábitos de descanso es el trabajo, muy por encima de factores como la familia o las horas de luz.

 

fuente: www.consumer.es/web/es/salud

REGISTRO DE SALUD EN LÍNEA

J/6/3/8
leído en Diario de Jerez

REGISTRO DE SALUD EN LÍNEA

por Julio Lorca Gómez,
Director General del Instituto de Innovación para el Bienestar Ciudadano
jlorca@l2bc.es

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Ya está aquí el primer registro de salud personal en línea, desarrollado por la compañía Google de la mano de uno de los mejores hospitales del mundo, The Clinic, en Estados Unidos.

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La sensación de que la salud del futuro se está materializando es realmente apasionante. En el año 1997, hace ya más de una década, aventuraba en un artículo lo que estaba por llegar: “Todas estas experiencias demuestran que estamos viviendo importantes cambios en la foma de entender la atención sanitaria, que camina hacia un nuevo marco en el que el ciudadano será definitivamente el protagonista. Se podran llegar a establecer verdaderas intranet sanitarias que utilizando el potencial de las herramientas de Internet, -garantizando la debida confidencialidad- ofrezcan la posibilidad adicional de abrir determinados niveles de acceso a la población general (consultas a distancia, seguimiento de tratamientos, ensayos clínicos, epidemiológicos, etc, etc; tanto con médicos con farmacéuticos) un proceso asistencial verdaderamente integral, articulado en torno a potentes tecnologías de la información, conformadas como grandes redes telemáticas, que permitirán mantener una historia clínica personal y única como reflejo de la biografía sanitaria de cualquier ciudadano, y que sea accesible desde cualquier punto y momento en que sea requerida”.

Más tarde, hace unos cinco años, tuve la posibilidad de visitar la Cleveland Clinic en el estado americano de Ohio. Buscábamos por entonces experiencias avanzadas en teleradiología y este era uno de los centros más innovadores del momento. Pues bien, a pesar de encontrarme frente a lo que tanto buscaba (profesionales que, blandiendo sus reconocedores de voz en mano, informaban de forma automatizada, imágenes radiográficas de pacientes situados a decenas de kilómetros a distancia), no fue la telemedicina lo que más me impresionó. Tampoco lo fue contemplar la impresionante del recien premiado como mejor servicio de cardiología de Estados Unidos. Lo que más me sorprendió fue que un país tan inequitativo en mucho aspectos de la atención a la salud, la implicación de los ciudadanos anónimos fuese comparable a su excelencia tecnológica: mesas alargadas situadas por doquier, repletas de voluntarios jubilados que se dirigían a ti para facilitarte cualquier tipo de información o ayuda; dos papeletas para la Lotería recaudatoría, o la sugerencia de acompañarte hasta alguna dependencia alejada. “American is different”, en lo bueno y en lo malo… -pensé por entonces-. No debería sorprender pues, que el mayor referente actual del mundo digital, Google, se haya aliado con el mejor centro hospitalario para lanzar su aventura más arriesgada: ofrecer en línea a cada ciudadano su historia clínica.

Cuando hace unos días conocía la noticia, me invadió una sensación dual. En primera instancia, la posibilidad de que los datos sanitarios de millones de personas fueran custodiados por los quien ya posee (a través de su servidor de correo Gmail y de los históricos de su busqueda) más información sobre los ciudadanos que ellos mismos, me devolvía la sensación vertiginosa compartida meses antes con otros colegas, cuando analizábamos el excelente documental “el mundo según google”. En especial, revisábamos las amenazas descritas por Ian Brown, del Open Rights Group, sobre los renovados riesgos monopolísticos de la era post-Microsoft. En lo positivo, especulábamos sobre las potencialidades para la Salud del uso gratuito de las APIs de Google (Interfaz de Programación de Aplicaciones) como la asociada con Google maps, ya liberada; y que posibilitará la creación de webs híbridas (mashups) para fines epidemiológicos, como la creación de mapas dinámicos tras el cruce de datos clínicos con la ubicación física de los afectados (por ejemplo, evolución de casos de intoxicación en torno a una fábrica concreta);facilitado por el potencial de sus sistemas de información geográfica (por ejemplo Google Earth).

Pero la gran sorpresa ha sido comprobar que finalmente, uno de los hospitales más importantes del mundo, se ha implicado de lleno en la aventura: ¿Arriesgarían su destacado prestigio, cooperando con una plataforma de Internet de acceso libre, sin suficientes garantías? ¿Deberíamos entonces dar un voto de confianza provisional? ¿Será la alternativa “open” a otras comerciales como las presentadas hace meses por Steve Case con su RevolutionHealth o la Healthvault de Microsoft? Sólo el tiempo lo dirá… Por el momento, parece que Google ha comprometido que las páginas asociadas con esta iniciativa no serán utilizadas para su negocio de publicidad. Veamos cuanto dura.

Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina

Revista de Psiquiatría y Salud Mental

Por Ramon Mora Ripoll a, Isabel Quintana Casado a

a Red Española de Investigación en ciencias de la Risa (REIR), Barcelona y Toledo, España

La exploración de las posibilidades de estrategias centradas en las emociones positivas es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. La risa y el humor se han clasificado dentro de las 24 fortalezas personales y se los considera una de las actividades más proclives al bienestar subjetivo, el saboreo y la promoción de los estados de flujo. La terapia de la risa, clasificable entre las terapias alternativas o complementarias en medicina, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios fisiológicos y psicológicos conocidos. El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mentecuerpo). Por lo tanto, nace con este moderno enfoque, la terapia positiva con risa, como complemento de la terapia de la risa "general" y de la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las "terapias positivas" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.

Rev Psiquiatr Salud Ment.2010; 03 :27-34

Palabras clave: Risa; Terapia de la risa; Terapias positivas; Psicología positiva aplicada; Medicina complementaria/ alternativa

"La risa es poesía sonora de emociones positivas." Ramon Mora Ripoll e Isabel Quintana Casado
Madrid, 2009

Las emociones positivas y la salud

Cuando se han estudiado las emociones humanas, clásicamente se ha venido otorgado mucha más importancia a las emociones negativas que a las positivas. Partiendo del hecho de que su valor adaptativo se ha demostrado indispensable en la especie humana, el estudio de las emociones positivas resulta necesario y debe abordarse con el mismo rigor científico. No obstante, las emociones positivas y negativas no son mutuamente excluyentes, sino que ambas coexisten en el mismo sujeto y se manifiestan de forma multidimensional, por lo que hay que considerar ambos tipos de emociones de forma independiente. Disminuir las emociones negativas, por ejemplo, no traerá consigo un aumento de las positivas. Para Seligman1, las emociones positivas se determinan y clasifican según los pensamientos que genera el pasado (satisfacción, orgullo, complacencia, otras), el presente (alegría, triunfo, diversión, elevación, fluidez, otras) y el futuro (optimismo, confianza, esperanza, fe, otras), que son independientes y pueden presentarse juntas o de manera individual.

Entre los beneficios derivados de experimentar emociones positivas se han descrito los siguientes: a) mejoran la forma de pensar2,3; b) se relacionan con el estado de salud, mayor bienestar, calidad de vida y supervivencia4,5, y c) mejoran la capacidad de afrontamiento ante la adversidad6,7.

En consecuencia, continuar explorando las posibilidades de estrategias centradas en lo positivo es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. No obstante, previamente será necesario hacer un esfuerzo de observación para identificar estados emocionales positivos e intentar intensificarlos después, ya que, por un lado, en el vocabulario existen más términos para referirse a emociones negativas que a emociones positivas y, por otro, muy probablemente ello condiciona que se sea mucho más consciente de los estados afectivos negativos que de los positivos y agradables.

El optimismo y la felicidad

El optimismo es una característica psicológica disposicional que remite a expectativas positivas y a proyectos de futuro8, aunque también hace referencia a la manera en que nos explicamos a nosotros mismos los acontecimientos de la vida9. Una persona optimista es la que interpreta sus contratiempos como causados por circunstancias externas, específicas, superables y pasajeras. Las personas pesimistas, por el contrario, piensan que la causa de sus problemas es interna y personal, general y permanente. Y ocurre exactamente lo opuesto en cuanto a los acontecimientos positivos: los optimistas creen que tienen una causa interna, permanente y general, mientras que los pesimistas creen que obedecen a motivos externos, temporales y específicos.

El optimismo es una de las emociones positivas más importantes de la investigación en psicología positiva, moderna rama de la psicología que busca comprender, a través de la investigación científica, los procesos que subyacen a las fortalezas personales y las emociones positivas del ser humano10. El optimismo no lleva implícita la negación de la realidad o la evitación de problemas ni es la única forma válida de afrontar la vida11. Hay ocasiones en las que el pensamiento negativo es positivo. De ahí que desde la psicología positiva se abogue por un optimismo flexible o inteligente12, adaptable a los estados de alerta necesarios para afrontar las distintas situaciones. Se ha demostrado de una forma consistente que el optimismo incide en la salud, el bienestar y la calidad de vida13,14: palía el sufrimiento y el malestar, determina la manera en que se afronta la ansiedad y el estrés, y lleva asociados hábitos de vida más saludables. Existen muchos estudios que relacionan el optimismo con la salud y la longevidad15. Aunque se sabe que los genes influyen en el desarrollo de una personalidad optimista o pesimista, otras numerosas variables y circunstancias del entorno acaban determinando las formas de afrontar las diferentes situaciones que ocurren en la vida. No obstante, es posible educarlas hacia el optimismo mediante técnicas de terapia cognitiva, como el modelo de Seligman16, que permiten establecer un diálogo interior alternativo que facilita la supresión o modificación de los pensamientos pesimistas mediante el cuestionamiento de las propias creencias.

Los estudios disponibles parecen demostrar que la mayoría de las personas manifiestan ser "felices". Aunque se sabe que se nace con una carga de felicidad heredada, que puede ser de hasta el 50% de la total, la otra mitad de la felicidad se "adquiere" en dependencia del entorno y muy especialmente del factor que más poder explicativo presenta: la personalidad. En particular, el binomio introversión-extroversión es el que se muestra más constante en diferentes estudios y para diversos países y culturas17,18. Las personas extrovertidas tienden a reírse y divertirse con más frecuencia y se sienten más felices que las introvertidas. Pero lo que realmente parece importar, según los estudios disponibles, no es ser o no ser extrovertido, sino rodearse de gente extrovertida, comportarse y actuar como tal. Cada persona, independientemente de su personalidad, puede modificar su conducta y aprender a comportarse en un determinado grado de extroversión y aumentar, acumular o "adquirir" más felicidad.

La felicidad es un concepto con muchos matices y connotaciones, por lo que en literatura biomédica es preferible utilizar el término bienestar subjetivo19, más neutro y con menor número de significados añadidos, aunque su definición sigue siendo compleja y va más allá de la simple experimentación de placeres o buenos momentos (teorías hedonistas). Puede incluir tanto emociones positivas (alegría, ilusión, triunfo, diversión, esperanza, amor, otras) como otras emociones no precisamente positivas (reto, compromiso, dolor, otras), lo cual indica lo complejas que pueden ser las experiencias humanas "felices", en las que se imbrican y coexisten lo positivo y lo negativo. Seligman1 distingue tres tipos de felicidad: la vida placentera, basada en la acumulación de placeres; la buena vida, asentada en la experimentación de emociones positivas, y la vida significativa, en la que participan las gratificaciones, estados mucho más duraderos que implican más pensamientos y emociones y en los que se entra en contacto con las virtudes y fortalezas personales que se desarrollan y expresan a voluntad. Las gratificaciones suelen acompañarse de estados o experiencias de flujo20, durante los cuales el tiempo vuela y la persona se encuentra totalmente absorta, saboreando el momento presente, en una actividad para su propio placer y disfrute. De entre las posibles, las actividades físicas (deportes, baile, yoga, etc.), las actividades de los sentidos (música, arte, gastronomía y otras), las actividades intelectuales (escritura, lectura, poesía, teatro, idiomas) y la risa y el humor (descritos como una de las 24 fortalezas personales21) son las más proclives al saboreo y la promoción de los estados de flujo.

La risa y el humor: algunas definiciones previas

Aunque una disertación completa sobre las teorías de la risa y del humor escapa a los límites de esta revisión, algunos conceptos y definiciones son de obligada referencia como introducción. En el lenguaje cotidiano, hay poco acuerdo y mucha confusión en la aplicación de esta terminología, lo que se agrava por los numerosos matices y acepciones que imponen los distintos idiomas. A nuestros efectos, el humor se define como uno de los estímulos que pueden ayudar a reír y sentirse feliz. El sentido del humor es un rasgo psicológico que varía considerablemente y permite responder a diferentes tipos de estímulos de humor. Y la risa es una respuesta psicofisiológica22,23, al humor o cualquier otro estímulo risible (emociones positivas, pensamientos placenteros, por contagio, etc.), cuyas características externas son24: a) contracciones enérgicas del diafragma acompañadas de vocalizaciones silábicas repetitivas, típicamente audibles como "ja, ja" o "jo, jo"; b) expresión facial característica; c) movimientos corporales, y d) una serie de procesos neurofisiológicos asociados. Internamente, la risa se asocia a una emoción positiva identificable (hilaridad). En consecuencia, humor y risa son eventos diferentes (aunque a menudo relacionados). Mientras que el humor es un estímulo y puede ocurrir sin risa, la risa es una emoción/respuesta y puede ocurrir sin humor16.

Terapia de la risa: indicaciones y posología

La literatura biomédica disponible hasta la fecha avala diferentes indicaciones y beneficios fisiológicos de la risa (tabla 1)24-28. En consecuencia, la terapia de la risa, clasificable entre las terapias complementarias o alternativas, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas mentecuerpo (aplicables a una persona o a un grupo) que conducen a un estado/sentimiento controlado de desinhibición para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios de salud descritos29. La risa es universalmente bien tolerada y sus efectos secundarios son muy limitados. Sus contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaución en pacientes en determinados estados de salud, tales como cirugía reciente, cardiopatías o glaucoma. En cualquier caso, la risa no estará indicada cuando suponga incomodidad evidente o dolor adicional.

Tabla 1 Beneficios fisiológicos y psicológicos de la risa

En el ámbito clínico, la terapia de la risa puede utilizarse con orientación preventiva o como opción terapéutica complementaria o alternativa a otras estrategias terapéuticas establecidas. En el ámbito social, propone principalmente intervenciones preventivas destinadas a potenciar los beneficios de salud en el entorno laboral, comunitario, familiar o personal. Cada sesión individual de terapia de la risa tendría que asegurar que, a solas o en grupo, se pueda experimentar "risa intensa a carcajadas", apoyada con prensa abdominal y adecuada impostación, durante un mínimo acumulado por sesión de 3 min. Con esta finalidad, la duración mínima de una sesión individual es de unos 20 min (hasta un máximo recomendable de 2 h), y se debería realizar un mínimo de dos sesiones por semana con una duración total no inferior a las 8 semanas. Transcurridas las primeras 8 semanas recomendadas, deberá evaluarse el resultado del programa, de manera individualizada (respuesta terapéutica en función de las condiciones iniciales), y la conveniencia de prolongarlo en consecuencia29.

Risa y terapias positivas: moderno enfoque

El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mente-cuerpo). En lugar de tratar de eliminar los estados de malestar, el terapeuta puede enseñar al individuo o paciente a funcionar óptimamente a pesar de tal condición o estado. Si desde la primera toma de contacto se incluyen las cualidades y experiencias positivas del individuo, la intervención terapéutica no sólo tendrá en cuenta la modificación o eliminación de "síntomas", sino también la construcción de potencialidades, por lo que se puede asumir un efecto terapéutico adicional. Por lo tanto, nacen con este moderno enfoque las terapias positivas y, entre ellas, la terapia positiva con risa, tal como nosotros la hemos definido, como una intervención complementaria a la terapia de la risa "general" y a la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones24. No obstante, es importante tener en cuenta que el término "positivo" no pretende filtrar la realidad minimizando o eliminando la importancia de lo disfuncional o negativo ni asumir que las emociones positivas son buenas y las negativas son malas por derecho propio (sino en función de la situación o circunstancia en que se presentan) o recomendar que es necesario reír a todas horas, ser optimistas y felices (sino describir las consecuencias de tales rasgos), entre otras consideraciones. Tampoco es una novedad en cuanto a conceptos, sino en hacer posible que aumente el interés, la investigación, el equilibrio y la puesta en práctica de todo cuanto tiene que ver con la risa y los recursos positivos (frente a los negativos). No es un ejercicio de autoayuda o una disciplina mágica para alcanzar bienestar y la felicidad. Ni una herramienta de marketing oportunista. Sin embargo, en la trayectoria hacia su aplicabilidad, se enfrenta con una gran amenaza, común a otras disciplinas complementarias o alternativas en medicina: apartarse del método científico. Puede resultar arriesgadamente seductor aplicar "terapias positivas" basándose más en experiencias, dinámicas, intuición o creencias personales que en los hechos ("evidencia") que aporta la investigación biomédica. Los estudios realizados en las siguientes áreas de la medicina pueden orientar de la "evidencia" actualmente disponible sobre la terapia de la risa y sus aplicaciones: oncología30-33, alergia y dermatología34,35, inmunología36,37, neumología38-40, cardiología, endocrinología y metabolismo41-43, medicina interna y reumatología44, rehabilitación45,46, psiquiatría y psicología médica47-50, neurología y neuroimagen51-57, biofísica y acústica58-62, geriatría y envejecimiento63-65, pediatría66-68, obstetricia69, cirugía70-72, odontología73-75, enfermería y cuidado del paciente76-85, curas paliativas y atención a enfermos terminales86-93, atención primaria de salud94-97, epidemiología y salud pública98,99, medicinas complementarias y alternativas100,101 y educación y formación médicas102-104. No obstante, la dificultad de distinguir la risa del humor puede añadir limitaciones metodológicas en la valoración de los resultados, confusión u oportunismo adicional. De ahí que el terapeuta deba velar constantemente por su integridad y rigor científico, principal visión y misión de los profesionales de la salud que se adscriben a esta especialidad.

Terapia positiva con risa: aplicaciones prácticas

La risa es una de las emociones positivas más frecuentes y llamativas. Sus beneficios dependen no sólo de la expresión de la risa misma, sino de la emoción positiva subyacente, la hilaridad. Entre otras cualidades terapéuticas, la risa es un arma letal para destronar al pensamiento negativo. La risa consigue hacer disfrutar del verdadero yo. La estridente carcajada anula la cavilación. Y cuando ya se ha instalado como fortaleza, cuando los cimientos están sólidos, el cuerpo comienza a celebrarlo. Puede haber cambios espectaculares. La postura adquiere formas abiertas, flexibles y armónicas. El cuerpo y la mente ríen, y disfrutan e irradian salud, satisfacción y poder. Y el entorno se beneficia con dicho bienestar. De ahí que cada vez sean más los profesionales sanitarios que comienzan a aplicar risa y técnicas positivas en sus intervenciones terapéuticas. En los últimos años se ha desarrollado una serie de ejercicios, los ejercicios de felicidad o bienestar, destinados a trabajar y desplegar los recursos positivos de las personas105. La tabla 2 muestra algunos de los ejercicios de bienestar que se pueden ofrecer desde la terapia positiva con risa, tanto individualmente como en grupo, y de fácil implementación en la práctica clínica habitual como complemento o alternativa terapéutica. Los factores que pueden contribuir en su éxito incluyen los siguientes: a) creación de un contexto emocional generador de saboreo y flujo; b) incentivo para el cambio, a través de la creación compartida de nuevos puntos de vista, lenguajes y discursos; c) presencia simultánea de varios canales de comunicación y formatos de relación (risa, humor, lenguaje verbal y no verbal, arte, música, baile, en parejas, en grupo, entre otros), y d) postura esperanzada y hacia el futuro, que provee energía para actuar, relacionarse, comunicarse y fantasear de forma distinta. Un programa de terapia positiva con risa no está exento de posibles, aunque infrecuentes, limitaciones como la dificultad en algunos contextos para la relajación, la desinhibición y la liberación de la risa, sin autocensuras, barrera inicial para compartir o exponer algunos temas personales, o el desafío que puede suponer para personas con diferentes jerarquías de poder que comparten juntas la terapia.

Tabla 2 Terapia positiva con risa: algunos "ejercicios de  felicidad o bienestar" de aplicación práctica en medicina

Entre otras, una de las áreas de la medicina que más se puede beneficiar de las modernas aproximaciones de las terapias positivas es el ámbito de la salud mental y, en particular, los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, de gran prevalencia en la sociedad actual. Ambos trastornos comparten la presencia de elevado afecto negativo, pero sólo la depresión se caracteriza por un afecto positivo bajo, por lo que el terapeuta trabajará reduciendo o eliminando el primero y también potenciando el segundo. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las "terapias positivas" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.


* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ramon.morari@gmail.com (R. Mora Ripoll).

Sólo el 5% de los esquizofrénicos tratados tiene conductas violentas.

martes/10/3/9 | http://www.elpais.es

Barcelona | Marta Espar

Para leer el original pulsa aquí.

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Un estudio en toda España avala que los pacientes vivan en comunidad

Oír voces interiores que te avisan constantemente de que un vecino te quiere agredir y reaccionar de forma descontrolada parece algo casi comprensible. Esas voces inquietantes son las alucinaciones, que al igual que otros síntomas, como los delirios, pueden desencadenar un estallido violento en las personas con esquizofrenia (unas 400.000 en España). Pero la agresividad no es una conducta que deba asociarse per se a esta enfermedad mental.

El psiquiatra Celso Arango | Foto: Samuel Sánchez

Los fármacos que actúan sobre estos síntomas, entre otros, reducen drásticamente el número de conductas agresivas y, de paso, rompen el tópico que estampa como un estigma la violencia sobre estas personas. Así lo indican los resultados de un estudio español recién publicado en la revista especializada Acta Psychiatrica Scandinavica, que recoge datos de 895 pacientes ambulatorios diagnosticados con esquizofrenia, procedentes de 283 centros públicos de salud mental de 14 comunidades autónomas.

La mayoría de los pacientes estudiados eran hombres adultos con una media de edad de casi 39 años y un diagnóstico de esquizofrenia paranoide, según los criterios del manual de psiquiatría DSM-IV-TR. Todos recibían tratamiento desde al menos tres meses antes del inicio del estudio, buena parte de ellos con un antipsicótico de segunda generación o con la combinación de dos fármacos.

Las cifras fueron reveladoras: sólo el 5% de ellos presentaron alguna conducta agresiva en la semana previa a la visita de control, un valor que está muy por debajo del 10% estimado para la población general de la misma franja de edad. La mayoría de los episodios violentos fueron verbales (44%), como gritar enfadado o insultar a otros; en el 29% de los casos, la violencia era dirigida hacia los objetos, como golpear puertas y romper cosas o desordenar; en el 8%, se hacían daño a sí mismos, y en el 19%, la violencia era contra otras personas, aunque no se registró ningún ataque que hubiera causado daño físico grave o moderado. Siempre fue leve, según los investigadores.

El análisis detectó algunos factores de riesgo que vienen a corroborar los hallados de estudios anteriores realizados en otros países: los episodios violentos eran más frecuentes entre los pacientes con antecedentes previos de conductas agresivas, recaídas o reagudizaciones en el último año o menor satisfacción con el tratamiento. Otra investigación reciente, realizada en la Universidad de Carolina del Norte, acaba de demostrar que las personas con enfermedad mental grave no son más propensas que otras a cometer actos violentos; sin embargo, cuando a la enfermedad se le suma un problema de abuso de sustancias o una historia con antecedentes de este tipo, se eleva el riesgo de cometer acciones agresivas en el futuro.

¿Qué añade ahora el estudio español? "Es importante destacar que es la primera vez que, en España, se pone orden cuantitativamente a este fenómeno", destaca el psiquiatra Julio Bobes, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) y director del estudio. Además, indica: "los pacientes con esquizofrenia pueden vivir en comunidad, porque su potencial conflictivo es bajo, cuando siguen un tratamiento".

Difundir los datos de este estudio sería el arma más efectiva para romper con el estigma que perjudica enormemente la imagen y la recuperación de estas personas, subraya Celso Arango, jefe de la Unidad de Adolescentes del Departamento de Psiquiatría del Hospital General Gregorio Marañón de Madrid y coautor del estudio. Y es que, en su opinión, "estamos ante un tema muy contaminado por el efecto mediático y que se agudiza porque pueden ser conductas agresivas muy impredecibles".

"La violencia en la esquizofrenia es una respuesta justificada secundaria a un pensamiento erróneo", explica Arango. "De hecho, llama la atención que no haya más personas con esquizofrenia que actúen sobre sus delirios o alucinaciones, pues sólo cabe pensar cuántos de nosotros no nos defenderíamos si pensáramos que la persona de al lado nos quiere matar".

 

Consejos para familiares de personas con enfermedad mental

Consejos para hermanos e hijos adultos de personas que tienen enfermedades mentales  

Si tiene dificultades para aceptar la enfermedad mental de su hermano, padre o madre, debe saber que hay muchas personas que están pasando por lo mismo. La mayoría de los hermanos e hijos adultos de las personas que tienen trastornos psiquiátricos consideran que la enfermedad mental de su familiar es un evento trágico que cambia la vida de toda la familia de forma fundamental. Para usted el comportamiento extraño e impredecible de un ser querido puede ser algo devastador y el nivel de ansiedad puede ser muy alto cuando lucha con cada episodio de la enfermedad y se preocupa por el futuro.

Al principio parece imposible, pero la mayoría de hermanos e hijos adultos de gente que tiene enfermedades mentales se dan cuenta que con el tiempo ellos adquieren conocimientos y habilidades que les ayudan a sobrellevar eficazmente estas enfermedades mentales. Ellos descubren fortalezas que no sabían que tenían y pueden enfrentar situaciones que nunca se habrían imaginado.

Un buen punto de partida para aprender a sobrellevar esta situación es obtener toda la información posible sobre las enfermedades mentales, tanto educándose como hablando con otras familias.

A continuación presentamos algunos puntos que debe recordar para que le sirvan de ayuda a medida que aprende a vivir con un familiar que tiene una enfermedad mental:

· Usted no puede curar el trastorno mental de su padre, madre o hermano.

· Nadie es culpable de la enfermedad.

· Las enfermedades mentales afectan tanto a la persona enferma como también a sus familiares.

· A pesar de todos sus esfuerzos, los síntomas de la enfermedad que tiene su ser querido pueden empeorar, o mejorar.

· Si se siente bajo presiones en esta situación es que está dando demasiado de sí.

· Es tan difícil para la persona enferma aceptar su condición como lo es para el resto de la familia.

· Seria útil que todas las personas involucradas aceptaran la enfermedad, pero esto no es necesario.

· Los delirios que sufre la persona enferma tienen muy poco o nada que ver con la realidad, así que no es necesario discutir.

· Recuerde que esto es una enfermedad y hay que mantener a la persona y a su condición separadas.

· No está bien que se sienta abandonado. Usted también tiene necesidades y deseos emocionales.

· La enfermedad mental de un familiar no es motivo de vergüenza. Lo más probable es que se enfrente al estigma de un público temeroso.

· Es posible que tenga que modificar las expectativas que tiene de la persona enferma.

· Es posible que tenga que reevaluar la relación emocional que tiene con la persona enferma.

· Reconozca la increíble valentía que muestra su hermano, padre o madre al luchar contra una enfermedad mental.

· Por lo general, los hermanos o hermanas más cercanos en edad y del mismo sexo se involucran emocionalmente, mientras que los de diferentes edades o del sexo opuesto se distancian.

· Los hermanos sufren por la perdida del hermano o hermana que se ha enfermado. Los hijos adultos, sufren porque nunca tuvieron mas que a la persona enferma.

· Después de la negación, la tristeza y la rabia llega la aceptación. Si a esto se le agrega el entendimiento, se genera la comprensión.

· Es absurdo pensar que usted podría corregir una enfermedad biológica como la diabetes, la esquizofrenia o el trastorno bipolar con sólo hablar, aunque podría ser útil hablar de las complicaciones sociales.

· Los síntomas de la enfermedad podrían cambiar con el tiempo aunque el trastorno subyacente permanece.

· Debe pedir a los profesionales que le den y expliquen el diagnóstico.

· Los profesionales del campo de la salud mental tienen varios grados de competencia.

· Usted tiene el derecho de asegurar su seguridad personal.

· Un comportamiento extraño es síntoma del trastorno, no lo tome personalmente.

· No tenga miedo de preguntar a su hermano, padre o madre enfermo si está pensando en hacerse daño. Las personas con enfermedades mentales pueden considerar el suicidio y esto debe ser tomado muy en serio.

· No tome toda la responsabilidad de su familiar que tiene el trastorno mental.

· Usted no es un trabajador social profesional a sueldo. Su papel es ser hermano o hermana, hijo o hija, no un padre ni un trabajador especializado.

· Las necesidades de la persona enferma no necesariamente tienen prioridad.

· Si usted no se puede cuidar a sí mismo, no puede cuidar a otra persona.

· Es importante establecer Lo que es práctico para las personas que tienen enfermedades mentales.

· El simple hecho de que la persona enferma tenga limitaciones en sus capacidades, no quiere decir que no deba esperar nada de ella.

· Es natural sentir muchas emociones confusas como duelo, culpa, miedo, rabia, tristeza, dolor, confusión y muchas más. Usted, no la persona enferma, es responsable de sus sentimientos.

· La incapacidad de hablar sobre sus sentimientos lo podría dejar "fijado" o "congelado" emocionalmente.

· Usted no está solo. Comentar pensamientos y sentimientos a un grupo de apoyo ha ayudado a muchas otras personas.

· Con el tiempo, usted podría llegar a ver el lado bueno de su experiencia: se dará cuenta de que se ha vuelto más consciente, sensible, receptivo, comprensivo y maduro. Puede volverse menos sentencioso y egocéntrico, o sea, se puede convertir en una persona mejor

Cosas importantes que debe saber si tiene un familiar con trastorno bipolar

Cosas importantes que debe saber si su familiar tiene trastorno bipolar

· Aproximadamente 3 millones de norteamericanos tienen alguna de las formas del trastorno bipolar. Este trastorno afectivo es especialmente debilitante: La devastadora caída de la manía a la depresión es una experiencia terrible, y los períodos largos de normalidad que pueden ocurrir entre episodios, hacen que la persona y sus familiares crean que la enfermedad ha desaparecido. Sin embargo, el tiempo entre episodios tiende a disminuir a medida que la persona va envejeciendo, creando así un desafío que dura toda la vida para tratar de controlar la enfermedad, así como tratar de encontrar estrategias que mantengan los períodos de estabilidad.


· El Trastorno bipolar I se diagnostica cuando un individuo ha sufrido uno o más episodios de manía completamente desarrollados, acompañado generalmente por uno o más episodios depresivos severos. Esta enfermedad también puede ser "engañosa". No es raro encontrar personas que han tenido varios episodios depresivos severos (y un diagnóstico de depresión severa) antes de sufrir un ataque de manía. Además, muchas personas que sufren de esta enfermedad reciben el diagnóstico de depresión debido a que ellos no reconocen (o informan) los episodios previos de manía. Este es el motivo por el cual consultar con la familia es esencial para obtener un diagnóstico apropiado.


· Estadísticamente, el 90 de las personas cuyas enfermedades comienzan con un episodio sencillo de manía, sufrirán episodios en el futuro. La edad más probable para el comienzo de la enfermedad es entre los 15 y los 19 años; mientras más temprano ataque la enfermedad, más probabilidades tiene de ser severa, excesivamente psicótica y de recibir un diagnóstico incorrecto de esquizofrenia.


· Como en el caso de la esquizofrenia, la violencia representa un riesgo más alto entre aquéllos que sufren de manía (o episodios mixtos) y que tienen pensamientos y delirios paranoicos, se vuelven muy agitados y no reciben tratamiento para la enfermedad. Además, la enfermedad bipolar presenta el mayor riesgo entre las enfermedades mentales severas de que la persona tenga problemas comórbidos de abuso de substancias.


· La falta de sueño es la causa más común de la manía. Se recomienda informar al familiar sobre esta característica de la enfermedad. Es una señal precoz y confiable; si el ataque de manía se detecta en una etapa temprana, es posible "atajar" un episodio fuerte con los medicamentos apropiados.


· Una vez que ha comenzado el episodio maníaco, los familiares tienen dificultades para convencer al familiar enfermo de recibir tratamiento. La negación y la falta de discernimiento son la regla en vez de la excepción en esta enfermedad; además, la persona que sufre de manía se muestra reacia a renunciar a la energía y a la euforia que caracterizan su condición. A menudo, las personas con manía no "se dan cuenta" de que tienen una enfermedad mental hasta que no se hayan estrellado varias veces y los hayan hospitalizado repetidamente.


· El diagnostico de un episodio bipolar mixto I se da cuando los síntomas maníacos y depresivos existen simultáneamente y suceden todos los días durante por lo menos una semana. En estos casos, la persona siente como si la energía de la manía es la que "provoca" la depresión. La mayoría de las personas con este subtipo dicen que lo que sienten es una depresión "enérgica". Los episodios mixtos parecen ser más comunes entre la población más joven, en personas mayores de 60 años con antecedentes de trastornos bipolares y en los varones.


· En el bipolar II, los episodios depresivos son la característica predominante para el diagnóstico y deben venir acompañados de al menos un episodio hipomaniaco. A menudo, estos períodos de hipomanía no causan una aflicción clínica significativa pero las personas que sufren de esta forma del trastorno bipolar, quedan incapacitadas por los episodios depresivos serios y las fluctuaciones del estado de ánimo. Los síntomas psicóticos no aparecen en lo absoluto en las fases hipomaniacas ni tampoco son muy frecuentes en la fase depresiva de la enfermedad. La información que aportan los familiares es crucial para establecer el diagnóstico del trastorno bipolar II. A menudo, las víctimas de esta enfermedad no recuerdan los períodos de hipomanía sin la ayuda de la familia y los amigos, particularmente cuando ellos están deprimidos.


· Se ha comprobado que el pronóstico del trastorno bipolar es mixto. Sólo un 30 al 40 de las personas con trastorno bipolar regresan a un estado libre de síntomas entre episodios; más de la mitad no puede mantener períodos largos de bienestar y siguen sufriendo de problemas de variaciones en el estado de ánimo que interfieren con las actividades laborales e interpersonales normales. Otro 10 , el que tiene el tipo de trastorno de ciclaje rápido, la pasan aún peor.


· Este grupo del 60 en general permanecerá libre de síntomas severos mientras estén tomando medicamentos, además, el tratamiento adecuado mejorará sus niveles de funcionamiento. Pero mantener el ánimo estable es todavía algo difícil.

· Las personas que sufren del trastorno bipolar corren un mayor riesgo de suicidarse, especialmente si están pasando por una anhedonia severa, depresión psicótica, ansiedad o pánico en la fase depresiva de la enfermedad; cuando son alcohólicos y si son hombres

El Cabanyal.

En este "libro" podemos publicar información útil para protestar contra la violencia policial que han sufrido en sus carnes los vecinos de El Cabanyal.

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Teléfono: 963 187 600
Correo electrónico: informativos.valencia@cadenaser.com

El órgano del traje gris. El cerebro.

elmundosalud.

Gráfico interactivo interesante:

http://www.elmundo.es/elmundosalud/documentos/2005/09/cerebro.html

Información jurídica

En esta página podemos publicar información jurídica relacionada con las cuestiones sanitarias y sociales.

 

Las páginas que se encontraban en esta sección han sido movidas ala

Sección Documental: Legislación

Siguiendo los requerimientos de los técnicos evaluadores de la Junta de Andalucía.

Información socio-económica

Aquí podemos subir información sobre las cuestiones socio-económicas relacionadas con el trastorno bipolar.

Más información sobre el Trastorno Bipolar

Links relacionados:



Gabinete Médico Psicológico (Barcelona)
Dr. Juan Romeu
http://drromeu.net/trastorno_bipolar.htm

Fundación mundo bipolar
http://www.mundobipolar.org/

Bipolaweb
http://www.bipolarweb.com/

Psicología y Ocio inteligente
http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_19.htm

Psiquiatría.com
http://www.psiquiatria.com/areas/trastorno_bipolar/

Portal sobre trastorno bipolar y neurociencias
http://www.bipolarneuro.com/

Psicothema
http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=472

El mundo, revista de salud mental: trastorno bipolar
http://www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2005/09/psiquiatria/trasto...

Congreso Virtual de Pisquiatría: especialistas hablan sobre el trastorno bipolar
http://www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa31/mesa31.htm

Portal de Salud Mental
http://www.portalsaludmental.com

Red alternativa
http://www.redalternativa.com/

Enlace a MEDLINE PLUS (mucha información sobre el trastorno bipolar)

http://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query-meta?v%3Aproject=medli...

ASOCIACIONES RELACIONADAS CON EL TRASTORNO BIPOLAR



Federación madrileña de asocioaciones pro salud mental
http://www.femasam.org/portada.asp

Asociación Española de Neuropsiquiatría. Profesionales de la Salud Mental
http://www.aen.es

Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental
http://www.anesm.net/anesm/

Asociación de salud mental y psiquiatría comunitaria
http://www.ome-aen.org/

Anasaps -Asociación Navarra para la Salud Mental
http://www.anasaps.org/

Asociación Cántabra pro Salud Mental
http://www.ascasam.org/

ASAVI, Asociación Salud y Vida de la Sierra Noroeste de Madrid
http://www.asavi.org

Asociación pro salud mental `Vivir´ (Cuenca)
http://www.asociacionvivir.com/

Asociación de biploares de cataluña
http://www.bipolars.org

Asociación de bipolares y depresivos del Vallés
http://www.abdv.org

Asociación de bipolares de Madrid
http://www.asociacionbipolar-demadrid.com

Asociación Valenciana de trastorno bipolar
http://www.avtbipolar.org

Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
http://www.feafes.com

Asociación Vida Sana
http://www.vidasana.org

Asociación mundial para la esquizofrenia y trastornos relacionados
http://espanol.world-schizophrenia.org/disorders/bipolar.html

---

grupo bipolar jerez

617020205 (de 11 a 15h y de 19 a 21h)

bipolarjerez@hotmail.com

+ info

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web sobre trastorno limite de personalidad

http://www.soyborderline.com

---

Asociación de Bipolares de Asturias (ABA)

Autoayuda para afectados de Trastorno Afectivo Bipolar familiares y amigos.

-Calle Manuel Llaneza, 68 Bajo

33207 Gijón- Asturias

-Nuestro grupo en Internet:

bipolaresasturias · ABA Asociación de Bipolares de Asturias

http://es.groups.yahoo.com/group/bipolaresasturias/

 

SOBRE LA AYUDA SOCIAL

___________________

___________________

OLIC Asistencia a Domicilio S.L.L.

http://www.olic-asistencia.com

Noticias científicas sobre el trastorno bipolar

He encontrado algunos artículos recientes bastante interesantes en revistas científicas sobre investigaciones que están arrojando luz sobre el trastorno bipolar.

En uno de ellos explican que hay indicios muy claros de que el cerebro de un enfermo bipolar perdería materia gris con cada ciclo maníaco, afectando principalmente a las áreas de la memoria y la coordinación.

En otro cuentan que se está observando un aumento brutal de diagnósticos de esta enfermedad en niños y adolescentes en los últimos años (en EEUU). Profundiza luego bastante en la enfermedad, en cómo funciona un "cerebro bipolar", sobre todo en cómo afecta a menores de 20 años (hasta ahora se había olvidado esta franja de edad).

Iré colgando noticias de este tipo, por ahora en privado, si acaso vemos que nos interesa ya vamos colgándolas en público y un poco mejor comentadas.

Abajo pego los links, hace falta ser miembro de la universidad para poder acceder gratis (DNI + pin, lo mismo que para reservar un libro en Fama.us.es por ejemplo). Yo lo veo bastante recomendable, porque el mundo este de las enfermedades mentales, y la mente en general está empezando a conocerse medio bien prácticamente ahora..

http://0-www.nature.com.fama.us.es/news/2007/070720/full/news070716-16.h...

http://0-www.sciencemag.org.fama.us.es/cgi/content/full/sci;321/5886/193...

OTROS DIAGNOSTICOS

Anales de Pediatría

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: un problema actual

Por MD García García a, LM Prieto Tato a, J Santos Borbujo a, L Monzón Corral a, A Hernández Fabián a, L San Feliciano Martín a

a Servicio de Neuropediatría. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Introducción. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo normal del niño, manifestado por una exagerada e inapropiada hiperactividad, impulsividad y dificultad para mantener la atención. Su etiología es desconocida. El diagnóstico se fundamenta en criterios clínicos recogidos en la 4.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Una detección y tratamiento precoces ayudarán a controlar los síntomas, mejorando el aprendizaje escolar y las interacciones sociales. Objetivo. Describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con TDAH valorados en la consulta de Neurología Pediátrica del Hospital Universitario de Salamanca durante un período de 2 años. Material y métodos. Estudio observacional transversal, en niños diagnosticados de TDAH en la consulta de Neurología Pediátrica desde enero de 2004 hasta diciembre de 2005, ambos meses inclusive. Se analizan las variables de edad, sexo, antecedentes personales y familiares relacionados con el TDAH, síntomas al diagnóstico, tratamiento y respuesta terapéutica. Resultados. El número de niños estudiados fue de 83 (87 % de varones). El 32,5 % fueron diagnosticados durante el período de estudio. El 84 % de los pacientes tenían edades comprendidas entre los 3 y los 8 años en el momento del diagnóstico. La principal vía de derivación a la consulta fue a través de los equipos psicopedagógicos del Ministerio de Educación. Se hallaron antecedentes familiares relacionados con TDAH en un 38,5 % de los pacientes, entre los cuales destacaban: ansiedad, depresión, epilepsia, debilidad mental y TDAH. La mitad de los pacientes tenían antecedentes personales de interés: prematuridad (16,5 %), síndrome fetal alcohólico (SFA) (14,4 %), crecimiento intrauterino retardado (CIR) (4,8 %) y convulsiones (19,2 %). La asociación de déficit de atención e hiperactividad se observó en el 65 %. El déficit de atención como único síntoma se observó en un 7,2 % de los casos. Más de un tercio de los pacientes presentaron retraso motor. Se constató un retraso escolar en el 62 % de los niños y del lenguaje, en un 41 %. Ambos retrasos se asociaron en un 20,3 % de los niños. En 44 pacientes se realizó un estudio psicométrico; se halló un cociente intelectual inferior al normal en el 40 %. El tratamiento con metilfenidato se pautó en el 65 % de los niños, manifestando efectos secundarios el 27,7 % de los niños tratados (anorexia, cefalea y alteraciones del sueño). La evolución con tratamiento multidisciplinario fue favorable, con mejoría del comportamiento y del rendimiento escolar en un 61 % de los niños valorados. Conclusiones. El TDAH presenta una elevada incidencia, predominando en varones de 3-8 años. Los antecedentes familiares y personales están presentes en la mitad de los pacientes. El principal motivo de la derivación a la consulta médica fue el retraso escolar. El subtipo clínico predominante es la combinación de déficit de atención e hiperactividad con predominio de la hiperactividad. La asociación del retraso motor y del lenguaje es frecuente en estos niños. El tratamiento con metilfenidato fue efectivo en un porcentaje elevado de niños.

An Pediatr (Barc). 2008;69:244-50.

Palabras clave: Déficit de atención. Hiperactividad. Trastorno del comportamiento.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo normal del niño, manifestado por una exagerada e inapropiada hiperactividad, impulsividad y dificultad para mantener la atención1.

Su etiología es desconocida, aunque se reconoce un funcionamiento erróneo de algunas zonas del cerebro en las que se sospecha una alteración en la regulación de las catecolaminas2-4. Podemos encontrar una vinculación familiar del trastorno, ya que los padres de niños diagnosticados presentan un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al de la población normal de padecer ellos mismos TDAH. Este supuesto etiológico está reforzado por los estudios realizados en gemelos, que señalan una concordancia del trastorno del 50-80 % en monocigotos frente a un 29-33 % en dicigotos; este segundo porcentaje es similar al encontrado en otros estudios para hermanos biológicos no gemelares5-7. El TDAH puede considerarse secundario a enfermedades cerebrales (daño en el lóbulo frontal), médicas, psíquicas, carencias afectivas8.

La prevalencia es del 3-7 %9,10 de la población infantil, y es más frecuente en varones11. En las niñas, el diagnóstico es más tardío y con mayor predomino del déficit de atención12,13. Se estima que más del 75 % de los niños que presentan el trastorno continuarán padeciéndolo en la adolescencia, y entre el 30 y el 65 % lo presentarán también en la edad adulta13,14. Sin embargo, las manifestaciones del trastorno variarán notablemente a lo largo de la vida.

El diagnóstico se fundamenta en criterios clínicos de déficit de atención e hiperactividad recogidos en la 4.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), que diferencia tres formas clínicas, según los síntomas predominantes (tabla 1).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basándonos en la observación de la conducta del niño y su tolerancia a la falta de actividad durante la entrevista a los padres. La anamnesis valorará la presencia de síntomas y su persistencia en distintos ambientes, así como los antecedentes personales y familiares. La exploración física deberá incluir una valoración neurológica, visual y auditiva. Los exámenes complementarios se solicitarán según los hallazgos de anamnesis y exploración física. El estudio psicométrico determinará el nivel intelectual, la capacidad de atención y concentración, así como aspectos emocionales.

El tratamiento del TDAH debe ser multidisciplinario: farmacológico, asociando intervenciones psicológicas conductuales o cognitivo-conductuales. El tratamiento farmacológico es necesario en 7 de cada 10 niños, y debe individualizarse en cada niño, identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada. Aunque hay otras alternativas farmacológicas, los psicoestimulantes (metilfenidato) son el tratamiento de primera elección15-17.

Si nos preguntáramos por qué un pediatra debe diagnosticar y tratar a un niño con TDAH, la respuesta sería porque un tratamiento precoz ayudará a controlar los síntomas, con lo que facilitará el aprendizaje académico y comportamental, mejorará las interacciones sociales, disminuirá el riesgo de otros trastornos asociados y ayudará a que el niño tenga un futuro mejor.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio transversal retrospectivo, de 2 años de duración, desde enero de 2004 hasta diciembre de 2005, incluyendo ambos meses. Se revisaron las historias clínicas de los niños diagnosticados de TDAH en la consulta de neurología pediátrica del Hospital Universitario de Salamanca. Se incluyeron 83 historias clínicas de niños con edades comprendidas entre los 2 y los 14 años. Se recogieron los siguientes datos:

1. Edad al diagnóstico.
2. Sexo.
3. Antecedentes personales: prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, síndrome fetal alcohólico, traumatismos craneoencefálicos y crisis convulsivas.
4. Antecedentes familiares: crisis convulsivas, trastornos psiquiátricos, TDAH.
5. Sintomatología: edad de inicio, duración y ambientes en los que se manifiestan los síntomas.
6. Vía de derivación a la consulta de neurología pediátrica.
7. Valoración escolar, desarrollo del lenguaje y psico-motor.
8. Tratamiento recibido.
9. Resultados del tratamiento según los criterios clínicos del TDAH.

Los datos fueron procesados estadísticamente por el método del valor porcentual.

RESULTADOS

Se han revisado 83 historias clínicas. El 32,5 % de los casos se diagnosticaron durante el período de estudio, y el 67,5 % restante eran casos antiguos.

La distribución por sexos muestra un 87 % de varones frente al 13 % de mujeres.

En la figura 1 queda reflejada la distribución por edades en intervalos de 3 años.

Figura 1. Distribución por edades. El 84 % de los pacientes tienen edades comprendidas entre los 3 y los 8 años.

La vía de derivación a la consulta de neurología pediátrica se llevó a cabo a través de diferentes profesionales. El pediatra de atención primaria, a partir de las observaciones de padres y profesores, derivó al 35 % de los casos. El equipo psicopedagógico del Ministerio de Educación consideró necesaria la valoración neurológica del 32 % de la muestra. El 11 % de los casos ya estaban siendo valorados en la consulta de neurología pediátrica por otra patología (microcefalia, retraso del desarrollo psico-motor y epilepsia). Desde la consulta de foniatría y psiquiatría infantil se derivaron el 10 y el 4 % de los pacientes, respectivamente. No se pudo establecer la vía de derivación en un 8,3 % de los pacientes.

Las figuras 2 y 3 recogen los antecedentes familiares y personales de interés.

Figura 2. Antecedentes familiares. El 38 % de los pacientes tenía antecedentes familiares relacionados con el TDAH.

Figura 3. Antecedentes personales. El 50,6 % de los pacientes tenía antecedentes personales relacionados con el TDAH. CIR: crecimiento intrauterino retardado; SFA: síndrome fetal alcohólico; TCE: traumatismos craneoencefálicos.

Los síntomas predominantes permitieron diferenciar varios subtipos clínicos (fig. 4).

Figura 4. Sintomatología. El 65 % de los pacientes presentaba combinación de déficit de atención (DA) e hiperactividad (HA).

La valoración del desarrollo motor, del lenguaje y escolar muestra determinados retrasos en estas áreas, como se refleja en la figura 5.

Figura 5. Desarrollo motor, del lenguaje y escolar.

Se llevó a cabo estudio psicométrico en un 53 % de los casos (44 niños). El cociente intelectual (CI) fue inferior a 90 en 33 niños (40 % del total de la muestra). Se calculó un CI normal en 8 niños (9,6 % del total de la muestra). Tres niños (3,4 % del total de la muestra) presentaron un CI elevado.

Se solicitaron pruebas complementarias en el 14,4 % de los niños. Entre estas pruebas complementarias destacan: cinco interconsultas a otras especialidades como oftalmología, ORL y foniatría, cuatro resonancias magnéticas [RM] craneales, tres tomografías computarizadas [TC] craneales, tres electroencefalogramas [EEG] y tres cariotipos.

La primera elección terapéutica fue el metilfenidato, administrado en un 80,7 % de los pacientes en sus diferentes presentaciones farmacológicas: el 42 % recibía metilfenidato de acción corta frente al 14,7 % de metilfenidato de acción prolongada. En el 24 % de los niños se prescribieron ambas presentaciones en diferentes momentos, valorando la tolerancia, los efectos secundarios y las consideraciones realizadas por la familia. En el 4,8 % de los casos se asoció risperidona al tratamiento con psicoestimulantes, y en el 1,3 % se indicó exclusivamente risperidona. El 18 % de los niños no recibió tratamiento farmacológico. El 6 % de los casos acudía a psicoterapia.

El 27,7 % de los pacientes que recibían tratamiento con metilfenidato manifestaron efectos secundarios, entre los cuales destacan: disminución del apetito (78 %), agitación e insomnio (35 %) y cefalea (8,5 %).

La evolución clínica de los pacientes ha sido valorada en el 76 % de la muestra (63 niños), hallando una disminución importante de la sintomatología que define el TDAH en un 81 % de ellos (51 niños), y una escasa reducción de los síntomas en el 19 % (12 niños).

DISCUSIÓN

El TDAH afecta cada día a más niños y adolescentes, intefiriendo en su desarrollo social, familiar y escolar. El número de niños diagnosticados de TDAH ha aumentado en los últimos años, sobre todo en aquellos países donde los niños son valorados por especialistas en pediatría. Se estima una prevalencia del 5 %9,10. En preescolares remitidos para valoración psiquiátrica, el TDAH es la psicopatología más común, llegando a alcanzar un 86 % de los diagnósticos a esta edad18. Este incremento en el diagnóstico también se recoge en el estudio expuesto, donde casi una tercera parte de los casos se han diagnosticado en los últimos 2 años.

Durante la infancia, afecta predominantemente a los varones, y puede encontrarse una proporción de 6:1 en las formas clínicas de predominio de hiperactividad19. En nuestro estudio, la relación varón:mujer casi llega a 9:1. Esta relación se va aproximando a medida que aumenta la edad.

Los síntomas que caracterizan al TDAH deben estar presentes antes de los 7 años, y en algunos casos se observan ya a los 3 años. La distribución por edades en nuestro estudio muestra un elevado porcentaje (84,2 %) de niños con edades comprendidas entre los 3 y los 8 años en el momento del diagnóstico. Solamente un 1,2 % tenía menos de 3 años. Algunos de estos niños menores de 3 años estaban siendo valorados en la consulta de neurología, dados sus antecedentes de prematuridad, para valorar su desarrollo psicomotor. Los datos clínicos retrospectivos aportados por los padres indican que los niños con TDAH presentan, ya en la época preescolar, síntomas que ponen de manifiesto su inatención e impulsividad.

El importante número de horas que pasan los niños en el colegio hace que sean muchas veces los profesionales de la educación los que observen el comportamiento anómalo de estos niños. El niño con TDAH manifiesta sus síntomas en diferentes ambientes, por lo que es necesaria una valoración del comportamiento del niño tanto en casa como en el colegio; por ello será conveniente para el diagnóstico contar con toda la información que puedan aportar los padres y los profesores20,21. A estas observaciones añadiremos las realizadas por el profesional médico durante la entrevista. En algunas ocasiones, los niños con TDAH pueden controlar sus síntomas durante un período muy breve de tiempo (p. ej., durante una consulta médica). En estos casos valoraremos la historia referida por los padres y los profesores.

La comorbilidad del TDAH con otros trastornos de conducta y depresivos hace que algunos de estos niños sean valorados simultáneamente por especialistas en psiquiatría infantil13,22.

Si bien la etiología del TDAH es desconocida, se ha podido relacionar con una mayor frecuencia de antecedentes patológicos durante el embarazo y el parto, como son la prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino y el sufrimiento fetal agudo5,8,20. También se ha observado que los niños con epilepsia presentan una mayor probabilidad de padecer TDAH, sobre todo el subtipo clínico con déficit de atención23.

Los síntomas nucleares del TDAH hacen que los niños con este trastorno sean más susceptibles de presentar lesiones físicas como traumatismos craneoencefálicos (TCE) o fracturas. Diversos estudios han valorado esta relación, poniendo de manifiesto una disminución en la capacidad de estos niños para valorar el grado de peligro al que se exponen24. En el presente estudio, sólo el 6 % de los niños habían presentado un TCE, aunque debemos considerar que en muchos casos estos niños son atendidos en el servicio de urgencias, sin llegar a incluirse esta visita en el historial del paciente.

La psicopatología en los padres de niños con TDAH es frecuente, pudiendo influir su presencia en la evolución y el pronóstico de estos niños. Se ha encontrado una importante historia familiar de ansiedad en niños con TDAH, aunque también es cierto que los padres que tienen un hijo con TDAH se ven sometidos a un importante estrés, y éste puede llegar a ser similar al de los padres de niños con autismo25.

Las características clínicas del TDAH hacen que en muchas ocasiones la primera repercusión de este trastorno se presente en el ámbito escolar. La falta de atención y la escasa capacidad de controlar su actividad motora provocan una disminución del rendimiento escolar, que conduce en la mayoría de los casos al fracaso escolar26. Será importante adaptar las exigencias escolares a las características y limitaciones de estos niños, que hasta en un 50 % de los casos presentan también retraso motor, a veces asociado a retraso del lenguaje27,28.

El diagnóstico es clínico. En el momento actual no podemos hablar de un parámetro bioquímico o una prueba de imagen que confirme el trastorno. La anamnesis retrospectiva, la exploración física general y neurológica serán las bases del diagnóstico, junto con las observaciones de padres y profesores. La exploración visual y auditiva puede ser necesaria en los casos en que sospechemos alguna de estas deficiencias. Los criterios diagnósticos están recogidos en el DSM-IV y en la 10.ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Ante la sospecha clínica, debemos solicitar una valoración psicológica en la que se determine el nivel intelectual. El estudio neuropsicológico supone la realización de diferentes cuestionarios y escalas con el fin de diferenciar una conducta que sobrepasa la variabilidad normal. Las observaciones de padres y profesores son necesarias en el diagnóstico, y para facilitar la obtención de estos datos, podemos utilizar la Escala de Conner para padres y para los profesores. Otra de las herramientas para evaluar el TDAH en niños y adolescentes es el cuestionario SNAP-IV, con 90 ítems, disponible para padres y profesores, basado en el DSM-IV. En el estudio presentado sólo se realizaron pruebas complementarias, de imagen, EEG y cariotipo en aquellos pacientes cuya exploración física o hallazgos en la historia clínica sugerían otra enfermedad subyacente.

Tras diagnosticar al niño con TDAH, es necesario establecer unas medidas terapéuticas que logren controlar los síntomas y sus repercusiones. Para poder iniciar el tratamiento, debemos comunicar a los padres el tipo de trastorno que padece su hijo. Es necesario que comprendan su naturaleza neurobiológica para evitar sentimientos de culpabilidad. La conducta que adopten los padres frente al trastorno influirá en la evolución del hijo. La organización de actividades rutinarias y el establecimiento de unos horarios ayudan a mantener una dinámica familiar favorable para estos niños13. El tratamiento del TDAH puede requerir la asociación de intervenciones psicológicas y farmacológicas para lograr un mejor control de los síntomas, como ya puso de manifiesto el estudio MTA realizado por el National Institute of Mental Health29-31. En la psicoeducación se trabajará tanto con el paciente como con los padres y profesores, quienes también conocerán las técnicas de modificación de la conducta. La base neurobiológica del TDAH nos permite comprender la necesidad del tratamiento farmacológico. Aunque disponemos de diferentes medicamentos, los psicoestimulantes son considerados los fármacos de primera elección31. Ya en 1937, Bradley publicó el beneficio que los estimulantes consiguen en estos niños. En la actualidad, el metilfenidato es el más utilizado, mejorando la atención, la memoria, el rendimiento académico y las relaciones sociales. Además, el metilfenidato disminuye la hiperactividad, la impulsividad, la agresividad y las conductas disociales. Disponemos de dos presentaciones, según la duración de su efectos. El metilfenidato de acción inmediata tiene un efecto que comienza a los 30-60 min tras la ingesta, disminuyendo unas 3-4 h después de la toma, por lo que requiere la administración fraccionada en dos a cuatro tomas al día. El perfil farmacocinético de esta presentación ha hecho que fuera necesaria la investigación hasta lograr una presentación que mantuviera una liberación más prolongada, evitando las múltiples dosis diarias y todas sus consecuencias (mayor dificultad para el cumplimiento, necesidad de supervisión de las tomas en el colegio, mayor sensación de enfermedad en el niño). El metilfenidato de liberación prolongada no sólo supone una comodidad en su administración, sino que también evita los efectos clínicos de la ausencia de medicación en aquellas horas en las que el preparado de liberación inmediata no tiene efecto y es necesaria otra toma. El grupo canadiense dirigido por la doctora Steele llevó a cabo un estudio en el que se comparaba el metilfenidato de liberación prolongada con el de la liberación inmediata administrado en 2 y 3 veces al día. Consideraron remisión de los síntomas a una puntuación de 1 o menor en cada uno de los ítems de la escala SNAP-IV. Tras el análisis comparativo, encontraron marcadas diferencias clínicas, estadísticamente significativas, en cuanto a los criterios de remisión sintomática al comparar la evolución con metilfenidato de liberación prolongada respecto a metilfenidato de liberación inmediata administrado 2 o 3 veces al día32. La evolución de estos niños suele ser favorable hasta en un 70 % de los casos si se establece el tratamiento adecuado.

El pediatra debe saber que un diagnóstico y un tratamiento precoces ayudarán a controlar los síntomas, favoreciendo el desarrollo académico, mejorando las relaciones sociales, disminuyendo el riesgo de otros trastornos asociados y ayudando a que el niño tenga un pronóstico de futuro más adecuado, que, en definitiva, debe ser siempre el objetivo de nuestras acciones como pediatras.


Correspondencia:

Dra. M.D. García García.
Avda. Villamayor, 75-77, 7.º C. 37007 Salamanca. España.
Correo electrónico: mariado717@hotmail.com

Tratamiento del trastorno por déficit de atención

 

Atención Primaria

Tratamiento del trastorno por déficit de atención

Por Javier García Campayo a, Miguel Ángel Santed Germán b, Cristina Cerdán Lanero c, Marta Alda Díez d

a Servicio de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet y Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España.
b Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. UNED. Madrid. España.
c Medicina de Familia. CAP Fondo. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.
d Servicio de Psiquiatría. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.

 

Puntos clave

• El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se ha considerado, tradicionalmente, un trastorno de la infancia y la adolescencia, pero también presenta una elevada prevalencia en la población adulta.
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Aten Primaria. 2007;39:671-4.

Puntos clave

• El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se ha considerado, tradicionalmente, un trastorno de la infancia y la adolescencia, pero también presenta una elevada prevalencia en la población adulta.
• Los tratamientos actuales consiguen mejorar al 80-90% de los pacientes, pero en el 10-20% de los casos la mejoría es mínima.
• Los tratamientos de primera línea para el TDAH, según la Academia Norteamericana de Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia (ANPIA), son el metilfenidato, las anfetaminas y la atomoxetina.
• En la mayoría de los casos, se recomienda asociar abordajes psicológicos, al menos de tipo educativo. El tratamiento conductual es especialmente útil en niños con problemas de conducta.
• Los tratamientos multimodales son los más efectivos. Además del tratamiento farmacológico, pueden incluir educación familiar, psicoterapia cognitivo-conductual, de pareja, adaptación escolar o laboral.


Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se conoce desde principios del siglo pasado aunque, inicialmente, centrado en la población infantil, ya que se pensaba que remitía con la edad. La prevalencia en niños en edad escolar es del 3-7% con predominio de varones (2-9:1)1. Las características clínicas de los niños y adolescentes que presentan TDAH, según el DSM-IV-TR1, son: síntomas de desatención y/o hiperactividad/impulsividad que han persistido durante 6 meses y son más frecuentes y graves que los que presentan los individuos de su edad (criterio A), que aparecen antes de los 7 años (criterio B) y se presentan en diferentes ámbitos, como en la casa y el colegio (o en el trabajo si son adultos) (criterio C), que causan alteraciones clínicamente significativas en su funcionamiento social, académico o laboral (criterio D), y no aparecen en el curso de otro trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicológico y no se explica mejor por otro trastorno mental (criterio E). Existen varios subtipos según predominen unas características u otras los últimos 6 meses. Así, puede predominar el déficit de atención (tipo con predominio de déficit de atención), la hiperactividad-impulsividad (tipo con predominio hiperactivo-impulsivo) o ambos (tipo combinado).

Las primeras descripciones del TDAH en adultos no se realizaron hasta mediados de los años setenta del siglo xx. En adultos, esta enfermedad se entiende como un proceso crónico, y tiene que haber sido diagnosticado en el niño a la edad de 7 años. Desde esa edad hay una alteración clínica significativa o un deterioro en alguna área importante de su vida (familiar, laboral o social). En los adultos suelen predominar la inatención y la impulsividad, ya que la hiperactividad suele disminuir con la edad2. Además, el TDAH en adultos se asocia a diferentes trastornos psiquiátricos (el 60-70% de los casos). Los más frecuentes son: trastorno depresivo mayor (28%), trastorno antisocial de la personalidad (23%) y trastorno por consumo de sustancias (19%)3-5.

Tratamiento farmacológico del TDAH

No hay tratamiento curativo del TDAH, pero con los tratamientos actuales se consigue mejorar al 80-90% de los pacientes, aunque en el 10-20% de los casos la mejoría es mínima. Los tratamientos de primera línea, según la Academia Norteamericana de Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia (ANPIA), son el metilfenidato, las anfetaminas y la atomoxetina.

Fármacos psicoestimulantes

Los principales representantes de este grupo son el metilfenidato y las anfetaminas. Pese a que existe un debate importante sobre la conveniencia de utilizar psicoestimulantes en niños y adolescentes, está fuera de toda duda su utilidad y más aún si hay abuso/dependencia de sustancias6.

Metilfenidato. Su eficacia ha quedado demostrada tanto en población infanto-juvenil7 como en adultos8. El mecanismo de acción del metilfenidato9 es la inhibición de los transportadores de dopamina cerebrales, lo cual frenaría el proceso normal de su recaptación, aumentando la dopamina en las uniones sinápticas. La anfetamina, además de utilizar este mecanismo, facilitaría la liberación de dopamina desde el interior de las neuronas en las que se almacena, por lo que sería algo más útil. La dopamina produciría aumento en la motivación y facilitaría la respuesta cerebral ante la ejecución de tareas. Tradicionalmente, se han usado preparados de acción corta, que eran eficaces durante 4-5 h, lo que implicaba que los niños en edad escolar debían solicitar a sus profesores que les administrasen la medicación 1-2 veces/día. Como estos pacientes son olvidadizos crónicos y producen importante rechazo en compañeros y educadores, se quedaban sin tomar el tratamiento. La aparición de los preparados retard supuso una revolución en su tratamiento, y se asoció a una mejoría importante. Tradicionalmente, tanto el metilfenidato como la anfetamina de acción corta se administraban sólo en el ámbito escolar para mejorar el rendimiento académico, así como minimizar efectos secundarios. Posteriormente, se planteó que el TDAH es un trastorno que ocurre en todo momento por lo que el tratamie